MHD患者預后的影響因素及外周血相關(guān)指標的預測價值

【摘要】 目的：探討維持性血液透析（MHD）患者預后的影響因素及外周血相關(guān)指標的預測價值。方法：選取2022年1月—2023年1月鷹潭市人民醫(yī)院收治的行MHD的157例終末期腎病患者為研究對象。截至2023年12月，根據(jù)患者存活情況分為存活組和死亡組。比較存活組和死亡組臨床資料，logistic回歸分析影響MHD患者預后的危險因素，繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷對不良預后的評估價值。結(jié)果：存活組與死亡組分別120、37例。死亡組透析時間長于存活組，鐵蛋白、磷均高于存活組，血紅蛋白、白蛋白、鈣均低于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。logistic回歸結(jié)果顯示，鐵蛋白（OR=2.282，P=0.014）和磷（OR=2.075，P=0.023）水平升高均為影響MHD患者預后的獨立風險因素，而血紅蛋白（OR=0.969，P=0.030）、白蛋白（OR=0.848，P=0.007）、鈣（OR=0.148，P=0.041）水平升高均為保護因素。ROC曲線，結(jié)果顯示，外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷對MHD患者不良預后的曲線下面積（AUC）均gt;0.65，預測效能較好。根據(jù)ROC曲線得出的cut-off值分別為479.09 μg/L、113.95 g/L、39.38 g/L、2.24 mmol/L和1.59 mmol/L。結(jié)論：外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白及鈣磷代謝指標檢測可以用于評估MHD患者預后，是影響MHD患者預后的獨立危險因素。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析 鐵蛋白 血紅蛋白 白蛋白 鈣磷代謝

Prognostic Factors of MHD Patients and Predictive Value of Peripheral Blood Related Indicators/WANG Yan， CHEN Yinan， XU Shuqin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（31）： -183

[Abstract] Objective： To investigate the prognostic factors of patients with maintenance hemodialysis （MHD） and the predictive value of peripheral blood related indexes. Method： A total of 157 patients with end-stage renal disease who underwent MHD in Yingtan People's Hospital were enrolled as the research objects between January 2022 and January 2023. As of December 2023， patients were divided into survival group and death group according to survival status. The clinical data in survival group and death group were compared. The risk factors of prognosis in MHD patients were analyzed by logistic regression analysis. The evaluation value of peripheral blood ferritin， hemoglobin， albumin， calcium and phosphorus for adverse prognosis was analyzed by receiver operating characteristic （ROC） curves. Result： There were 120 cases in survival group and 37 cases in death group. The dialysis time of the death group was longer than that of the survival group， the death group had higher levels of ferritin and phosphorus， and lower levels of hemoglobin， albumin， and calcium compared to the survival group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The results of logistic regression analysis showed that ferritin （OR=2.282， P=0.014） and phosphorus （OR=2.075， P=0.023） level increase were independent risk factors of prognosis in MHD patients， while hemoglobin （OR=0.969， P=0.030）， albumin （OR=0.848， P=0.007）， calcium （OR=0.148， P=0.041） level increase were protective factors. The results of ROC curves analysis showed that the area under the curve （AUC） values of ferritin， hemoglobin， albumin， calcium and phosphorus for predicting poor prognosis of MHD patients were all gt;0.65， showing good predictive efficiency. According to ROC curves， cut-off values of the five indexes were 479.09 μg/L， 113.95 g/L， 39.38 g/L， 2.24 mmol/L and 1.59 mmol/L， respectively. Conclusion： Peripheral blood ferritin， hemoglobin， albumin and calcium-phosphorus metabolism indexes can be applied to evaluate prognosis of MHD patients， which are independent risk factors of prognosis.

[Key words] Maintenance hemodialysis Ferritin Hemoglobin Albumin Calcium-phosphorus metabolism

慢性腎臟疾病是多種因素導致的以腎小球濾過率降低和腎功能減退為表現(xiàn)的慢性腎損傷，隨疾病進展可發(fā)展為終末期腎病。終末期腎病患者表現(xiàn)為體內(nèi)代謝物潴留、酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂，可累及全身各個系統(tǒng)。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）作為終末期腎病的推薦治療方法，以血透或腹透的形式施行臨床救治，可以在一定程度上延長患者生存周期并緩解臨床癥狀，幫助挽救患者生命，進而替代腎衰竭所丟失的部分腎功能。MHD短期療效較好，可以清除體內(nèi)尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)，但長期效果并不理想，會使患者繼發(fā)內(nèi)分泌紊亂現(xiàn)象而發(fā)生鈣磷代謝障礙，預后較差，影響患者身心健康和生活質(zhì)量[1-2]。鐵蛋白是機體生理活動的重要物質(zhì)，廣泛存在于人體發(fā)揮促氧化的作用，鐵蛋白缺乏可能造成心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，導致不良預后結(jié)局[3-4]。因此認為鐵蛋白可以用于MHD患者不良預后的評價指標。血紅蛋白已經(jīng)被廣泛應用于MHD患者臨床預后評價工作，已有研究證實MHD前低血紅蛋白對于患者預后死亡有一定的預測效能[5-6]。鈣磷代謝作為礦物質(zhì)代謝主要監(jiān)測指標發(fā)生于MHD后，容易造成患者營養(yǎng)不良并增加血管鈣化風險，增加不良預后發(fā)生風險[7]?；谏鲜隹紤]，本次研究旨在探討MHD患者預后的影響因素及外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白及鈣磷代謝指標的預測價值，以期為提高MHD患者臨床預后提供思路和方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年1月鷹潭市人民醫(yī)院收治的157例MHD患者為研究對象。男90例，女67例；年齡48～72歲。納入標準：入組對象均滿足終末期腎病診斷標準[8]，腎小球濾過率lt;15 mL/min；MHD時間gt;2年。排除標準：腎移植；合并惡性腫瘤；合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病。本次研究符合赫爾辛基宣言及倫理準則，經(jīng)鷹潭市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 根據(jù)此次研究目的，收集入組患者一般資料，記錄：性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)腎病、透析時間、鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣和磷等。均于MHD前采集其空腹靜脈血，應用放射免疫法測定鐵蛋白（試劑盒購自天津市協(xié)和醫(yī)藥科技公司），日立全自動生化分析儀檢測血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷水平。

1.2.2 治療方法 對入組患者予以腎內(nèi)科常規(guī)對癥處理，并予以MHD治療。采用碳酸氫鹽透析液，血管通路均為動靜脈內(nèi)瘺或深靜脈置管，2～4次/周，3～4 h/次，血流量200～250 mL/min，普通患者選擇肝素鈉注射液為抗凝劑，有出血傾向者則選擇枸櫞酸或無肝素透析。MHD治療期間適當進行方案調(diào)整，以患者耐受為前提。

1.3 隨訪及分組

對MHD患者進行跟蹤隨訪記錄，以門診及電話的形式開展。截至2023年12月，根據(jù)患者存活情況分為存活組和死亡組。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件分析入組對象相關(guān)資料，計量資料（年齡、BMI、透析時間、鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷參數(shù)）均滿足正態(tài)分布，以（x±s）表示，行t檢驗。計數(shù)資料（性別、基礎(chǔ)腎病）用率（%）表示，行字2檢驗。多因素分析采用logistic回歸分析。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組臨床資料比較

存活組與死亡組分別120、37例。兩組年齡、性別、BMI和基礎(chǔ)腎病比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；死亡組透析時間長于存活組，鐵蛋白和磷水平均高于存活組，血紅蛋白、白蛋白和鈣水平均低于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 采用logistic回歸分析影響MHD患者預后的危險因素

以患者預后結(jié)局作為應變量，存活=0，死亡=1；以單因素分析中有差異的因素為自變量，納入logistic回歸模型進行多因素分析，結(jié)果顯示，鐵蛋白（OR=2.282，P=0.014）和磷（OR=2.075，P=0.023）水平升高均為影響MHD患者預后的獨立風險因素，而血紅蛋白（OR=0.969，P=0.030）、白蛋白（OR=0.848，P=0.007）、鈣（OR=0.148，P=0.041）水平升高為保護因素。見表2。

2.3 繪制ROC分析外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷對不良預后的評估價值

將外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷水平作為檢測變量，將MHD患者預后作為狀態(tài)變量（1=死亡，0=存活），繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷對MHD患者不良預后的曲線下面積（AUC）均gt;0.65，預測效能較好。根據(jù)ROC曲線得出的cut-off值分別為479.09 μg/L、113.95 g/L、39.38 g/L、2.24 mmol/L和1.59 mmol/L。見表3和圖1。

3 討論

慢性腎臟疾病已成為全球公共難題，病變早期腎小球濾過功能改變較為輕微，使腎小球濾過率有輕度增加，隨疾病進展，腎功能逐漸變差并使腎小球呈現(xiàn)高灌注、高壓力和高濾過狀態(tài)，激活腎素-醛固酮系統(tǒng)，導致脂質(zhì)代謝紊亂，而進入終末期腎病。終末期腎病是因腎臟分泌、濾過和重吸收功能發(fā)生病變，使其不能將體內(nèi)多余的水分及代謝廢物排出，而出現(xiàn)諸多尿毒癥表現(xiàn)，屬于腎衰竭進展的末期階段。在此階段患者腎功能水平多已嚴重下降，毒素大量堆積于體內(nèi)，引發(fā)患者水腫、惡心、嘔吐和氣短等表現(xiàn)。由于腎移植成本較高、風險較大，因此透析仍是該類人群的主要治療方案[9-10]。MHD以多種途徑對終末期腎病患者體內(nèi)多余的有害物質(zhì)進行清除和凈化以期維持電解質(zhì)與酸堿平衡[11]。盡管MHD效果較好，但其仍存在一定局限性，因其治療的非持續(xù)性會使患者體內(nèi)殘留一定的有害物質(zhì)，導致預后仍不理想。本次研究中160例MHD患者存活組與死亡組分別120、37例。與既往文獻[12]研究結(jié)論相符。

本次研究發(fā)現(xiàn)，死亡組透析時間長于存活組，鐵蛋白和磷水平高于存活組，血紅蛋白、白蛋白和鈣水平低于存活組。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，鐵蛋白和磷水平升高均為影響MHD患者預后的獨立風險因素，而血紅蛋白、白蛋白、鈣水平升高為保護因素。（1）鐵蛋白。鐵蛋白在人體中不僅可以維持鐵代謝平衡，還可以以動態(tài)的形式進行鐵元素儲備，其檢測水平與機體慢性炎癥水平相關(guān)，且與患者心血管并發(fā)癥發(fā)病情況存在一定內(nèi)在聯(lián)系。既往研究顯示，鐵蛋白水平升高還會增加冠脈硬化和心衰等不良心血管事件發(fā)生風險[13-14]。而心血管事件是MHD患者首要死亡原因。本次研究結(jié)論支持上述觀點。分析其原因：鐵蛋白過量會使鐵沉積于心肌內(nèi)并誘發(fā)心肌細胞損傷和纖維化；除此之外，鐵過量還會發(fā)生氧化還原反應產(chǎn)生細胞毒性并生成大量自由基，進而損傷心肌細胞及血管內(nèi)皮細胞，促進動脈粥樣化病變。（2）血紅蛋白。血紅蛋白是存在于紅細胞中的一種蛋白質(zhì)，不僅可以輸送氧氣至器官、組織和肺部進行氣體交換，亦可反映人生成紅細胞的能力。血紅蛋白偏低會導致人體血流動力學異常并增加心臟前負荷，進而增加心輸出量而發(fā)生左心室的代償性肥大等不良心血管事件。促紅細胞生成素是臨床治療腎性貧血的常用藥物，但此類藥物可通過升高血壓、增加血管硬化、增加血液黏度，導致心血管疾病發(fā)生風險增加，造成不良預后結(jié)局[15]。（3）白蛋白。白蛋白不僅可以維持血漿滲透壓還可反映機體營養(yǎng)狀態(tài)，是在肝臟處合成的蛋白質(zhì)。據(jù)報道，血清白蛋白檢測水平低于3.5 g/dL會增加患者不良預后進展風險[16]。MHD因存在多種并發(fā)癥使機體呈現(xiàn)慢性微炎癥狀態(tài)，可能造成機體低蛋白血癥；此外，蛋白質(zhì)代謝與合成會造成患者負氮平衡的狀態(tài)，進而增加蛋白質(zhì)-能量消耗，降低患者抵抗力，導致感染風險顯著增加進而增加病死率[17]。（4）鈣和磷。鈣和磷代謝平衡對于機體免疫與激素調(diào)節(jié)均有重要意義，礦物質(zhì)代謝異常主要表現(xiàn)形式為細胞外鈣、磷過多，會直接加速血管鈣化風險，既往有研究證實，血管鈣化已被認為是MHD死亡率的其中危險因素[18-19]。此外，慢性腎病合并的心血管不良事件與鈣磷代謝紊亂關(guān)系密切，外周血中血磷檢測水平增加、血鈣水平降低則會使機體呈現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良、近端肌力減弱的病理狀態(tài)，并引起心肌細胞、血管組織的鈣化及纖維化進展，而誘發(fā)心律失常等心血管疾病，進而導致不良預后[20]。

AUC目前已得到國內(nèi)外研究者的一致認可，可以用于預后的臨床評價工作。為進一步明確外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷對不良預后的評估價值。本研究繪制了ROC曲線進行分析，發(fā)現(xiàn)外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷對MHD患者不良預后的AUC均gt;0.65，預測效能較好。根據(jù)ROC曲線得出的cut-off值分別為479.09 μg/L、113.95 g/L、39.38 g/L、2.24 mmol/L和1.59 mmol/L。提示在臨床診療活動中，可以通過監(jiān)測上述指標篩選出可能導致患者不良預后的高風險人群，并予以關(guān)注和重視，以幫助患者獲得良好預后。

綜上所述，外周血鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白及鈣磷代謝指標檢測可以用于評估MHD患者預后，是影響MHD患者預后的獨立危險因素。本研究局限性：納入樣本量偏少，可能導致結(jié)論存在一定偏倚，今后應擴大樣本量和樣本量納入標準繼續(xù)進行研究和證實。

參考文獻

[1] MEHROTRA R，DAVISON S N，F(xiàn)ARRINGTON K，et al.Managing the symptom burden associated with maintenance dialysis： conclusions from a kidney disease：improving global outcomes （KDIGO） controversies conference[J].Kidney Int，2023，104（3）：441-454.

[2] LIU Y X，LUO X J，DENG S Y，et al.Combined aerobic and resistance exercise in maintenance hemodialysis patients：a meta-analysis[J].Semin Dial，2023，36（4）：278-293.

[3]李垚瑤，李夢思，鄭艷丹，等.維持性血液透析患者鐵代謝水平對心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響[J].臨床腎臟病雜志，2018，18（1）：12-16.

[4] LIU S，CHEN M X，TANG L，et al.Association between serum ferritin and prognosis in patients with ischemic heart disease in intensive care units[J].J Clin Med，2023，12（20）：6547.

[5]黃琳，李慧，張艷，等.維持性血液透析患者血紅蛋白變異性與臨床預后的關(guān)系[J].皖南醫(yī)學院學報，2021，40（3）：240-243.

[6] INO J，KASAMA E，KODAMA M，et al.Early responsiveness to continuous erythropoietin receptor activator predicts renal prognosis and is determined by a novel antioxidative marker in non-dialysis chronic kidney disease：a prospective，observational，single-center study[J].Clin Exp Nephrol，2020，24（7）：590-597.

[7]蔣易，陸曉青，梁獻慧，等.基層血液透析患者骨與礦物質(zhì)代謝現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國血液凈化，2020，19（4）：225-229.

[8]葛均波，徐永健.內(nèi)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：105-107.

[9]譚惠豐，曹沛蓮.不同血液凈化方式對終末期腎病炎癥因子及相關(guān)指標的影響[J].醫(yī)學臨床研究，2018，35（5）：909-911.

[10]鄧麗貞，李平.肺部超聲與超聲心動圖參數(shù)對終末期腎病維持血液透析患者病死率預測價值的對比研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（14）：1648-1651.

[11]白雪梅，劉琳.高通量血液透析對維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2020，17（31）：38-41.

[12]王明莉，陳德政.維持性血液透析患者血清鐵蛋白水平與預后的關(guān)系[J].臨床腎臟病雜志，2019，19（4）：256-260.

[13]楊艷，顧杰.不同性別中國人群血清鐵蛋白水平與心血管疾病風險的關(guān)系[J].中華全科醫(yī)師雜志，2017，16（1）：39-44.

[14]祝茜，張成磊，代超，等.Lp-PLA2、血清鐵蛋白水平與糖尿病患者急性冠脈綜合征的冠脈病變程度的相關(guān)分析[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2018，28（7）：845-848.

[15] ANUMAS S，CHATKRAILERT A，TANTIYAVARONG P.Maintenance intravenous iron in hemodialysis patients to minimize erythropoietin doses：a double-blinded， randomized controlled trial （the MAINTAIN IRON trial） [J].Sci Rep，2023，13（1）：1287.

[16]吳瑕，張碧旸，孫鐵男，等.血清白蛋白水平與心源性休克患者院內(nèi)死亡風險的相關(guān)性研究[J].心肺血管病雜志，2022，41（12）：1232-1237.

[17]黃婷，孫本貴，葛雅婷，等.維持性血液透析患者PLR與全因病死率的關(guān)系研究[J].重慶醫(yī)學，2022，51（15）：2641-2644.

[18]韓建芳，李麗華，王寧寧，等.維持性血液透析患者慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異?；疾∏闆r調(diào)查及血管鈣化的危險因素分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2020，20（5）：953-956.

[19]陳汝滿，白亞飛，莊君鑫，等.維持性血液透析患者初始狀況與全因死亡相關(guān)危險因素分析[J].中國醫(yī)學裝備，2022，19（3）：120-124.

[20]周建芳，黃春香，陸曉艷，等.血液透析患者冠狀動脈鈣化情況及相關(guān)因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2018，19（9）：820-822.

（本文編輯：何玉勤）

通信作者：王艷