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    康復(fù)醫(yī)療應(yīng)用捆綁支付的風(fēng)險(xiǎn)管理策略探討

    2024-12-22 00:00:00蘇焰鋒
    經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊 2024年24期
    關(guān)鍵詞:風(fēng)險(xiǎn)因素管理策略

    摘" "要:我國老年人口迅速增長加大了對康復(fù)類醫(yī)療的需求,而提高康復(fù)醫(yī)療供應(yīng)水平的有效手段是支付方式的引導(dǎo)。因此,分析捆綁支付在康復(fù)醫(yī)療中應(yīng)用存在的風(fēng)險(xiǎn)因素,并提出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理策略捆綁支付方式能夠優(yōu)化醫(yī)療資源配置,提高康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量,控制醫(yī)療費(fèi)用。

    關(guān)鍵詞:康復(fù)醫(yī)療;捆綁支付;風(fēng)險(xiǎn)因素;管理策略

    中圖分類號:F724.6" " " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A" " " 文章編號:1673-291X(2024)24-0125-04

    引言

    隨著社會發(fā)展帶來的生活方式及自然環(huán)境的變化,職業(yè)病、傳染病、亞健康、心理疾病等各種新發(fā)疾病不斷出現(xiàn)。而受老齡人口數(shù)量增加和居民健康消費(fèi)升級等因素的影響,康復(fù)醫(yī)療需求逐年增加。2012年,衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點(diǎn)工作的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2012〕375號),開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點(diǎn)工作,經(jīng)過試點(diǎn)初步形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、三甲綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng),是整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一項(xiàng)創(chuàng)舉。但我國醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)存在“重治療、輕預(yù)防”的特點(diǎn),造成國內(nèi)提供護(hù)理、康復(fù)、家庭護(hù)理的機(jī)構(gòu)發(fā)展速度緩慢。同時(shí),現(xiàn)階段醫(yī)?;鸬墓ぷ髦匦脑诩毙灾委熾A段,缺乏較為有效的醫(yī)保支付方式引導(dǎo)康復(fù)醫(yī)療市場的發(fā)展。本文通過分析捆綁支付在康復(fù)醫(yī)療應(yīng)用方面面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素,提出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理策略,為我國完善康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)提供參考依據(jù)。

    一、康復(fù)醫(yī)療支付方式

    無論何種衛(wèi)生體制,醫(yī)保支付方式都能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者的行為起到指揮棒的作用。國際醫(yī)保支付方式的風(fēng)險(xiǎn)管理手段從粗放到精細(xì)演變[1,2],即從項(xiàng)目付費(fèi)的后付費(fèi)到按總額支付、按人頭支付、按病種支付、按疾病診斷分組付費(fèi)等預(yù)付制,再到按人群為基礎(chǔ)總額支付、按協(xié)作支付、按績效支付、捆綁支付等基于價(jià)值支付,在滿足病人醫(yī)療需求的前提下,醫(yī)?;鸬娘L(fēng)控措施越來越完善。根據(jù)胡琳琳等[3]對康復(fù)醫(yī)療的分類,康復(fù)醫(yī)療是介于急性期住院和長期照護(hù)間的階段。根據(jù)康復(fù)治療側(cè)重點(diǎn)的不同而采用按病種支付和按床日支付兩種支付方法。安磊[1]、劉玲諭等[4]分析了國內(nèi)急性后期康復(fù)支付改革成果,提出了康復(fù)服務(wù)存在康復(fù)期的界定與劃分標(biāo)準(zhǔn)模糊,缺乏康復(fù)服務(wù)效果的評估標(biāo)準(zhǔn)及工具等問題,國內(nèi)各地的醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)池獨(dú)立,康復(fù)醫(yī)療醫(yī)?;鸬闹Ц斗绞郊爸Ц稑?biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。李芬等[2]、茅雯輝等人[5]認(rèn)為,捆綁支付有效實(shí)施的必要條件包括實(shí)施過程的監(jiān)督和有效的績效體系及激勵(lì)機(jī)制。從現(xiàn)有的文獻(xiàn)[1,4,6]可以看出,對于捆綁支付在康復(fù)醫(yī)療領(lǐng)域的研究更多是集中在國內(nèi)外模式對比,實(shí)施路徑及實(shí)施的必要條件的分析上,對于實(shí)施過程中的風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)管理策略鮮有涉及。

    二、捆綁支付在康復(fù)醫(yī)療應(yīng)用中的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

    捆綁支付(bundled payment),亦稱作基于過程支付(episode-based payment),是指對醫(yī)療服務(wù)各提供者,根據(jù)事前臨床定義的醫(yī)療服務(wù)療程進(jìn)行支付的一種醫(yī)保支付方式[7]。在實(shí)施過程中,捆綁支付存在如下風(fēng)險(xiǎn)因素[8,9]。

    (一)捆綁支付計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以確定

    首先,需要設(shè)置相對公平的計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),由于現(xiàn)階段康復(fù)醫(yī)療存在數(shù)據(jù)不完整及樣本量小等問題,造成精算時(shí)難以得到合理計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。過高的計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可能會造成基金較大的支付壓力,而計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)太低,病人又得不到應(yīng)得的醫(yī)保支付[10]。其次,與疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRG)和按病種分值付費(fèi)(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)只對單一診斷的急性住院支付管理對比不同,捆綁支付在康復(fù)醫(yī)療階段涉及的支付所考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素更多[11-13],不同年齡段、不同診斷下康復(fù)治療周期的設(shè)置,是否包含并發(fā)癥、再入院費(fèi)用等。所以,在對康復(fù)治療的捆綁支付設(shè)計(jì)時(shí),需要考慮康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的多樣性和復(fù)雜性,同時(shí)還要考慮到醫(yī)?;鸬闹Ц赌芰?。

    (二)康復(fù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定與實(shí)施難度大

    捆綁支付的對象可以包含急診住院患者、急診住院出院后的患者,或者同時(shí)覆蓋這兩個(gè)階段的患者[5]。康復(fù)醫(yī)療服務(wù)涉及多個(gè)學(xué)科和專業(yè),甚至多個(gè)機(jī)構(gòu),要?jiǎng)澢甯鱾€(gè)參與方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、護(hù)理及患者)在捆綁支付覆蓋的醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利及義務(wù)。不同地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況也存在差異,服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定和實(shí)施需要考慮到多方面的因素,難度較大。

    (三)高風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)

    現(xiàn)實(shí)中不可避免地出現(xiàn)由嚴(yán)重病情、各合并癥及其他因素造成的高風(fēng)險(xiǎn)患者,若此類患者的費(fèi)用得不到償付,會造成醫(yī)療服務(wù)提供者始終無法控制高成本,病人無法得到有效治療或者醫(yī)保基金破產(chǎn)的結(jié)果。在捆綁支付下,這些高風(fēng)險(xiǎn)患者可被視為“無法控制的風(fēng)險(xiǎn)”,這使得醫(yī)院成本可能超過捆綁支付模式下的支付基準(zhǔn)。盡管在制定捆綁支付的精算數(shù)學(xué)模型時(shí)考慮到該種模式下這些高風(fēng)險(xiǎn)患者的成本,但捆綁支付基準(zhǔn)通常由某個(gè)特定時(shí)期的歷史付款數(shù)據(jù)計(jì)算而得。由于其中包含各種合并癥、病情嚴(yán)重和其他因素的高風(fēng)險(xiǎn)患者,醫(yī)院始終無法有效控制此類成本。未來一定會出現(xiàn)某一過往未出現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)病人(Outlier),這類高風(fēng)險(xiǎn)病人所產(chǎn)生的成本在正常捆綁支付模式下屬于不可控風(fēng)險(xiǎn),若處理不當(dāng),會影響捆綁支付醫(yī)?;鸬倪\(yùn)行效果。

    除非我們采取全時(shí)期所有病人的付款數(shù)據(jù)建模,否則不可能嚴(yán)格收斂至真實(shí)的捆綁支付基價(jià)。同時(shí),由

    于歷史時(shí)期的支付價(jià)格不是正態(tài)分布,并且以長右尾分布為特征(如圖1所示),在過往建模中通常會考慮部分高風(fēng)險(xiǎn)病人(Outlier),使得捆綁支付基價(jià)盡量接近真實(shí)的基價(jià)。訓(xùn)練集數(shù)據(jù)越小,超過真實(shí)基價(jià)的可能性就越大。

    三、康復(fù)醫(yī)療捆綁支付的風(fēng)險(xiǎn)管理策略

    醫(yī)?;鹪诶壷Ц哆^程中的最基礎(chǔ)也是最有效的手段是提高用于精算的數(shù)據(jù)樣本量,由此得出比較接近真實(shí)捆綁支付的基價(jià)。此外,還可以從下面幾個(gè)方向入手。

    (一)設(shè)置捆綁支付的上下限

    捆綁支付中應(yīng)有“止損”條款,事先聲明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任歸屬,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會因不相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)事件而造成重大損失,并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整[2]。

    同時(shí),捆綁支付另一種較為常見的風(fēng)險(xiǎn)緩解方法是使用“捆綁支付的上下限”。在這種方法下,指定了一個(gè)特定的捆綁支付閾值,如分布中1%的支付價(jià)格。如果某一患者所產(chǎn)生的費(fèi)用高于此閾值(即費(fèi)用落在歷史分布最高的1%,或者最低的1%),醫(yī)?;饘⑾蜥t(yī)院支付該患者的總費(fèi)用,而非醫(yī)保醫(yī)院之間協(xié)議好的捆綁價(jià)格。

    捆綁支付的上限可以防止醫(yī)院因超出其控制范圍的異常值而承擔(dān)過多的損失,從而損害醫(yī)院實(shí)施捆綁支付的積極性。若歷史患者費(fèi)用記錄符合正態(tài)分布,醫(yī)保也可以使用根據(jù)歷史數(shù)據(jù)平均成本的1.5—2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為協(xié)議的捆綁支付區(qū)間,此區(qū)間外的費(fèi)用按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付。另一種處理方法是Winsorizing 方法(如取5%和95%為上、下百分位數(shù))進(jìn)行縮尾處理,這種調(diào)整能夠讓醫(yī)院得到合理的醫(yī)保支付。

    (二)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制

    針對康復(fù)醫(yī)療支付制度改革中的不確定性和風(fēng)險(xiǎn),可以考慮引入風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制,以保證參與者在風(fēng)險(xiǎn)和利益之間取得平衡。例如,可以在康復(fù)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算中引入再保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),承??祻?fù)機(jī)構(gòu)中高風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)用,從而減輕機(jī)構(gòu)經(jīng)營壓力,并鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)提供更高質(zhì)量的康復(fù)服務(wù)。

    從本質(zhì)上看,我國醫(yī)??梢钥闯梢凰鶉鵂I的保險(xiǎn)公司,其承擔(dān)的是全國人民的醫(yī)療險(xiǎn)。所以普通保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的手段,醫(yī)保部門也可以借鑒。與農(nóng)業(yè)需要有巨災(zāi)保險(xiǎn)類似[14],醫(yī)保行業(yè)也需要有自己的“巨災(zāi)保險(xiǎn)”。政府部門可以通過政策引導(dǎo),指引醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)公司再購買保險(xiǎn)業(yè)務(wù),將康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)中異常病例費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)出去。

    在實(shí)際應(yīng)用中,醫(yī)保部門可以將病人就醫(yī)所產(chǎn)生的總費(fèi)用作為一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)資產(chǎn)包,將風(fēng)險(xiǎn)資產(chǎn)包進(jìn)行分層(如圖2所示)。病人的費(fèi)用由五類角色承擔(dān):(1)醫(yī)保起付線內(nèi)病人自付的部分;(2)醫(yī)院可控的部分,由醫(yī)保自留;(3)醫(yī)院不可控的部分,由醫(yī)保部門通過再保險(xiǎn)的方式轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司;(4)病人的部分費(fèi)用還可由商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān);(5)基于DIP/DRG應(yīng)用下,若醫(yī)院的成本管理做不到位,某些費(fèi)用也會由醫(yī)院自行消化。

    圖2" 引入再保險(xiǎn)后醫(yī)保病人就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)分散安排示意圖

    醫(yī)??赏ㄟ^與再保公司合作,將原本醫(yī)保必須支付,或者醫(yī)保不覆蓋而由醫(yī)院承擔(dān)的不可控的醫(yī)療費(fèi)用所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給再保險(xiǎn)公司,從而減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)。

    (三)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)管和評估

    政府或醫(yī)?;饝?yīng)該對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的捆綁支付服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管和評估,確保醫(yī)療服務(wù)的合理性和質(zhì)量。常用的手段有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系與醫(yī)保結(jié)算掛鉤。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用到醫(yī)保結(jié)算,質(zhì)量越高,得到的醫(yī)保結(jié)算比例也就越大,通過經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量,降低醫(yī)療服務(wù)成本。

    (四)制定標(biāo)準(zhǔn)化評估量表及統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

    應(yīng)明確治療效果測量指標(biāo)。捆綁支付的目標(biāo)是促進(jìn)治療效果的提升,所以,應(yīng)從患者的角度考量效果測量指標(biāo),可以借鑒PDPM模式[3,6,15]。

    通過將康復(fù)信息加入到病案首頁,以達(dá)到對基礎(chǔ)信息的采集。不能像過往DRG目錄建設(shè)一樣,自下而上,一個(gè)地方一個(gè)標(biāo)準(zhǔn),而應(yīng)該由中央牽頭,自上而下,一個(gè)地方進(jìn)行試點(diǎn)成功后,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),國家將目錄定義為國標(biāo),向全國推行,并根據(jù)反饋結(jié)果,每年做版本的更新。此舉既能保持編碼的一貫性,同時(shí)也有利于病案首頁編碼錄入員的工作。

    (五)建立信息共享平臺

    康復(fù)醫(yī)療支付制度改革需要康復(fù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、患者等多方協(xié)作,因此建立信息共享平臺是關(guān)鍵。信息共享平臺可以加強(qiáng)數(shù)據(jù)收集和分析,幫助決策者更好地了解康復(fù)醫(yī)療市場的需求、特點(diǎn)和趨勢。此外,信息共享平臺還可以提高市場透明度和公平性,降低信息不對稱和不當(dāng)競爭等風(fēng)險(xiǎn)。因此,建立康復(fù)醫(yī)療支付制度改革的信息共享平臺是一項(xiàng)重要的風(fēng)險(xiǎn)管理策略。

    (六)鼓勵(lì)康復(fù)類機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)創(chuàng)新

    創(chuàng)新與合規(guī)永遠(yuǎn)都是硬幣的兩面,所以在鼓勵(lì)康復(fù)類機(jī)構(gòu)創(chuàng)新的同時(shí),在合規(guī)方面也要作相應(yīng)的調(diào)整。如醫(yī)??刭M(fèi)規(guī)則對康復(fù)類機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)有條件放開,便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠在相對不觸及行業(yè)底線的情況下實(shí)現(xiàn)符合中國國情支付標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)新研究。

    同時(shí),當(dāng)前醫(yī)?;鸬闹饕l(fā)力點(diǎn)只在“節(jié)流”上。如不斷優(yōu)化DRG/DIP分組、醫(yī)??刭M(fèi),同時(shí)需要在“開源”上發(fā)力;如從政策、稅收上鼓勵(lì)PPP養(yǎng)老康復(fù)機(jī)構(gòu)的設(shè)立,引入民間資本建立更多的康復(fù)機(jī)構(gòu),同時(shí)將這類機(jī)構(gòu)納入到醫(yī)聯(lián)體下,并接入信息平臺,為醫(yī)保精準(zhǔn)定價(jià)提供決策數(shù)據(jù)。

    四、結(jié)束語

    基于價(jià)值支付的捆綁支付方式更能滿足“恢復(fù)期”階段病人的醫(yī)療需求,捆綁支付覆蓋疾病預(yù)防、疾病治療和術(shù)后護(hù)理等多個(gè)環(huán)節(jié)。捆綁支付方式能夠優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高康復(fù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)醫(yī)保基金在捆綁支付上的風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制后,將加大醫(yī)?;鹪诳祻?fù)醫(yī)療方向的投入,促進(jìn)衛(wèi)生要素在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間流動,加快我國分級診療建設(shè)。

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