超聲引導(dǎo)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用

【摘要】 目的：探討在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，超聲引導(dǎo)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻的應(yīng)用效果。方法：按照隨機信封法對廈門市第五醫(yī)院2021年4月—2023年5月收治的84例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者進行分組，對照組（38例）采用全身麻醉，研究組（46例）聯(lián)用超聲引導(dǎo)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對比兩組麻醉效果及圍手術(shù)期相關(guān)指標。結(jié)果：兩組術(shù)后1 h視覺模擬評分法（VAS）評分、術(shù)前心率和收縮壓，以及去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），研究組術(shù)后12 h和術(shù)后24 h的VAS評分和術(shù)后24 h的NE、Cor水平均低于對照組，術(shù)后12 h，兩組心率和收縮壓均下降，但研究組均高于對照組，術(shù)后24 h兩組心率和收縮壓均上升，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后12 h，研究組蘇醒質(zhì)量評分高于對照組，術(shù)后48 h，研究組滿意度評分高于對照組，研究組麻醉起效時間和蘇醒時間均早于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，超聲引導(dǎo)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻能夠促使患者心率和收縮壓等血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，緩解氧化應(yīng)激刺激，提高蘇醒質(zhì)量，加快預(yù)后康復(fù)，并降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，麻醉實用性和安全性更高。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉 全身麻醉 肩袖損傷 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 血流動力學(xué) 氧化應(yīng)激刺激 不良反應(yīng)

Application of Ultrasound-guided Posterior Intermuscular Groove Brachial Plexus Block Anesthesia Combined with General Anesthesia in Shoulder Arthroscopic Surgery/YU Yading， LI Xiaowei， WANG Yun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（31）： 00-009

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of ultrasound-guided posterior intermuscular groove brachial plexus block anesthesia combined with general anesthesia in shoulder arthroscopic surgery. Method： A total of 84 patients with shoulder arthroscopic surgery admitted to Xiamen Fifth Hospital from April 2021 to May 2023 were divided into groups according to random envelope method. The control group （38 cases） received general anesthesia， and the study group （46 cases） combined with ultrasound-guided posterior intermuscular groove brachial plexus block anesthesia. The anesthetic effects and perioperative related indexes of the two groups were compared. Result： VAS score at 1 h after surgery， heart rate， systolic blood pressure， norepinephrine （NE） and cortisol （Cor） levels at preoperative were not significantly different between the two groups （Pgt;0.05）. VAS scores at 12 h and 24 h after surgery， NE and Cor levels at 24 h after surgery in the study group were lower than those in the control group; at 12 hours after operation， the heart rate and systolic blood pressure of the two groups decreased， but those in the study group were higher than those in the control group; at 24 hours after operation， the heart rate and systolic blood pressure of the two groups increased， and those in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 12 h after surgery， the recovery quality score of the study group was higher than that of the control group， and the satisfaction score of the study group was higher than that of the control group 48 hours after surgery; the onset time of anesthesia and recovery time of the study group were earlier than those of the control group， and the incidence of adverse reactions was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： In shoulder arthroscopic surgery， ultrasound-guided posterior intermuscular brachial plexus block anesthesia combined with general anesthesia can promote the hemodynamic stability of patients' heart rate and systolic blood pressure， alleviate postoperative pain， relieve oxidative stress stimulation， improve the quality of recovery， accelerate the prognosis and reduce the risk of adverse reactions， and have higher anesthesia practicability and safety.

[Key words] Ultrasound guided posterior intermuscular groove brachial plexus block anesthesia General anesthesia Shoulder sleeve injury Shoulder arthroscopic surgery Hemodynamics Oxidative stress stimulation Adverse reactions

肩袖損傷是臨床常見肩關(guān)節(jié)功能障礙疾病，以肩部疼痛、腫脹和活動受限等為典型癥狀，嚴重時還會并發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位，影響患者身心健康和生活質(zhì)量。目前，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)仍是臨床治療肩袖損傷的主要方式，但由于此類病癥患者多處于合并基礎(chǔ)代謝疾病和體征、骨質(zhì)下降狀態(tài)，加之肩關(guān)節(jié)內(nèi)血運較豐富，使得術(shù)中有關(guān)麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方式的使用要求較高?，F(xiàn)下，針對肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可采用舒芬太尼全身麻醉，該方案經(jīng)靜脈用藥后，可快速作用于脊髓阿片受體，開放氯離子通路，降低下丘腦運動中樞和交感神經(jīng)興奮性，短期內(nèi)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果顯著。不過常規(guī)全麻單一應(yīng)用下的持久鎮(zhèn)痛效果不夠顯著，也會對機體氧化應(yīng)激機制及血液循環(huán)產(chǎn)生影響，惡心嘔吐、頭暈嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險較高。而超聲引導(dǎo)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，即是先通過超聲定位確定神經(jīng)組織，顯示穿刺路徑，再將麻醉藥物注入肌間溝臂叢神經(jīng)，阻滯神經(jīng)信號傳導(dǎo)，不僅具有顯著鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，有助于術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛銜接更為緊密，同時該方案穿刺安全性和用藥精準性更高，并且超聲引導(dǎo)下可顯示麻醉藥物擴散情況，有助于把控麻醉藥物用量，進一步減輕氧化應(yīng)激影響，穩(wěn)定血流動力學(xué)，提高蘇醒質(zhì)量[1-3]。而為進一步探究超聲引導(dǎo)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻的應(yīng)用效果，特開展此次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機信封法對廈門市第五醫(yī)院2021年4月—2023年5月收治的84例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者進行分組，對照組38例，研究組46例。診斷標準：符合文獻[4]《肩袖損傷的處理臨床實踐指南（2019年）解讀》，包括：患者出現(xiàn)肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)腫脹和活動受限，如夜間痛、背手痛，肩關(guān)節(jié)外展60°～120°疼痛加重，體格檢查顯示部分患者出現(xiàn)肩部畸形、肩關(guān)節(jié)脫位、疼痛區(qū)域皮溫升高、主動外展活動受限等，磁共振檢查顯示肩袖肌腱軟組織損傷。納入標準：（1）無麻醉藥物過敏，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；（2）符合上述診斷標準；（3）手術(shù)時間2 h以內(nèi)；（4）患者神志清楚、無智力障礙及精神疾病。排除標準：（1）術(shù)前合并高血壓、高血糖，或血壓、血糖控制不佳；（2）術(shù)前合并肝腎功能異常、嚴重心血管疾??；（3）術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)及麻醉意外；（4）存在聽力、視力等感知覺障礙；（5）長期使用阿片類藥物或其他鎮(zhèn)痛藥物?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

所有患者進入手術(shù)室后，研究組采用超聲引導(dǎo)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻，即患者術(shù)前6 h禁食禁水，取健側(cè)臥位，患肢緊貼身側(cè)，頸下墊高，做好皮膚消毒后，進行超聲定位，頻率為5 MHz，掃描深度約3 cm，探頭置于頸部約環(huán)狀軟骨水平面，顯示頸內(nèi)動靜脈后，沿頸外側(cè)滑動探頭，確定前、中斜角肌及肌間溝內(nèi)低回聲臂叢分支，繼而在超聲引導(dǎo)下進針，穿過斜方肌進入前、中斜角肌間隙，沿臂叢后外側(cè)向臂叢神經(jīng)靠近，待成功穿刺回抽無血后，注入0.2%的羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060137，規(guī)格：10 mL︰100 mg）20 mL實施阻滯，以針刺平面感覺減退為阻滯成功。超聲引導(dǎo)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯完成后進行全身麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)結(jié)束，待患者自主呼吸和意識消失后，再靜脈輸注0.5 μg/kg的舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）和0.05 mg/（kg·min）的丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051842，規(guī)格：20 mL︰200 mg）維持麻醉，術(shù)前5 min停止用藥。對照組則采用舒芬太尼、丙泊酚全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)和維持方式同研究組。兩組全麻藥物和使用劑量相同，同時麻醉結(jié)束后，待患者自主呼吸恢復(fù)，有吞咽反射和呼之有眼神反應(yīng)，即可送回病房。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）不良反應(yīng)：惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等；（2）術(shù)后疼痛：術(shù)后1、12、24 h，評估兩組術(shù)后疼痛，方法為視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）；（3）麻醉起效時間、蘇醒時間、滿意度及蘇醒質(zhì)量：記錄兩組麻醉起效時間、蘇醒時間，同時術(shù)后48 h，采用醫(yī)院自制手術(shù)及麻醉滿意度量表評估患者術(shù)后滿意度，該量表為0～100分，評分越高顯示術(shù)后滿意度和舒適度越高，并在術(shù)后1 h和術(shù)后12 h，采用醫(yī)院自制量表評估患者麻醉后蘇醒質(zhì)量，標準為0～10分，評分越高顯示蘇醒質(zhì)量越好；（4）氧化應(yīng)激狀態(tài)：術(shù)前、術(shù)后24 h，測定兩組術(shù)后空腹靜脈離心血清中的去甲腎上腺素（NE）和皮質(zhì)醇（Cor）水平，方法為酶聯(lián)免疫吸附法，其中NE正常范圍為不超過400 ng/L，Cor正常范圍為160.0～400.0 nmol/L，超過正常范圍水平越高顯示患者術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)越嚴重；（5）血流動力學(xué)：術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，記錄兩組心率和收縮壓[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男29例，女9例，年齡53～61歲，平均（57.14±0.89）歲，左肩損傷23例，右肩損傷15例，體重指數(shù)（BMI）22～26 kg/m2，平均（24.11±0.35）kg/m2；研究組男33例，女13例，年齡53～61歲，平均（57.11±0.91）歲，左肩損傷27例，右肩損傷19例，BMI 22～26 kg/m2，平均（24.09±0.34）kg/m2；兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉起效時間、蘇醒時間、滿意度及蘇醒質(zhì)量比較

研究組麻醉起效時間、蘇醒時間均早于對照組，患者術(shù)后48 h時滿意度和術(shù)后12 h時蘇醒質(zhì)量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.861，P=0.049），見表2。

2.4 兩組氧化應(yīng)激狀態(tài)比較

兩組術(shù)后1 h的VAS評分和術(shù)前的NE、Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后12 h和術(shù)后24 h，兩組VAS評分均降低，研究組VAS評分均低于對照組，術(shù)后24 h，兩組NE、Cor水平均降低，研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.5 兩組血流動力學(xué)比較

術(shù)前，兩組收縮壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后12 h，兩組收縮壓、心率均降低，且研究組高于對照組，術(shù)后24 h，兩組收縮壓、心率均上升，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

肩袖損傷是指肩胛下肌、岡上肌、岡下肌等肌腱軟組織在肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)活動中出現(xiàn)損傷。目前，國內(nèi)仍是將手術(shù)作為肩袖損傷治療的主要方案，但受患者體征和骨質(zhì)，以及對麻醉藥物耐受程度下降等影響，使得如何減少手術(shù)麻醉風(fēng)險，提高患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量和滿意度，緩解術(shù)后疼痛程度和應(yīng)激反應(yīng)成為肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。

過往臨床實踐中，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可采用全身麻醉，該方案也即是將麻醉藥物經(jīng)靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于反射神經(jīng)和中樞神經(jīng)，在起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等麻醉效果的同時對呼吸道無刺激，更易為患者和家屬接受[6-7]。而常規(guī)全身麻醉藥物的選擇則是以舒芬太尼等脂溶性阿片類藥物為主，其能夠快速擴散并作用于脊髓背角阿片受體，開放氯離子通路，減少血清兒茶酚胺和抗利尿激素等釋放，進而降低下丘腦運動中樞和交感神經(jīng)興奮性，有助于抑制神經(jīng)沖動產(chǎn)生和傳導(dǎo)，減少傷害性刺激的傳遞，從而起到術(shù)后強效鎮(zhèn)痛效果[8-10]。不過臨床實踐中，舒芬太尼等藥物全身麻醉無法阻止術(shù)中傷害性刺激信號傳導(dǎo)至交感神經(jīng)低級中樞，術(shù)中損傷刺激依舊可誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，致使患者術(shù)后蘇醒期疼痛程度和應(yīng)激刺激較重。而超聲引導(dǎo)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是指通過羅哌卡因等局麻藥物注射阻滯臂叢神經(jīng)，進而達到鎮(zhèn)痛效果，而超聲引導(dǎo)的輔助一方面能夠在神經(jīng)阻滯前進一步確定穿刺路徑和阻滯區(qū)域，提高穿刺成功率和安全性，另一方面可以顯示麻醉藥物擴散情況，加之神經(jīng)組織的精確阻滯，便于術(shù)者對術(shù)后麻醉深度和鎮(zhèn)痛藥物用量的把控，有利于減少因患者個體差異帶來的不良反應(yīng)等不利影響，從而加快患者術(shù)后體征恢復(fù)，更重要的是，超聲引導(dǎo)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯有著良好的術(shù)后預(yù)先鎮(zhèn)痛效果，有助于阻斷傷害性刺激神經(jīng)沖動傳導(dǎo)至交感神經(jīng)低級中樞，進而延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，保證術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛銜接更為緊密[11-13]。就本研究結(jié)果來看，兩組術(shù)后1 h VAS評分和術(shù)前的NE、Cor水平比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后12 h和術(shù)后24 h，研究組VAS評分均低于對照組，術(shù)后24 h，研究組NE和Cor水平均低于對照組，原因在于，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷雖然會導(dǎo)致機體應(yīng)激因子活化，并誘導(dǎo)釋放大量NE和Cor，最終出現(xiàn)術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)，但和常規(guī)全麻鎮(zhèn)痛相比，超聲引導(dǎo)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯能夠在實現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物快速起效和區(qū)域神經(jīng)精確阻滯的基礎(chǔ)上，加強對患者腦部交感神經(jīng)功能的抑制效果，減輕麻醉造成的體征阻礙和神經(jīng)細胞功能損傷，進而降低機體氧化應(yīng)激刺激，緩解術(shù)后疼痛[14-17]。本研究中，術(shù)前，兩組收縮壓、心率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后12 h和術(shù)后24 h，研究組收縮壓、心率均高于對照組，同時研究組麻醉起效時間、蘇醒時間均早于對照組，術(shù)后48 h時患者滿意度和術(shù)后12 h時蘇醒質(zhì)量評分均高于對照組，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，也證實和全麻相比，超聲引導(dǎo)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯通過將麻醉藥物直接注入神經(jīng)叢，一方面能夠強化神經(jīng)抑制效果，進一步阻斷刺激信號傳導(dǎo)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，另一方面該麻醉方式不僅起效更快，還可以延長患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，并依靠超聲引導(dǎo)定位精準阻滯麻醉最大程度控制麻醉深度和麻醉用藥，從而減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，協(xié)助加快患者體征恢復(fù)和滿意度提升[18-20]。不過本研究樣本選取數(shù)量和選取范圍有限，觀察時間較短，麻醉藥物藥理機制探究不夠深入，仍需進一步分析超聲引導(dǎo)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用效果。

綜上所述，在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉應(yīng)用中，超聲引導(dǎo)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻可以改善患者麻醉質(zhì)量及滿意度，穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕氧化應(yīng)激刺激，緩解術(shù)后疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

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[16]于天雷，蘇麗.連續(xù)后路肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯和經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用及對預(yù)后的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志，2022，28（8）：1-7.

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[18]左小明，劉琳，李同.超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)上干阻滯在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].世界復(fù)合醫(yī)學(xué)，2023，9（5）：18-21.

[19]江磊.超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].醫(yī)療裝備，2022，35（2）：37-39.

[20]趙永樂，馬建新，楊旭峰.超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯與臂叢神經(jīng)上干阻滯用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果對比[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2023，30（2）：159-160.

（本文編輯：占匯娟）