超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在股骨近端骨折中的應(yīng)用效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后康復(fù)的影響

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在股骨近端骨折中的應(yīng)用效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后康復(fù)的影響。方法：選擇2019年1月—2022年1月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬福清市醫(yī)院進(jìn)行治療的股骨近端骨折105例患者，根據(jù)麻醉方式分為試驗(yàn)組（53例）和對(duì)照組（52例），對(duì)照組進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，試驗(yàn)組給予超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯。比較兩組阻滯效果、平均動(dòng)脈圧、心率、疼痛情況、術(shù)后康復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)及感覺恢復(fù)時(shí)間均早于對(duì)照組（Plt;0.05）；術(shù)中，試驗(yàn)組心率、平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后，試驗(yàn)組心率低于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后1 h，兩組疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后6、12、24 h，試驗(yàn)組疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：股骨近端骨折患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯效果滿意，減輕對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，從而提高患者的舒適度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯 股骨近端骨折 血流動(dòng)力學(xué)

Application of Ultrasound-guided Fascia Iliaca Compartment Block in Proximal Femoral Fracture and Its Influence on Hemodynamics and Postoperative Rehabilitation/CHEN Zhenhua， CHEN Yongqiang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（31）： -131

[Abstract] Objective： To study application of ultrasound-guided fascia iliaca compartment block in proximal femoral fracture and its influence on hemodynamics and postoperative rehabilitation. Method： A total of 105 patients with proximal femur fractures who were treated in Fuqing Hospital Affiliated to Fujian Medical University from January 2019 to January 2022 were selected and divided into an experimental group （53 cases） and a control group （52 cases） according to the anesthesia method. The control group received combined lumbar and epidural anesthesia， and the experimental group received ultrasound-guided fascia iliaca compartment block. The blocking effect， arterial pressure， heart rate， pain， postoperative rehabilitation and complications were compared between the two groups. Result： Motor block onset time， sensory block onset time， motor recovery time and sensory recovery time of experimental group were earlier than those of control group （Plt;0.05）. During the surgery， the heart rate and mean arterial pressure of experimental group were higher than those of control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After surgery， the heart rate of experimental group was lower than that of control group， and the mean arterial pressure was higher than that of control group， with statistical significance （Plt;0.05）. At 1 h after surgery， there was no significant difference in pain scores between the two groups （Pgt;0.05）. The pain scores of experimental groups were lower than those of control group at 6， 12， 24 h after surgery （Plt;0.05）. There were no significant differences in the total weight-bearing time and fracture healing time between the two groups （Pgt;0.05）， and the hospital stay of the experimental group was shorter than that of the control group （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： In patients with proximal femoral fracture， the effect of ultrasound-guided fascia iliaca compartment block is satisfactory， which reduces the impact on the hemodynamics of patients， thereby improving the comfort of patients and promoting postoperative rehabilitation.

[Key words] Fascia iliaca compartment block Proximal femoral fracture Hemodynamics

在老年人群中，股骨近端骨折是一種常見病癥。當(dāng)骨折發(fā)生時(shí)，伴隨的劇烈疼痛可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，對(duì)機(jī)體的多個(gè)器官功能造成損害，主要表現(xiàn)為髖部疼痛、站立疼痛及無法走路等癥狀[1-3]。近年來隨著我國老年人數(shù)量迅速增加，股骨近端骨折的發(fā)病率不斷增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。目前，臨床治療該病的主要方法是手術(shù)治療，可以使骨折迅速愈合。然而，根據(jù)臨床數(shù)據(jù)，手術(shù)和麻醉會(huì)引起患者的應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，加大麻醉風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后恢復(fù)，因此，對(duì)麻醉方式的選擇尤為重要[5]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯作為一種常用的阻滯技術(shù)，通過在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥物注入髂筋膜間隙，能夠有效地阻斷股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的傳導(dǎo)。這種技術(shù)已在多種外科手術(shù)中展現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛效果。然而，關(guān)于超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯對(duì)于患者血流動(dòng)力學(xué)的改善作用尚待明確。目前，關(guān)于這方面的研究仍存在一定的空白，需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)和觀察來驗(yàn)證其效果[6-7]。本研究旨在探討股骨近端骨折應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯的效果，并分析其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2022年1月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬福清市醫(yī)院進(jìn)行治療的股骨近端骨折105例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有疼痛、腫脹等癥狀；（2）感覺障礙；（3）影像檢查確診；（4）首次骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）骨折時(shí)間較長；（3）病理性病變；（4）合并出血性疾??；（5）開放傷；（6）存在其他原因引起的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病史。根據(jù)麻醉方式分為試驗(yàn)組（53例）和對(duì)照組（52例）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

兩組入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行相同手術(shù)。對(duì)照組給予腰硬聯(lián)合麻醉：患者取側(cè)臥位，使用硬膜外針穿刺入硬膜外腔，穿刺成功后采用1.5 mL羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：瑞陽制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20183152，規(guī)格：10 mL︰100 mg）緩慢注入，留置導(dǎo)管。試驗(yàn)組給予超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯：術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入室后建立外周靜脈通道，于全麻誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，常規(guī)消毒，超聲探頭垂直放置在髂前上棘和恥骨聯(lián)合線外1/3處，掃描縫匠肌、內(nèi)斜肌、髂筋膜、髂肌和髂前上棘，以識(shí)別“領(lǐng)結(jié)”結(jié)構(gòu)。采用22G短斜穿刺針和平面內(nèi)穿刺技術(shù)定位穿刺點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)穿刺針從尾部插入頭部，以保持穿刺路徑暢通。針尖插入髂筋膜，最后插入髂筋膜腔后，先給予0.9%氯化鈉溶液2 mL，不抽血。髂骨向下移動(dòng)以確定針尖的正確位置。確認(rèn)回抽未見回血現(xiàn)象即可將阻滯麻醉所用麻醉藥液注入，藥物為0.3%鹽酸羅哌卡因30 mL與鹽酸右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20130093，規(guī)格：1 mL︰100 μg）1 μg/kg的混合液，確認(rèn)阻滯有效后行喉罩全身麻醉，誘導(dǎo)后進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）阻滯效果。運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間：從注射藥物到不能抬起下肢的時(shí)間。感覺阻滯起效時(shí)間：從注射藥物到痛覺完全消失的時(shí)間。運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間：從注藥結(jié)束到膝關(guān)節(jié)能自主抬起、伸展的時(shí)間；感覺恢復(fù)時(shí)間：麻醉后到針刺有痛覺的時(shí)間。（2）術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后平均動(dòng)脈壓和心率水平。（3）疼痛評(píng)分。采用視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，滿分10分，分值越高，疼痛感越強(qiáng)。（4）術(shù)后康復(fù)情況。包括完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間。骨折愈合：骨折部位不再有壓痛感，縱向叩擊病也消失。（5）不良反應(yīng)。包括惡心嘔吐、頭暈、寒戰(zhàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

試驗(yàn)組男女比例為32︰21；年齡61～81歲，平均（65.25±1.31）歲；美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)23例。對(duì)照組男女比例為34︰18，年齡62～84歲，平均（65.30±1.27）歲；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)20例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組阻滯效果比較

試驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)及感覺恢復(fù)時(shí)間均早于對(duì)照組（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

術(shù)前，兩組心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)中，試驗(yàn)組心率、平均動(dòng)脈壓均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后，試驗(yàn)組心率低于對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組疼痛情況比較

術(shù)后1 h，兩組疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后6、12、24 h，試驗(yàn)組疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后康復(fù)比較

兩組完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.05），見表4。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.174，P=0.676），見表5。

3 討論

股骨近端包括股骨頭、股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子等，是股骨骨折的好發(fā)部位，故股骨近端骨折主要指股骨頭下肢股骨頸基底部位的骨折，發(fā)病與骨質(zhì)疏松有關(guān)，老年患者常常是由于低能量損傷所造成，而年輕人發(fā)生股骨近端骨折一般情況下是由于高能量損傷所引起，一旦發(fā)生骨折可導(dǎo)致局部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)明顯畸形[8-10]。研究顯示，股骨近端骨折嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)下肢長度縮短，若不及時(shí)治療會(huì)引起大出血，導(dǎo)致神經(jīng)延伸損傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[11]。手術(shù)作為治療股骨近端骨折的常用手段，對(duì)于促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)具有重要意義。然而，由于股骨近端骨折手術(shù)屬于大型手術(shù)，其帶來的創(chuàng)傷較大，往往會(huì)導(dǎo)致患者經(jīng)歷強(qiáng)烈的疼痛，這在一定程度上阻礙了術(shù)后的恢復(fù)進(jìn)程。特別是對(duì)于年齡較大的患者而言，手術(shù)所引發(fā)的內(nèi)分泌激素大量釋放可能使機(jī)體進(jìn)入炎性、高凝狀態(tài)，進(jìn)而增加了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的康復(fù)構(gòu)成了額外的挑戰(zhàn)。因此，在手術(shù)治療股骨近端骨折的過程中，如何有效減輕患者的疼痛、降低并發(fā)癥的發(fā)生，成為一個(gè)亟待解決的問題[12-13]。因此，尋找合適的麻醉方法對(duì)術(shù)后恢復(fù)有重要意義。

既往通常給予腰硬膜外麻醉有效，但穿刺困難。在大劑量麻醉下，容易影響患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)，影響術(shù)后恢復(fù)[14-15]。神經(jīng)阻滯麻醉是一種快速激活神經(jīng)組織的新方法。髂筋膜間隙是一個(gè)由大腿近端筋膜叢構(gòu)成的潛在三角形空間，它由前部的髂筋膜和后部的髂腰肌共同圍成。髂筋膜的淺層被闊筋膜所覆蓋。在這個(gè)間隙進(jìn)行麻醉操作，可以提高麻醉效果，具有見效快、鎮(zhèn)痛效果佳等優(yōu)勢(shì)[16-17]。研究表明，超聲引導(dǎo)區(qū)域阻斷技術(shù)的核心在于超聲圖像的精準(zhǔn)獲取及對(duì)組織結(jié)構(gòu)的清晰識(shí)別。在超聲引導(dǎo)下，醫(yī)生能夠清晰地分辨出髂筋膜間隙內(nèi)的血管與神經(jīng)，從而確保局部麻醉藥物的精準(zhǔn)注射。此外，通過向神經(jīng)周圍置入導(dǎo)管，該技術(shù)能夠發(fā)揮阻滯多支神經(jīng)的作用，為外科手術(shù)提供更為全面和有效的鎮(zhèn)痛支持[18]。有研究顯示，手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯應(yīng)激反應(yīng)，也會(huì)影響患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，影響術(shù)后恢復(fù)[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中心率和平均動(dòng)脈壓有不同程度降低，顯示出在手術(shù)的刺激下對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生波動(dòng)，而使用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯的患者術(shù)中心率、平均動(dòng)脈壓表達(dá)更高，結(jié)果提示，手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)異常。分析其原因可能是手術(shù)會(huì)引起患者產(chǎn)生強(qiáng)烈疼痛感覺，引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，當(dāng)在超聲引導(dǎo)下阻斷髂筋膜神經(jīng)復(fù)合右美托咪定時(shí)，可以實(shí)現(xiàn)精確定位，使麻醉劑快速作用于神經(jīng)組織，可以減輕全身炎癥反應(yīng)，使得內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定的狀態(tài)，有效減少患者術(shù)后的氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響更小術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯用于股骨近端骨折中可提高運(yùn)動(dòng)阻滯效果，縮短運(yùn)動(dòng)恢復(fù)及感覺恢復(fù)時(shí)間，且試驗(yàn)組術(shù)后6、12、24 h疼痛評(píng)分及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，結(jié)果提示，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在股骨近端骨折中可提高阻滯效果，降低疼痛感覺，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。高燕春等[20]研究也顯示，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯是最新的阻滯技術(shù)，是經(jīng)腹股溝韌帶上方近端髂窩里股外側(cè)神經(jīng)穿刺，能阻滯區(qū)域血管發(fā)生擴(kuò)張，產(chǎn)生更理想的鎮(zhèn)痛效果，減少血凝塊的形成，不影響患者認(rèn)知功能，增加手術(shù)安全性。分析其原因可能是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下髂筋膜間隙阻滯操作簡(jiǎn)單，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作，能準(zhǔn)確查看液體在間隙內(nèi)擴(kuò)散情況，可準(zhǔn)確定位，提高了麻醉的有效性，且穿刺點(diǎn)部位遠(yuǎn)離血管與神經(jīng)，有較高的安全性。

綜上所述，股骨近端骨折患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合右美托咪定效果滿意，減輕對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，從而提高患者的舒適度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

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（本文編輯：田婧）

通信作者：陳振華