腫瘤患者安寧療護打包收費測算研究

摘" "要：以X醫(yī)院安寧療護實踐為例，探索腫瘤患者安寧療護打包收費標準，納入2018年1月1日至12月31日于X醫(yī)院臨床腫瘤中心舒緩治療病區(qū)符合收治標準的患者共593例，分別測算死亡組、未接受抗腫瘤治療組和接收抗腫瘤治療組的次均費用與費用構成。結果顯示，不同類別患者每床日平均費用較為穩(wěn)定，死亡患者每床日平均費用為1 007.80元/床日、未接受抗腫瘤治療組為1 035.13元/床日、接受抗腫瘤治療組為1 370.59元/床日。在此基礎上，建議執(zhí)行按床日打包收費，推動安寧療護服務體系建設，充分考慮三級醫(yī)院功能定位與服務成本，動態(tài)合理確定三級醫(yī)院支付標準。

關鍵詞：腫瘤患者；安寧療護；打包收費

中圖分類號：R197" " " " "文獻標志碼：A" " " 文章編號：1673-291X（2024）23-0118-04

一、研究背景

安寧療護，是為患者在疾病終末期、臨終前，提供身體、心理、精神等方面照料和人文關懷服務，有助于提高患者生命質量，幫助患者舒適安詳?shù)仉x世[1]。當以治愈病情為目的的醫(yī)療措施，無法控制病情的惡化，患者預期的生命少于6個月時，便需要安寧療護。為重癥患者及家屬提供癥狀緩解、情緒支持、人性化照顧與其他綜合資源有助于減輕終末期患者身體不適的癥狀[2]，并陪伴患者和家人面對及處理死亡的各種不同情緒，如悲傷、不舍、憂郁等，使患者在有限的時間內，仍可以擁有較高的生活質量，有尊嚴地走完人生最后一段旅程。

盡管安寧療護在提高患者生命晚期的生存質量、降低臨終醫(yī)療費用等方面具有重要意義，但現(xiàn)階段安寧療護在臨床實踐中仍存在不少難點堵點。在醫(yī)療服務價格與收費工作方面的集中體現(xiàn)則是現(xiàn)行按項目收費存在細目煩瑣、分解收費、高套收費等違規(guī)收費的問題，安寧療護的部分勞務付出并未在收費中得到體現(xiàn)。既往打包收費實踐成果證明，有效執(zhí)行打包收費可控制醫(yī)藥費用不合理增長，合理體現(xiàn)醫(yī)療服務的技術價值[3]，減輕病人付費負擔，方便科室收費，增加醫(yī)療收費透明度。如果能在安寧療護中探索執(zhí)行安寧療護打包收費模式，有望理順現(xiàn)行安寧療護落地實踐中價格與收費方面的難點堵點。

此外，現(xiàn)行的醫(yī)療管理政策與地方政府實踐也支持探索安寧療護打包收費。在政策支持方面，2017年6月，國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號，以下簡稱“國辦55號文”）[4]，提出“對于安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估”。在實踐方面，X醫(yī)院所在城市深圳作為醫(yī)療服務價格改革試點城市，已推出30個小打包、日間手術打包收費，并開展深圳市中醫(yī)醫(yī)療服務打包收費試點，在香港大學深圳醫(yī)院進行了住院診療打包收費、住院按病種打包收費等打包收費，具有打包收費價格改革經驗，為安寧療護打包收費奠定了地方政策支持基礎。

二、資料與方法

（一）研究對象

納入2018年1月1日至12月31日于X醫(yī)院臨床腫瘤中心舒緩治療病區(qū)符合收治標準的患者。準入標準：一是確診不可治愈的復發(fā)或轉移性實體瘤；二是合并中度及以上病癥。排除標準：第一，以放療或化療為目標的入院；第二，單純因粒細胞缺乏或者粒細胞缺乏性發(fā)熱入院者；第三，單純?yōu)槊鞔_診斷的穿刺活檢等診療操作而入院者；第四，其他屬于借用本病區(qū)床位的情況。

（二）資料收集

通過X醫(yī)院電子病案系統(tǒng)收集患者一般資料及費用信息。一般資料包括性別、年齡、入院日期、出院日期、出院或死亡診斷、離院方式、付款方式；住院費用分為4個類別：藥品費（西藥費、中藥費、中成藥費、中草藥費）、耗材費、檢查化驗費（檢查費、化驗費）、醫(yī)療服務費（床位費、診查費、治療費、護理費、手術費、其他費用）。

（三）方法

根據(jù)資源消耗差異，把研究對象分為三個組別：一是本次研究納入的符合收治標準的死亡患者，二是本次研究納入的符合收治標準的未接受抗腫瘤治療的患者，三是本次研究納入的符合收治標準的接受抗腫瘤治療的患者。對不同組別患者住院費用進行分析，以期為制定合理、可持續(xù)發(fā)展的安寧療護打包收費標準和收費模式提供參考。

三、結果

（一）2018年X醫(yī)院安寧療護出院患者基本情況

對2018年X醫(yī)院安寧療護出院（死亡）患者數(shù)據(jù)進行分析，結果顯示：全部患者共593例，占用總床日11 519天，平均住院天數(shù)19.42天，例均費用22 846.46元，每床日平均費用1 176.14元。組別一為死亡患者組別，共171例，占用總床日3 921天，平均住院天數(shù)22.93天，是三個組別中平均住院天數(shù)最長的，該組別的每床日平均費用1 007.80元，為三個組別最低的。組別二為未接受抗腫瘤治療的患者組別，共400例，占用總床日6 677天，平均住院天數(shù)16.69天，該組別的平均住院天數(shù)為三個組別中最短，該組別的每床日平均費用1 035.13元，未接受抗腫瘤治療的患者的每床日平均費用低于抗腫瘤治療患者組別、高于死亡患者組別。組別三為接受抗腫瘤治療的患者組別，共196例，占用總床日4 842天，平均住院天數(shù)25.09天，該組別為三個組別中例均費用和每床日平均費用最高的，其中每床日平均費用1 370.59元，該組別的例均費用和每床日平均費用最高主要受患者接受舒緩性抗腫瘤治療影響，舒緩性放療和化療及免疫治療資源消耗更多。

（二）費用結構

2018年X醫(yī)院安寧療護出院的各組別患者的費用結構中的藥占比處于33%—36.41%區(qū)間，其中未接受腫瘤治療患者的藥占比最低，為33.03%，接受腫瘤治療的患者藥占比最高，達36.41%；醫(yī)療服務性收入占比處于34.1%—37.47%區(qū)間，其中未接受腫瘤治療患者的醫(yī)療服務性收入占比最低，為34.10%，死亡患者醫(yī)療服務性收入占比最高，達37.47%；檢查檢驗占比處于15.66%—22.30%區(qū)間，其中接受腫瘤治療患者的檢查檢驗費占比最低，為15.66%，未接受腫瘤治療患者的檢查檢驗占比最高，達22.3%；耗占比在費用結構中占比最低，處于8.23%—10.57%區(qū)間，死亡患者的耗占比最低，為8.23%，未接受腫瘤治療患者的耗占比最高，達10.57%。

（三）主要支出/影響因素

2018年X醫(yī)院安寧療護出院的各組別患者的費用結構中，藥品支出和醫(yī)療服務性支出為主要支出，占比均達33%以上，兩者的合計占比處于67.13%—73.89%區(qū)間，其中未接受腫瘤治療患者占比最低，死亡患者占比最高。藥品支出和醫(yī)療服務性支出為影響安寧療護患者住院費用的主要因素，為達到全方位舒適照護的目的，腫瘤病人在終末期需要更多、更有效的藥物和營養(yǎng)支持[5]。

四、討論與結論

（一）推薦打包收費價格與費用分擔

考慮到安寧療護患者住院床日差異較大，不適合采用按病種打包收付費的方式進行，參照國際經驗及國內已實施安寧療護收付費城市的經驗，建議采用按床日打包收付費。三級醫(yī)院安寧療護打包收付費價格確定的影響因素包括居民消費價格指數(shù)及安寧療護中尚無法收費項目。因此提出安寧療護收付費測算方案：一是基于X醫(yī)院2018年的費用結算數(shù)據(jù)，按照全國居民消費價格指數(shù)增長速度進行平滑測算，并考慮未來2年CPI增長速度測算的未來3年的打包收付費價格。二是根據(jù)每床日耗損的管理費，包括部分已開展的暫無收費項目的安寧療護項目，如音樂療法、姑息功能評價量表評分PPS、生存期臨床預測CPS、姑息預后評分PaP ECOG評分、姑息預后指數(shù)PPI、遺體告別儀式等，對于以上無法收費問題進行測評，按醫(yī)院成本管理計算，加收10%計費，以體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值。綜合上述影響因素，測算未來三年的三級醫(yī)院安寧療護按床日付費標準如表3所示。

費用分擔方面，建議以醫(yī)保支付為主，個人合理分擔。因當前安寧療護服務以老年病人和終末期病人等弱勢群體為主，報銷比例建議參考《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》“退休人員由統(tǒng)籌基金支付95%”。考慮到安寧療護屬于基本公共服務范疇，安寧療護中暫未有收費的安寧療護相關項目若醫(yī)保基金無法支付，則建議由財政按成本核定標準后由財政按床日補償給醫(yī)院。

（二）按床日打包收費與按項目的優(yōu)劣比較

按床日打包收費的優(yōu)勢如下：一是操作簡單、提質增效。簡化了計費統(tǒng)計工作，將醫(yī)務人員從繁雜瑣碎的日常重復統(tǒng)計工作中解脫出來，有助于提高醫(yī)護質量，總體降低了醫(yī)院的人力成本；二是合理控制成本、完善費用結構。有利于醫(yī)護人員更加主動地規(guī)范臨床診療行為，加強藥品、檢查及耗材成本控制，抑制過度醫(yī)療行為。打包收費存在如下問題；一是按床日打包收費可能存在醫(yī)療服務提供不足的風險；二是收費制度不統(tǒng)一。按床日打包收費對于自費、異地就診患者存在互認障礙和就診不便。

（三）不同范圍結果比較與推廣意義

從不同組別的安寧療護患者的按床日費用結果中可以發(fā)現(xiàn)，未接受腫瘤治療的患者日均費用最低，為1 035.13元，接受舒緩性而非以治愈為目的的腫瘤治療的患者日均費用最高，為1 370.59元，所有安寧療護患者的日均費用為1 176.14元。建議在政策執(zhí)行中，可以考慮按照以下兩種方案來設置三級醫(yī)院的安寧療護按床日打包收費，根據(jù)不同組別的資源消耗不同，采用不同的床日付費模式：一是全部安寧療護患者均按統(tǒng)一的按床日付費標準，這樣的統(tǒng)一收費標準，方便醫(yī)院進行安寧療護按床日付費的實際操作，但醫(yī)院有可能減少服務以達到控制成本；二是設置需接受抗腫瘤治療和不需要接受抗腫瘤治療的兩個不同的安寧療護按床日收費的標準，有利于提高醫(yī)院為需要舒緩性抗腫瘤治療的患者提供治療的積極性，以減輕終末期惡性腫瘤患者因腫瘤壓迫帶來的痛苦。同時，設置不需接受抗腫瘤治療組別的打包收費標準，也有利于醫(yī)保精準支付。

（四）從醫(yī)保超支結余角度考慮，應推動安寧療護資源下沉

為滿足醫(yī)保參保人多層次、多樣化的醫(yī)療需求，提高疾病終末期患者生存質量，降低醫(yī)保患者負擔，并助推我國安寧療護各試點工作，目前國內不少城市試行安寧療護服務按床日付費結算。安寧療護服務按床日付費參與醫(yī)療機構的等級支付標準不同，因經濟水平和醫(yī)?；鸬某湓Ｋ讲煌鞯貐^(qū)按床日付費支付標準差異較大[6]。山東德州一至三級醫(yī)院的平均床日費用標準分別為270元、330元、400元[7]；廣西欽州一至三級醫(yī)院的平均床日費用標準分別為220元、310元、380元[8]；四川雅安一至三級醫(yī)院的平均床日費用標準分別為260元、300元、350元[9]；浙江溫州滿足臨終關懷條件的患者日均費用約為1 000元，一至三級醫(yī)院的平均床日費用標準分別為350元、400元、480元[10，11]。

由溫州的實際運行經驗可知，同類狀態(tài)下患者的平均醫(yī)療費用差異與安寧療護平均床日費用支付標準相差極大，一方面凸顯了患者臨終狀態(tài)醫(yī)療費用支出可因治療目標的差異存在極大的彈性，為積極推進安寧療護替代臨終前積極醫(yī)療，促使醫(yī)院合理使用醫(yī)療資源、控制醫(yī)療費用增長提供了實踐證據(jù)；另一方面，也進一步凸顯了安寧療護學科建設與醫(yī)療資源供給應集中在二級及以下機構，以便更合理補償實際支出。X醫(yī)院的實際付費表明，在僅為患者提供基本的疼痛管理和對癥處理的情況下，日均費用已達1 007.80元，與溫州相近。而如果將醫(yī)保支付標準提升至1 000元每床日，將極大增加醫(yī)保負擔，且安寧療護服務與三級醫(yī)院的功能定位并不相符。

盡管安寧療護在收支平衡、功能定位等方面均提示應下沉至二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，但在國內多數(shù)地區(qū)，二級醫(yī)院及基層醫(yī)療機構也同樣面臨著“能否接住”的難題。此時，從服務能力體系建設的角度出發(fā)，由三級醫(yī)院先行先試，探索成熟的安寧療護方案，并通過?？坡?lián)盟、市縣醫(yī)聯(lián)體、城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體等跨機構間合作的方式向下輸送成熟的方案，將更有利于區(qū)域內安寧療護高質量發(fā)展?？紤]到三級醫(yī)院在前期先行先試的重大意義和實際收支不平衡的現(xiàn)狀，醫(yī)療保障部門也應探索更為靈活的安寧療護支付方式，如前期適當提高三級醫(yī)院安寧療護支付標準，引導學科建設；后期評估轄區(qū)內安寧療護服務能力，配合衛(wèi)健、發(fā)改等部門的政策引導，動態(tài)調低安寧療護支付標準，通過支付壓力引導醫(yī)療機構主動下沉安寧療護技術與患者。

（五）小結

安寧療護按床日打包收費，旨在提升患者生命質量和尊嚴、提高醫(yī)務人員技術勞務價值、體現(xiàn)城市文明和社會進步。有效減輕終末期患者或老年人家屬的照護負擔，紓解臨終患者及其親屬的心理壓力，降低不必要的醫(yī)療費用負擔，綜合提升生命質量和尊嚴；優(yōu)化有限醫(yī)療資源的配置使用和醫(yī)患關系，凸顯城市文明進步和社會價值取向。

參考文獻：

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[8]" "欽州市醫(yī)療保障局.欽州市醫(yī)療保障局 關于開展安寧療護醫(yī)療費用按床日付費工作的通知[EB/OL].（2023-02-06）[2024-05-17].http：//www.qinzhou.gov.cn/zfxxgk/qzszfxxgkpt/qzsylbzj/fdzdgknr_8/bmwj_14/t15717829.shtml

[9]" "雅安日報.安寧療護按床日付費試點改革在雅落地[EB/OL].（2022-03-02）[2024-04-19].https：//mp.weixin.qq.com/s？__biz=MjM5NjY3MjM3MA==amp;mid=2649472959amp;idx=2amp;sn=71d11cecee140d628295e93151fece8bamp;chksm=befab9a2898d30b49460bd9acd62a10dbfcce0f6437f66a4

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[10]" "澎湃.溫州探索安寧療護按床日付費[EB/OL].（2022-08-08）[2024-05-29].https：//m.thepaper.cn/baijiahao_19367826.

[11]" "溫州市醫(yī)療保障局.溫州市醫(yī)療保障局溫州市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)《溫州市實施基本醫(yī)療保險住院床日費用結算辦法》的通知[EB/OL].（2021-12-24）[2024-06-01].http：//ybj.wenzhou.gov.cn/art/2021/12/30/art_1229135972_1996510.html.

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