CT和MRI診斷肝細(xì)胞癌合并膽管癌栓與肝內(nèi)膽管癌的價(jià)值

【摘要】 目的：探討CT和MRI診斷肝細(xì)胞癌合并膽管癌栓（hepatocellular carcinoma bile duct tumor thrombi，HCCBDTT）與肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）的價(jià)值。方法：選取2021年1月—2023年12月在宜春市第二人民醫(yī)院診斷的HCCBDTT患者46例和ICC患者54例進(jìn)行研究。所有病例均作MRI及CT檢查。比較兩組患者的MRI和CT征象，分析CT、MRI單獨(dú)和聯(lián)合檢查的診斷效能。結(jié)果：CT顯示，HCCBDTT組在動(dòng)脈期影像中更常見高密度表現(xiàn)，而ICC組則主要為低密度（Plt;0.05）。HCCBDTT組有更高比例的均勻密度表現(xiàn)（Plt;0.05）。在增強(qiáng)模式方面，HCCBDTT組以快進(jìn)快退為主，而ICC組則主要表現(xiàn)為慢進(jìn)慢退（Plt;0.05）。MRI征象的T1WI常規(guī)增強(qiáng)掃描信號(hào)等征象差異顯著，ICC組絕大多數(shù)是高信號(hào)，而HCCBDTT組主要表現(xiàn)為低信號(hào)，且HCCBDTT組相較于ICC組有更高的均勻信號(hào)表現(xiàn)（Plt;0.05）。CT檢查確診HCCBDTT 38例，ICC 47例，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為82.61%、87.04%、85.00%。MRI檢查確診HCCBDTT 40例，ICC 51例，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為86.96%、94.44%、91.00%。CT聯(lián)合MRI確診HCCBDTT 45例，ICC 53例，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為97.83%、98.15%、98.00%，均高于單獨(dú)CT、MRI檢查。結(jié)論：CT聯(lián)合MRI對(duì)HCCBDTT和ICC診斷準(zhǔn)確率較高，且較CT和MRI檢查手段的單獨(dú)應(yīng)用更為精準(zhǔn)。

【關(guān)鍵詞】 MRI影像學(xué) CT檢查 肝細(xì)胞癌合并膽管癌栓 肝內(nèi)膽管癌

The Value of CT and MRI in Diagnosing Hepatocellular Carcinoma with Bile Duct Tumor Thrombi and Intrahepatic Cholangiocarcinoma/AO Bo， ZHONG Gang， NING Yan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（31）： -150

[Abstract] Objective： To investigate the value of CT and MRI in the diagnosis of hepatocellular carcinoma bile duct tumor thrombi （HCCBDTT） and intrahepatic cholangiocarcinoma （ICC）. Method： A total of 46 patients with HCCBDTT and 54 patients with ICC diagnosed in the Second People's Hospital of Yichun City from January 2021 to December 2023 were selected for the study. All cases underwent MRI and CT examinations. The MRI and CT signs of the two groups were compared， and the diagnostic efficacy of CT and MRI alone and combined were analyzed. Result： CT showed that high density was more common in HCCBDTT group， while low density was more common in ICC group （Plt;0.05）. HCCBDTT group had a higher proportion of uniform density （Plt;0.05）. In terms of enhancement mode， the HCCBDTT group mainly showed fast advance and fast retreat， while the ICC group mainly showed slow advance and slow retreat （Plt;0.05）. The conventional enhanced T1WI scanning signals of MRI signs showed significant differences， the ICC group showed mostly high signals， while the HCCBDTT group showed mainly low signals， and the HCCBDTT group showed higher uniform signal performance than the ICC group （Plt;0.05）. CT examination confirmed 38 cases of HCCBDTT and 47 cases of ICC， with sensitivity， specificity and accuracy of 82.61%， 87.04% and 85.00%， respectively. MRI confirmed 40 cases of HCCBDTT and 51 cases of ICC， with sensitivity， specificity and accuracy of 86.96%， 94.44% and 91.00%， respectively. CT combined with MRI confirmed 45 cases of HCCBDTT and 53 cases of ICC. The sensitivity， specificity and accuracy were 97.83%， 98.15% and 98.00%， respectively， which were higher than that of CT and MRI alone. Conclusion： CT combined with MRI has higher diagnostic accuracy for HCCBDTT and ICC， and is more accurate than the single application of CT and MRI.

[Key words] MRI imaging CT examination Hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombi Intrahepatic cholangiocarcinoma carcinoma

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）與肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是肝臟疾病中最常見的兩種類型[1-2]。肝細(xì)胞癌合并膽管癌栓（hepatocellular carcinoma bile duct tumor thrombi，HCCBDTT）是一種特殊類型的HCC，其腫瘤栓侵犯到膽管，使疾病的診斷與治療更加復(fù)雜[3-4]。由于HCCBDTT與ICC在臨床治療策略和預(yù)后方面存在顯著差異，準(zhǔn)確診斷對(duì)于制定個(gè)體化治療方案至關(guān)重要。在診斷這些疾病時(shí)，影像學(xué)檢查不可或缺，其中CT和MRI是最常用的兩種技術(shù)。CT能夠快速提供肝臟和周圍結(jié)構(gòu)的詳細(xì)圖像，有助于檢測(cè)腫瘤、血管侵犯和其他結(jié)構(gòu)的異常[5]。MRI則提供了更高的軟組織對(duì)比度，特別是在腫瘤組織的特征和血管結(jié)構(gòu)的評(píng)估方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[6]。然而，每種技術(shù)都有其局限性，而且在不同疾病的診斷中，它們的敏感度和特異度可能有所不同[7-8]。因此，本研究旨在探討CT和MRI在診斷HCCBDTT與ICC的效果及其相互補(bǔ)充性。通過對(duì)比分析HCCBDTT與ICC患者在CT和MRI影像學(xué)特征上的差異，本研究旨在評(píng)估單獨(dú)使用CT或MRI以及兩者聯(lián)合在診斷這兩種肝臟疾病時(shí)的準(zhǔn)確性，為臨床上更精確地診斷HCCBDTT與ICC提供科學(xué)依據(jù)，進(jìn)而指導(dǎo)更為合理的治療策略，提高患者的生存率和生活質(zhì)量，為未來影像學(xué)技術(shù)在復(fù)雜肝臟疾病診斷中的應(yīng)用提供新的視角。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2023年12月在宜春市第二人民醫(yī)院診斷的HCCBDTT患者46例和ICC患者54例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)檢查或綜合臨床診斷確認(rèn)為HCCBDTT或ICC。（2）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已接受肝臟相關(guān)手術(shù)、放療、化療或其他可能影響肝臟影像學(xué)表現(xiàn)的治療。（2）存在嚴(yán)重心臟病、腎功能不全或其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。（3）有認(rèn)知障礙或者精神疾病。（4）嚴(yán)重肝硬化、肝外膽管癌或其他肝臟疾病。（5）其他惡性腫瘤。（6）孕婦或哺乳期婦女?；颊呋蚱浞ǘūO(jiān)護(hù)人已簽署知情同意書。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法 所有患者在CT檢查前需遵守至少8 h的流質(zhì)飲食并保持空腹?fàn)顟B(tài)。采用64層螺旋CT掃描儀進(jìn)行掃描。CT掃描參數(shù)采用管電壓120 kV和有效管電流200～350 mAs。螺距為0.9。在進(jìn)行增強(qiáng)掃描之前，使用碘必樂作為對(duì)比劑，通過靜脈注射泵以3～5 mL/s的流率注射，總劑量依據(jù)患者體重（1.5～2.0 mL/kg）。注射對(duì)比劑后分別在25 s（動(dòng)脈期）、50～60 s（門脈期）和90～120 s（平衡期）進(jìn)行增強(qiáng)掃描，以捕捉肝臟在不同血液灌注階段的細(xì)微變化。圖像重建層厚設(shè)定為5.0 mm。

1.2.2 MRI檢查方法 患者保持仰臥位，使用飛利浦公司生產(chǎn)的3.0T Achieva或1.5T Gyroscan Intera磁共振成像系統(tǒng)進(jìn)行掃描，使用Sense XL Torso 16通道線圈。掃描體位主要包括冠位和軸位。在增強(qiáng)掃描前，使用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）作為對(duì)比劑，按0.1 mmol/kg的劑量通過高壓注射器2 mL/s靜脈注射。MRI掃描采用的主要序列包括T1WI和T2WI。T1WI采用屏氣梯度回波序列進(jìn)行冠位掃描，采用雙回波序列進(jìn)行軸位掃描。T2WI則采用脂肪抑制（SPIR）快速自旋回波序列（TSE）。完成上述常規(guī)序列掃描后，進(jìn)行T1WI常規(guī)增強(qiáng)掃描，以捕捉對(duì)比劑注射后不同時(shí)間點(diǎn)的肝臟血流動(dòng)態(tài)變化，冠位和軸位參數(shù)與平掃一致。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 病理學(xué)檢查或綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究納入的患者需經(jīng)病理學(xué)檢查或綜合臨床診斷確認(rèn)為HCCBDTT或ICC。（1）病理學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)。HCCBDTT：腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)肝細(xì)胞特征，包括但不限于細(xì)胞增大、核仁顯著、胞質(zhì)豐富。在膽管內(nèi)發(fā)現(xiàn)由肝細(xì)胞癌細(xì)胞形成的栓子，與肝細(xì)胞癌連續(xù)或獨(dú)立存在。需要通過HE染色、免疫組化等方法進(jìn)行確認(rèn)。ICC：腫瘤細(xì)胞來源于膽管上皮，呈腺體結(jié)構(gòu)或管腔結(jié)構(gòu)，細(xì)胞異形性明顯?？砂橛欣w維間隔，間質(zhì)反應(yīng)顯著。免疫組化標(biāo)志物CK19、CK7、CA19-9陽性診斷。（2）綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCCBDTT：影像學(xué)檢查（如CT、MRI）發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變，伴有動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化及門脈期或延遲期洗脫。肝臟病灶延伸至膽管內(nèi)，形成腫瘤栓子，影像學(xué)上表現(xiàn)為膽管擴(kuò)張或阻塞。血清甲胎蛋白水平明顯升高。經(jīng)過臨床綜合判斷，排除其他可能性。ICC：影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的低密度或等密度病灶，增強(qiáng)掃描病灶邊緣強(qiáng)化，中心部分強(qiáng)化不明顯或不強(qiáng)化?？砂橛心懝軘U(kuò)張、肝門部淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。血清CA19-9水平升高，但甲胎蛋白水平正?；蜉p微升高。需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評(píng)估診斷。

1.3.2 CT診斷標(biāo)準(zhǔn) CT影像在診斷HCCBDTT時(shí)，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈期肝臟病灶的明顯強(qiáng)化，且在門脈期或延遲期有強(qiáng)化減退。膽管內(nèi)可見腫瘤栓表現(xiàn)，伴膽管擴(kuò)張。對(duì)于ICC，CT增強(qiáng)掃描病灶邊緣呈明顯強(qiáng)化，病灶中心強(qiáng)化較弱或無強(qiáng)化，伴膽管擴(kuò)張或肝門淋巴結(jié)腫大。

1.3.3 MRI診斷標(biāo)準(zhǔn) MRI對(duì)HCCBDTT診斷的主要表現(xiàn)為T1WI上低信號(hào)、T2WI上高信號(hào)，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，且延遲期信號(hào)減退，伴有膽管擴(kuò)張及阻塞表現(xiàn)。對(duì)于ICC，MRI顯示病灶T1WI為等或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，病灶邊緣增強(qiáng)，中心無明顯強(qiáng)化。

1.3.4 CT與MRI聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn) HCCBDTT：動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化明顯，膽管內(nèi)腫瘤栓清晰顯示，且MRI能夠更好地顯示膽管擴(kuò)張及阻塞情況。ICC：顯示病灶邊緣強(qiáng)化、纖維間隔及中心無強(qiáng)化表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合膽管擴(kuò)張和淋巴結(jié)腫大的特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（％）表示，用字2檢驗(yàn)。Plt;0.05時(shí)，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組肝內(nèi)病灶CT征象比較

HCCBDTT組在動(dòng)脈期影像中更常見高密度表現(xiàn)，而ICC組則主要為低密度（Plt;0.05）。HCCBDTT組有更高比例的均勻密度表現(xiàn)（Plt;0.05）。在增強(qiáng)模式方面，HCCBDTT組以快進(jìn)快退為主，而ICC組則主要表現(xiàn)為慢進(jìn)慢退（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組肝內(nèi)病灶MRI征象比較

T1WI常規(guī)增強(qiáng)掃描信號(hào)差異顯著，ICC組絕大多數(shù)是高信號(hào)，而HCCBDTT組主要表現(xiàn)為低信號(hào)，且HCCBDTT組相較于ICC組有更高的均勻信號(hào)表現(xiàn)（Plt;0.05），見表3。

2.4 CT、MRI及兩者聯(lián)合的診斷結(jié)果比較

CT檢查確診HCCBDTT 38例，ICC 47例。MRI檢查確診HCCBDTT 40例，ICC 51例。CT聯(lián)合MRI確診HCCBDTT 45例，ICC 53例，見表4。

2.5 CT與MRI診斷效能比較

CT的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為82.61%、87.04%、85.00%。MRI的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為86.96%、94.44%、91.00%。CT聯(lián)合MRI的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為97.83%、98.15%、98.00%，均高于單獨(dú)CT、MRI檢查，見表5。

3 討論

肝臟是人體中承擔(dān)多重生命活動(dòng)的重要器官，在調(diào)節(jié)血糖、脂質(zhì)代謝、免疫防御以及維護(hù)代謝平衡中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[9-11]。但它也是各種惡性腫瘤發(fā)生的常見部位之一[12-14]，其中HCC和ICC是最常見的兩種原發(fā)性肝臟惡性腫瘤[15-16]。HCCBDTT作為一種特殊類型的HCC，其臨床表現(xiàn)和治療策略與單純的HCC和ICC有所不同，因此，對(duì)于這些疾病的準(zhǔn)確診斷對(duì)于患者的治療規(guī)劃和預(yù)后判斷具有重要意義。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的迅速發(fā)展，CT和MRI已成為肝臟疾病診斷的重要手段。CT和MRI各自具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，CT檢查速度快，適合急診和大面積掃描，能夠清晰顯示腫瘤的大小、形態(tài)和與周圍組織的關(guān)系[17-18]；而MRI則在軟組織對(duì)比上有著無可比擬的優(yōu)勢(shì)，特別是在評(píng)估肝臟病變的性質(zhì)、血管侵犯情況以及微小病灶的檢出上更為敏感和精確[19-21]。然而，單一影像學(xué)手段在診斷肝臟疾病，尤其是在鑒別HCCBDTT與ICC時(shí)，仍面臨一定的挑戰(zhàn)。因此，本研究致力于探討CT與MRI在診斷HCCBDTT和ICC中的應(yīng)用價(jià)值及其互補(bǔ)性，旨在提高這兩種肝臟疾病的診斷準(zhǔn)確率。通過比較分析HCCBDTT與ICC患者在CT和MRI檢查中的影像學(xué)特征，評(píng)估兩種技術(shù)在診斷中的優(yōu)勢(shì)與局限，進(jìn)而探索CT與MRI聯(lián)合應(yīng)用在提升診斷效率和準(zhǔn)確性方面的潛力。本研究的意義不僅在于促進(jìn)對(duì)肝臟惡性腫瘤診斷技術(shù)的深入理解，更在于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為患者提供更為精確和個(gè)性化的治療方案，從而改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，CT與MRI在鑒別這兩種肝臟疾病時(shí)具有互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)。CT檢查結(jié)果顯示，HCCBDTT患者在動(dòng)脈期影像中更常呈現(xiàn)高密度表現(xiàn)，而ICC患者則主要表現(xiàn)為低密度，這一差異反映了兩種疾病的血供特性及其與周圍肝組織的關(guān)系。HCCBDTT的高密度表現(xiàn)可能與腫瘤內(nèi)部較豐富的動(dòng)脈血供有關(guān)，而ICC由于生長(zhǎng)模式和血供特點(diǎn)的差異，其CT影像多呈現(xiàn)為低密度。此外，HCCBDTT組較ICC組展現(xiàn)出更高比例的均勻密度表現(xiàn)，可能是由于HCCBDTT內(nèi)部結(jié)構(gòu)相對(duì)單一所致。這與過去的研究結(jié)果相似，比如梁偉強(qiáng)等人的研究結(jié)果表明，HCCBDTT的CT 表現(xiàn)具有一定的特征性[22]。在MRI征象方面，T1WI常規(guī)增強(qiáng)掃描的結(jié)果表明，ICC組絕大多數(shù)呈現(xiàn)高信號(hào)，而HCCBDTT組主要表現(xiàn)為低信號(hào)。這一差異進(jìn)一步證實(shí)了MRI在肝臟疾病軟組織對(duì)比上的優(yōu)勢(shì)，尤其是在鑒別肝臟腫瘤的性質(zhì)上。高信號(hào)可能與ICC病變區(qū)域內(nèi)含有大量纖維組織和較少血供有關(guān)，而HCCBDTT則由于其不同的病理特點(diǎn)而表現(xiàn)為低信號(hào)。同時(shí)，HCCBDTT組相較于ICC組有更高的均勻信號(hào)表現(xiàn)，這可能與其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的均一性有關(guān)。從診斷效果來看，MRI在確診HCCBDTT和ICC方面表現(xiàn)出較高的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度（分別為86.96%、94.44%、91.00%），而CT檢查（敏感度82.61%、特異度87.04%、準(zhǔn)確度85.00%）也相對(duì)較高。這一結(jié)果強(qiáng)調(diào)了兩者在肝臟疾病診斷中的重要作用，特別是在細(xì)節(jié)分辨率和軟組織對(duì)比上的優(yōu)勢(shì)。更為重要的發(fā)現(xiàn)是，CT與MRI聯(lián)合在確診HCCBDTT和ICC方面，展現(xiàn)出了更高的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度（分別為97.83%、98.15%、98.00%），高于單獨(dú)使用CT或MRI。這一結(jié)果凸顯了兩種影像學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用在復(fù)雜肝臟疾病診斷中的優(yōu)勢(shì)，能夠有效提高診斷的準(zhǔn)確率，為患者的治療決策提供更加可靠的依據(jù)。

綜上所述，本研究不僅展示了CT和MRI在診斷肝細(xì)胞癌合并膽管癌栓與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌中的應(yīng)用價(jià)值，也突顯了兩種技術(shù)結(jié)合使用的重要性。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)于臨床實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義，有助于提高對(duì)這兩種肝臟疾病的診斷準(zhǔn)確率，從而為患者提供更為精確和個(gè)性化的治療方案。未來的研究應(yīng)進(jìn)一步探索CT和MRI在肝臟疾病診斷中的其他潛在應(yīng)用，以優(yōu)化診斷流程，提升患者治療效果及生活質(zhì)量。

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（本文編輯：田婧）

通信作者：寧燕