剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠陰道超聲、MRI特征及診斷價(jià)值分析

【摘要】 目的：探究剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠陰道超聲、磁共振成像（MRI）特征及診斷價(jià)值。方法：回顧性選取2022年1月—2023年12月豐城市中醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)后疑似子宮瘢痕妊娠患者100例，其中52例經(jīng)陰道超聲檢查作超聲組，48例行MRI掃描檢查作MRI組，比較兩組成像特征及診斷價(jià)值。結(jié)果：超聲組診斷敏感度（71.79%比97.06%）、準(zhǔn)確度（71.15%比93.75%）和診斷時(shí)間[（32.75±5.64）min比（63.29±7.95）min]均低于MRI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；但兩組特異度（69.23%比92.86%）的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。超聲組卵黃囊、胚芽和原始心管搏動(dòng)檢出率均高于MRI組，妊娠囊內(nèi)出血、宮腔積血和局部瘢痕浸潤(rùn)檢出率均低于MRI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；但兩組妊娠囊檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：MRI在剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠中診斷價(jià)值高于陰道超聲，在顯示妊娠囊內(nèi)出血、宮腔積血和局部瘢痕浸潤(rùn)方面具有優(yōu)勢(shì)，但陰道超聲檢測(cè)便捷，適用于早期篩查。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕妊娠 剖宮產(chǎn) 經(jīng)陰道超聲 磁共振成像 診斷價(jià)值

Characteristics and Diagnostic Value of Vaginal Ultrasound and MRI in Early Uterine Scar Pregnancy after Cesarean Section/XIONG Yeye， XU Haiqing， ZOU Qi. //Medical Innovation of China， 2024， 21（31）： -175

[Abstract] Objective： To explore the characteristics and diagnostic value of vaginal ultrasound and magnetic resonance imaging （MRI） in early uterine scar pregnancy after cesarean section. Method： A total of 100 patients with suspected uterine scar pregnancy after cesarean section in Fengcheng Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2022 to December 2023 were retrospectively selected. 52 cases undergoing vaginal ultrasound examination were selected as ultrasound group and 48 cases undergoing MRI scan were selected as MRI group. The imaging characteristics and diagnostic value in two groups were compared. Result： The diagnostic sensitivity （71.79% vs 97.06%）， accuracy （71.15% vs 93.75%） and time [（32.75±5.64） min vs （63.29±7.95） min] in ultrasound group were lower than those in MRI group （Plt;0.05）， but there was no significant difference in diagnostic specificity between two groups （69.23% vs 92.86%， Pgt;0.05）. The detection rates of yolk sac， germ and primitive heart tube pulsation in ultrasound group were higher than those in MRI group， while detection rates of gestational sac hemorrhage， hematometra and local scar infiltration were lower than those in MRI group （Plt;0.05）， but there was no significant difference in detection rate of gestational sac between two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Compared with vaginal ultrasound， diagnostic value of MRI is higher in early uterine scar pregnancy after cesarean section， which has more advantages in displaying gestational sac hemorrhage， hematometra and local scar infiltration. However， vaginal ultrasound is convenient and suitable for early screening.

[Key words] Scar pregnancy Cesarean section Transvaginal ultrasound Magnetic resonance imaging Diagnostic value

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（以下簡(jiǎn)稱瘢痕妊娠）屬于特殊的異位妊娠，多因瘢痕處愈合不良、子宮內(nèi)膜炎癥、受精卵著床后血供不足等發(fā)病[1-3]。由于子宮峽部肌層較薄弱，而且切口瘢痕組織缺乏收縮能力，容易出現(xiàn)大出血、子宮破裂等體征，嚴(yán)重可能危及患者性命[4]。此類患者停經(jīng)后伴有不規(guī)則陰道出血，容易與子宮頸妊娠混淆，而且早期會(huì)誤診為正常早孕，延誤治療時(shí)機(jī)[5]。因此，正確診斷瘢痕妊娠，具有重要的臨床價(jià)值。目前，影像學(xué)檢查是輔助診斷的重要手段，其中陰道超聲在婦科疾病中應(yīng)用廣泛，具有操作方便、可重復(fù)性強(qiáng)、成像快等優(yōu)勢(shì)，是子宮瘢痕妊娠診療的主要方式，但對(duì)操作者臨床經(jīng)驗(yàn)要求高，容易出現(xiàn)誤診及漏診[6]。因磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的高對(duì)比性、高分辨率、多平面等特點(diǎn)，其在婦科疾病中的應(yīng)用也逐漸增多[7]。本研究對(duì)比瘢痕妊娠患者陰道超聲、MRI特征及診斷價(jià)值，以期為此病早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2022年1月—2023年12月豐城市中醫(yī)院收治100例疑似瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的剖宮產(chǎn)史；②血人絨毛膜促性腺激素檢測(cè)陽(yáng)性，且有停經(jīng)史；③臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在陰道超聲、MRI檢查禁忌證；②合并惡性腫瘤、嚴(yán)重內(nèi)外科疾??；③既往精神疾病史。患者根據(jù)檢查方法分為超聲組和MRI組，分別有52例和48例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 陰道超聲檢查 檢查前叮囑患者排空膀胱，取截石位，采用P9型超聲掃描儀（美國(guó)GE公司）檢查，取一次性避孕套罩住7.5 MHz陰道探頭，涂上消毒耦合劑后進(jìn)入陰道行多切面掃查，觀察妊娠囊情況（著床位置、大小、生長(zhǎng)方向、血流信號(hào)等）及有無(wú)胚芽，若滿足以下條件即可判定為瘢痕妊娠：（1）宮腔或?qū)m頸管空虛，無(wú)孕囊；（2）妊娠囊位于子宮峽部前壁；（3）妊娠囊滋養(yǎng)層周圍血流信號(hào)豐富；（4）肌層變薄或呈連續(xù)中斷樣[8]。

1.2.2 MRI掃描檢查 患者取仰臥位，指導(dǎo)平靜呼吸，采用1.5 T磁共振成像系統(tǒng)（美國(guó)GE公司）檢查，選腹部線陣線圈，掃描恥骨聯(lián)合下緣至子宮底部，先行常規(guī)平掃，T1WI序列：重復(fù)時(shí)間520 ms，恢復(fù)時(shí)間12 ms，T2WI序列：重復(fù)時(shí)間5 040 ms，恢復(fù)時(shí)間95 ms，層厚6 mm，間距1 mm，矩陣256×256，必要時(shí)用增強(qiáng)掃描。采集掃描數(shù)據(jù)，由2名資深影像醫(yī)師分別閱片及診斷，共同商議最終結(jié)果。若清晰顯示子宮內(nèi)瘢痕、妊娠囊，子宮腔內(nèi)和妊娠囊內(nèi)有出血，并伴有子宮肌層及絨毛侵入即可診斷為瘢痕妊娠[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

患者經(jīng)檢查后行宮腔鏡下診治術(shù)，以術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。對(duì)比兩組影像學(xué)征象檢出情況（陽(yáng)性為瘢痕妊娠，陰性為非瘢痕妊娠），以及診斷結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0分析處理數(shù)據(jù)，正態(tài)計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗(yàn)或Fisher精確概率。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、體重指數(shù)、孕周、剖宮產(chǎn)次及臨床癥狀資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組診斷價(jià)值比較

超聲組病理檢查結(jié)果顯示陽(yáng)性39例，陰性13例；MRI組病理檢查結(jié)果顯示陽(yáng)性34例，陰性14例。超聲組診斷敏感度、準(zhǔn)確度和診斷時(shí)間均低于MRI組（Plt;0.05）；但兩組特異度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2、表3。

2.3 兩組影像學(xué)征象檢出情況比較

超聲組卵黃囊、胚芽和原始心管搏動(dòng)檢出率均高于MRI組，妊娠囊內(nèi)出血、宮腔積血和局部瘢痕浸潤(rùn)檢出率均低于MRI組（Plt;0.05）；但兩組妊娠囊檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表4。

2.4 兩組影像學(xué)顯影

陰道超聲顯影如圖1，某患者25歲，圖像顯示子宮后位，體積增大，宮壁回聲尚均勻，與子宮切口處探及一大小約1.2 cm×0.5 cm液性暗區(qū)，見卵黃囊，目前未見胚芽，盆腔探及深約1.9 cm液性暗區(qū)，盆腔靜脈增寬迂曲。診斷：子宮切口處孕囊回聲，考慮子宮瘢痕妊娠、盆腔積液、盆腔靜脈淤血。

MRI成像顯影如圖2，某患者26歲，圖像顯示宮內(nèi)孕囊達(dá)子宮前下壁瘢痕處，部分進(jìn)入肌層。診斷：子宮前下壁瘢痕妊娠。

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)生育政策逐步放開，瘢痕妊娠的發(fā)病率逐年升高，約占所有異位妊娠的15%[11]。瘢痕妊娠無(wú)典型的臨床特征，待出現(xiàn)自然流產(chǎn)、子宮破裂、早產(chǎn)等并發(fā)癥后才有明顯特征，需要早診斷、早干預(yù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[12]。臨床治療傾向于盡量保全子宮及生育功能，準(zhǔn)確診斷還可指導(dǎo)選取何種治療手段，如藥物治療、介入治療、清宮術(shù)等[13]。目前，主要通過(guò)影像學(xué)檢查診斷瘢痕妊娠，較大孕周形成胎盤后診斷容易，但早期未形成明顯胎盤，則需觀察孕囊血供情況判斷[14]。陰道超聲是瘢痕妊娠的常規(guī)篩查手段，探頭頻率較高，且距離盆底器官較近，可清晰顯示孕囊結(jié)構(gòu)及血流信號(hào)、子宮前壁下段肌層回聲，但其穿透力較差，無(wú)法全面評(píng)價(jià)子宮肌層及宮旁組織病變[15]。MRI檢查可通過(guò)多方位、多序列顯示子宮前壁下段妊娠情況，明確孕囊、瘢痕及宮腔的關(guān)系，還可顯示出血塊內(nèi)部樹狀結(jié)構(gòu)，此為異位妊娠的特異性表現(xiàn)[16]。

本研究對(duì)比陰道超聲與MRI檢查的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)MRI診斷敏感度、準(zhǔn)確度高于陰道超聲，但診斷時(shí)間更長(zhǎng)，這與既往研究結(jié)果相符[17-18]。上述結(jié)果表明，陰道超聲檢查更為方便，醫(yī)師操作的同時(shí)即可做出診斷，可作為早期篩查手段，尤其是病情緊急的患者；而MRI診斷價(jià)值更高，可為后續(xù)治療提供更多有效信息。但MRI診斷尚未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多參照超聲標(biāo)準(zhǔn)診斷。而且本研究中MRI也存在漏診、誤診的情況，分析可能有以下幾點(diǎn)原因：（1）對(duì)于流產(chǎn)不全的患者，包塊與子宮肌層的關(guān)系不明確，MRI圖像信號(hào)復(fù)雜，容易有錯(cuò)誤判斷；（2）若患者還存在其他子宮病變，常規(guī)平掃序列也難以辨別；（3）MRI檢查同樣受到醫(yī)師操作水平的影響。進(jìn)一步對(duì)比兩種影像學(xué)征象檢出情況，結(jié)果顯示，超聲組卵黃囊、胚芽和原始心管搏動(dòng)檢出率均高于MRI組，妊娠囊內(nèi)出血、宮腔積血和局部瘢痕浸潤(rùn)檢出率均低于MRI組，表明陰道超聲可對(duì)妊娠囊的結(jié)構(gòu)和形態(tài)診斷提供重要信息，然而MRI成像可更好顯示妊娠囊與鄰近結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，并對(duì)宮腔及妊娠囊內(nèi)出血敏感，還有研究顯示，MRI可檢出超聲無(wú)法檢出的小瘢痕憩室[19]。王幫宣等[20]研究顯示，MRI檢查對(duì)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值高于陰道超聲檢查。劉亞靜等[21]回顧性分析瘢痕妊娠患者病歷資料，發(fā)現(xiàn)MRI檢查在測(cè)量瘢痕厚度方面準(zhǔn)確性也高于陰道超聲。

綜上所述，相較于陰道超聲檢查，MRI成像對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后早期子宮瘢痕妊娠的診斷價(jià)值更高，在顯示妊娠囊內(nèi)出血、宮腔積血和局部瘢痕浸潤(rùn)方面具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于病情復(fù)雜的患者可應(yīng)用MRI為后續(xù)治療方案提供參考；但陰道超聲檢測(cè)便捷，價(jià)格低廉，適用于早期篩查。臨床需不斷提高檢查醫(yī)師檢查水平，根據(jù)患者具體情況，合理選擇相關(guān)檢查，提高早期瘢痕妊娠的診斷效力。本研究局限于單中心、小樣本研究，未來(lái)還需要聯(lián)合多中心，開展大樣本研究，進(jìn)一步分析陰道超聲、MRI檢查在瘢痕妊娠中的診斷價(jià)值。

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（本文編輯：何玉勤）

通信作者：熊葉野