趙玲教授治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥經(jīng)驗(yàn)

摘要：趙玲教授將甲亢的發(fā)病原因歸結(jié)為結(jié)氣勞傷，病機(jī)以火盛陰虛與氣陰兩虛最為普遍。通過(guò)中醫(yī)分期結(jié)合、分型辨證治療的方法，結(jié)合內(nèi)服與外治，在治療甲亢方面取得了顯著的臨床療效。治療過(guò)程中，根據(jù)患者病程各階段所展現(xiàn)的獨(dú)特病情特征，辨證分析，針對(duì)性地制定治療策略，靈活選擇藥物、精確配伍，確保組方精確有效。同時(shí)，趙玲教授也注重中西醫(yī)結(jié)合治療，取長(zhǎng)補(bǔ)短，使治療效果更加全面。主要從治療策略、用藥規(guī)律及典型案例等方面總結(jié)趙玲教授治療甲亢的經(jīng)驗(yàn)，為甲亢治療提供參考。

關(guān)鍵詞：甲狀腺功能亢進(jìn)癥；趙玲；經(jīng)驗(yàn)；辨證；痰瘀互結(jié)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱為甲亢，是由于甲狀腺過(guò)度活躍，產(chǎn)生并釋放過(guò)多的甲狀腺激素，從而加快機(jī)體代謝和促進(jìn)交感神經(jīng)興奮的常見(jiàn)疾病。其臨床表現(xiàn)多樣，包括心悸、怕熱、多汗、手抖、體重下降等癥狀，給患者生活帶來(lái)了極大的困擾。趙玲教授師承國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)教授、薛伯壽教授和呂仁和教授，在中醫(yī)內(nèi)分泌與代謝疾病的臨床實(shí)踐中深耕30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。主要總結(jié)趙玲教授治療甲亢的經(jīng)驗(yàn)。

1病因病機(jī)

中醫(yī)典籍中雖然未對(duì)甲亢有明確記載，查閱文獻(xiàn)后，最終將甲亢納入“癭氣”范疇。中醫(yī)認(rèn)為癭病主要與患者情志內(nèi)傷有關(guān)[1]。情志內(nèi)傷，尤其是長(zhǎng)期的憤怒、抑郁等負(fù)面情緒，容易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，進(jìn)而失去調(diào)節(jié)功能，久則形成陰虛火旺體質(zhì)?；颊唧w內(nèi)火勢(shì)旺盛，擾動(dòng)風(fēng)邪的同時(shí)，還過(guò)度消耗體內(nèi)津液，使之變得黏稠，最終凝聚成痰。痰與氣相互交結(jié)，積聚于頸部前方，便形成了癭病[2～3]。素體陰虛人群，由于其體內(nèi)陰液本就不足，更易受到情志內(nèi)傷等因素的影響，從而加速病情發(fā)展?！吨T病源候論·癭候》曰：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”[4]。趙玲教授認(rèn)為，甲亢的核心病理基礎(chǔ)在于陰虛，進(jìn)一步表現(xiàn)為氣機(jī)郁滯、痰濕凝聚以及血液瘀阻[5]。此癥特征為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)并存，實(shí)者以氣郁痰阻、肝旺火盛、痰阻血瘀為主，虛者以氣陰兩虛為主。趙玲教授認(rèn)為，甲亢初期階段多表現(xiàn)為肝郁氣滯、肝胃火旺，進(jìn)入中期階段逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樘叼龌ソY(jié)，到了疾病后期則多以“氣陰兩虛”為主[6]。

2辨證論治

2.1 陰虛氣郁化火證

多出現(xiàn)于甲亢早期，患者自身體質(zhì)偏于陰虛，陰液不足，導(dǎo)致陽(yáng)氣相對(duì)亢盛，加之平時(shí)肝氣郁結(jié)出現(xiàn)脅痛、胸悶、善太息等癥狀。本證以疏肝解郁、養(yǎng)陰清熱為治療大法，趙玲教授常用小柴胡湯、消瘰丸、升降散化裁組方[7]?；咎幏剑翰窈?0 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參10 g，大棗10 g，生姜10 g，炙甘草10 g，黃連10 g，穿山龍15 g，牡蠣30 g，玄參10 g，浙貝10 g，貓爪草10 g，僵蠶10 g。其中，香附具有疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛功效，若女性患者兼月經(jīng)不調(diào)，可加香附10 g調(diào)經(jīng)止痛；若患者火熱癥狀明顯，可適量增加黃連用量或加用其他清熱藥物，如梔子、連翹等；若痰結(jié)較重，可增加牡蠣、浙貝等化痰散結(jié)藥物用量或加用其他同類(lèi)藥物。

2.2 陰虛陽(yáng)亢痰氣交結(jié)證

見(jiàn)于甲亢早期，多因長(zhǎng)期情志不舒、飲食不節(jié)（如過(guò)食辛辣、煎炸之物）、勞倦過(guò)度等因素導(dǎo)致陰液耗傷，陽(yáng)氣相對(duì)偏亢。陰虛則生內(nèi)熱，陽(yáng)亢則易化火，二者共同作用，便形成了陰虛陽(yáng)亢的病理狀態(tài)。患者體內(nèi)津液匱乏，因此經(jīng)?？诟?、喜歡喝水、食欲旺盛卻身體消瘦，舌頭呈現(xiàn)紅色、舌苔較少或者存在裂紋、脈象表現(xiàn)為細(xì)數(shù)。陰虛導(dǎo)致內(nèi)熱持續(xù)作用，將體內(nèi)津液煉化為痰，又因肝氣郁結(jié)，氣機(jī)運(yùn)行受阻，痰與氣相互交結(jié)，積聚于咽喉部位，形成咽喉中有異物阻塞、難以吞咽的感覺(jué)[8]。本證以清熱養(yǎng)陰、行氣化痰為治療大法，常用半夏厚樸湯、消瘰丸、升降散、百合地黃湯化裁組方，隨證加減?；咎幏剑喊胂?0 g，厚樸10 g，茯苓20 g，生姜10 g，牡蠣30 g，玄參15 g，浙貝母15 g，夏枯草10 g，百合20 g，生地15 g，僵蠶10 g，穿山龍15 g，貓爪草10 g。有研究表明，半夏厚樸湯有一定的抗抑郁效果，可順暢氣機(jī)、消散化痰，進(jìn)一步調(diào)節(jié)患者情緒[9]。

2.3 痰瘀互結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)證

常出現(xiàn)在甲亢中期。通常是因?yàn)榛颊卟∏檫w延較久，導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)行受阻，影響體內(nèi)津液正常循環(huán)。氣被視為血液運(yùn)行的關(guān)鍵，氣行不暢則血液運(yùn)行不暢，因此造成淤積，患者出現(xiàn)心悸、舌象暗紫且有瘀斑癥狀；長(zhǎng)期氣行不暢、津液停滯，于是津液凝聚成痰，痰濁與瘀血結(jié)合，堵塞經(jīng)絡(luò)，影響氣血在經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行，因此患者出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差、胸悶氣短等不適感，同時(shí)伴隨甲狀腺腫大、突眼等癥狀。本證以疏肝散結(jié)、消痰化瘀為治療大法，方用小柴胡湯、黃連溫膽湯、桂枝茯苓丸化裁組方，隨癥進(jìn)行加減[10]?；咎幏剑翰窈?0 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黃連10 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，丹參15 g，浙貝母15 g，牡蠣30 g，穿山龍15 g。若出現(xiàn)甲狀腺腫大則在處方中加入鱉甲、莪術(shù)；突眼者，注重活血利水，可加澤蘭15 g、桃仁10 g，豬苓15 g、澤瀉15 g；心悸者，可加柏子仁15 g，炙甘草10 g。睡眠差者，可加酸棗仁15 g、夜交藤30 g、龍骨牡蠣各30 g[11]。

2.4 氣陰兩虛頑痰阻絡(luò)證

常出現(xiàn)在甲亢晚期。通常是因?yàn)榛颊卟∏檫w延較久，耗氣傷陰，影響心、肺、腎，患者本來(lái)就屬于陰虛體質(zhì)，加之長(zhǎng)期患病持續(xù)消耗陰液，因此導(dǎo)致疲倦乏力、自汗盜汗、五心煩熱、口干口渴、言語(yǔ)減少、聲音低微等氣陰兩虛癥狀；舌象呈淡紅，舌苔少而薄、脈象表現(xiàn)為細(xì)或細(xì)數(shù)；由于患者體虛，體內(nèi)長(zhǎng)期存在的痰難以清除，痰堵塞經(jīng)絡(luò)，因此出現(xiàn)心悸、易受驚嚇，或甲狀腺腫大等癥狀[12～13]。本證以益氣養(yǎng)陰、祛痰通絡(luò)為治療大法，方用保元湯、麥門(mén)冬湯、生脈散化裁組方，隨證加減?；咎幏剑狐S芪15 g，太子參10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，玄參15 g，沙參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，浙貝母15 g，貓爪草10 g，炙甘草10 g，柏子仁15 g，穿山龍15 g。

3病案舉隅

張某，女，29歲，因“心悸頸腫3月”于2021年11月23日就診。癥見(jiàn)：心悸、消瘦易饑、突眼、頸腫。甲狀腺彩超：彌漫性增大，符合甲亢。中醫(yī)診斷：癭類(lèi)?。幪摎庥艋鹱C）。西醫(yī)診斷：原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥；甲狀腺功能障礙性突眼。處方中藥：柴胡15 g、黃芩15 g、僵蠶10 g、丹參15 g、龍膽草10 g、澤瀉15 g、生地15 g、車(chē)前草20 g、益母草20 g、甘草5 g、川芎10 g、黃連5 g、山藥10 g、黃藥子10 g。每天1劑，水煎服，連續(xù)服用28 d。西藥：甲巰咪唑10 mg，3次/d；鹽酸普萘洛爾10 mg，3次/d；肌苷片0.2 g，3次/d；硒酵母片100 ug，1次/d。服用西藥2 d后出現(xiàn)皮疹，自行停用西藥。二診：心悸減輕，無(wú)消食易饑，舌紅苔黃、舌尖少苔，脈弦數(shù)。2021年12月24日，依照前次診斷所開(kāi)處方，黃連加5 g，每天1劑，水煎服，連續(xù)服用28 d，無(wú)需繼續(xù)服用西藥。三診：無(wú)心悸，無(wú)手抖，納眠可，舌紅苔黃、舌尖少苔，脈弦數(shù)。2022年2月8日，依照上次診斷所開(kāi)處方，每天1劑，水煎服，連續(xù)服用28 d。四診：右眼凸眼較前好轉(zhuǎn)，舌紅苔黃，舌尖少苔，脈弦數(shù)。在上次處方中去掉益母草、龍膽草、生地、川芎、山藥、黃藥子，加入太子參5 g、白芍15 g、炒梔子10 g、法半夏9 g、五味子5 g。每天1劑，水煎服，28劑。五診：右眼凸眼明顯減輕，舌紅苔黃、舌尖少苔，脈弦數(shù)。2022年8月2日，在上次處方中加入女貞子15 g，每天1劑，水煎服，連續(xù)服用14 d。

4討論

甲亢病機(jī)聚焦在“本虛標(biāo)實(shí)”上，標(biāo)實(shí)以氣機(jī)郁滯、痰濁凝聚、火熱內(nèi)盛為主，本虛多以氣陰兩虛為主，因此用藥方面既要注重祛除瘀血、痰濁、火邪等標(biāo)實(shí)之邪，通過(guò)祛邪以安正；也要兼顧補(bǔ)益氣血、養(yǎng)陰清熱，以滋養(yǎng)和恢復(fù)機(jī)體的正氣[14]。甲亢的證候特點(diǎn)會(huì)隨著時(shí)間推移而發(fā)生變化，治療過(guò)程中需根據(jù)不同階段的證候特點(diǎn)靈活調(diào)整用藥，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)施治，提高治療效果[15]。

趙玲教授采用辨證分型治療，根據(jù)患者病程各階段的不同病情特征辨證分析，針對(duì)性地制定治療策略。對(duì)素體陰虛氣郁化火者，予以疏肝解郁、養(yǎng)陰清熱治療；對(duì)陰虛陽(yáng)亢痰氣交結(jié)者，予以清熱養(yǎng)陰、行氣化痰治療；對(duì)痰瘀互結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)者，予以疏肝散結(jié)、消痰化瘀治療；對(duì)氣陰兩虛頑痰阻絡(luò)者，予以益氣養(yǎng)陰、祛痰通絡(luò)治療[16]。在臨床治療中，趙玲教授以小柴胡湯為常用基礎(chǔ)方，根據(jù)患者不同癥狀隨證加減，如頸腫選用貓爪草、鱉甲等，心悸選用柏子仁、炙甘草，失眠選用酸棗仁、夜交藤等，情緒抑郁不舒選用甘麥大棗湯、百合地黃湯，突眼選用茯苓、澤瀉等，陰虛內(nèi)熱選用知母、麥冬等[17]。

趙玲教授在臨床上也擅用升降散，甲狀腺相關(guān)疾病大部分是由于肝氣郁結(jié)、氣滯痰凝，氣機(jī)不暢所致，而升降散可以調(diào)暢上下之氣機(jī)。僵蠶有較強(qiáng)的化痰散結(jié)之力，趙玲教授在治療中常單用僵蠶，但是不同患者體質(zhì)不同，使用僵蠶可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，故在臨證用藥時(shí)會(huì)常規(guī)詢問(wèn)患者過(guò)敏史，以免用藥過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)[18～19]。

5結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，趙玲教授在甲亢治療中根據(jù)不同病程和病情特征靈活運(yùn)用辨證分型治療，善于以小柴胡湯為基礎(chǔ)方，隨證加減藥物，精準(zhǔn)施治，同時(shí)結(jié)合西醫(yī)診療手段，確保診斷的準(zhǔn)確性和全面性。趙玲教授的臨床實(shí)踐充分展示了中西醫(yī)結(jié)合在甲亢治療中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，既發(fā)揮中藥在調(diào)理氣血、養(yǎng)陰清熱、祛痰通絡(luò)等方面的長(zhǎng)處，也利用西藥見(jiàn)效快、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，提高治療效果，縮短治療周期，為患者帶來(lái)了更多的福音。

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