精囊原始神經(jīng)外胚層腫瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

Peripheral primitive neuroectodermal tumor arising from the seminal vesicle：a report of one case and literature review

ZHANG Yishuai¹，ZHUANG Yanxin¹，WANG Ying¹，LIANG Hua²，ZHANG Yue¹，ZENG Jin¹

（1.Department of Urology，2.Department of Pathology，The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China）

ABSTRACT：Objective To explore the clinical diagnostic and therapeutic characteristics of peripheral primitive neuroectodermal tumor （PNET）.Methods A retrospective analysis was conducted on the clinicopathological data of a patient diagnosed with seminal vesicle PNET treated in our hospital.Relevant literature was retrieved in PubMed，Web of Science，and CNKI.The clinical features，pathological results，and treatment methods were reviewed.Results Including this case，a total of 6 cases were collected.This case underwent a radical cystectomy with transabdominal approach，bilateral seminal vesicle resection，pelvic tumor resection，and ileal bladder surgery.Postoperative pathology confirmed PNET.During the follow-up of 32 months，no local recurrence or distant metastasis recurred.Conclusion Seminal vesicle PNET is a rare tumor with high malignancy，rapid progression，and poor prognosis.The current diagnosis mainly relies on pathological biopsy and immunohistochemistry.Surgery is an effective treatment method.

KEY WORDS：peripheral primitive neuroectodermal tumor; seminal vesicle; pathology; immunohistochemistry

摘要：目的 分析臨床收治及文獻(xiàn)報(bào)道的精囊原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）患者資料，總結(jié)其臨床診療特點(diǎn)，提高臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和診治水平。方法 分析西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的1例精囊PNET患者的臨床及病理資料，通過PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)等檢索精囊PNET相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)該罕見疾病的臨床特征、病理結(jié)果和治療方法進(jìn)行總結(jié)歸納。結(jié)果 最終收集到包括本例患者在內(nèi)的6例精囊PNET患者。本例患者行經(jīng)腹根治性膀胱全切+前列腺/雙側(cè)精囊切除+盆腔腫瘤切除+回腸膀胱術(shù)，術(shù)后病理確診PNET，隨訪32個(gè)月未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 精囊PNET是一種惡性程度高、進(jìn)展快、預(yù)后差的罕見惡性腫瘤，目前確診主要依靠病理活檢、免疫組化，手術(shù)是有效的治療方式。

關(guān)鍵詞：外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤；精囊；病理；免疫組化

中圖分類號(hào)：R737.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.12.012

收稿日期：2024-04-03 修回日期：2024-04-30

通信作者：曾津，副主任醫(yī)師，副研究員。

E-mail：zengjin1984@126.com

作者簡介：張一帥，碩士研究生在讀。研究方向：泌尿系腫瘤。

E-mail：zhangyishuai2000@163.com

原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一種罕見的侵襲性惡性小圓細(xì)胞腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能起源的祖細(xì)胞包括神經(jīng)嵴細(xì)胞、原始生殖細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞^[1]，發(fā)病率約為每年2.9/百萬^[2]。PNET最初由ARTHUR于1918年描述^[3]，HART于1973年命名^[4]。PNET分為中樞型PNET（central primitive neuroectodermal tumor，cPNET）和外周型PNET（peripheral primitive neuroectodermal tumor，pPNET）^[5]。cPNET主要是指生長在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的PNET，而pPNET主要是指發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的PNET。pPNET先后在小腸、膀胱、腎臟、前列腺等起源部位被報(bào)道，起源于精囊的PNET較罕見，作者團(tuán)隊(duì)目前檢索到全世界僅有5例報(bào)道。本文報(bào)告西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的1例精囊PNET患者，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高泌尿外科醫(yī)生對(duì)PNET的診治水平。

1 病例報(bào)告

患者男性，37歲，因“反復(fù)排尿困難3個(gè)月”就診于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科。查體：體溫36.2 ℃，脈搏124次/min，呼吸24次/min，血壓109/82 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及電解質(zhì)檢查結(jié)果均未見明顯異常。無高血壓、糖尿病等慢性病史。行泌尿系B超提示前列腺占位，進(jìn)一步行盆腔增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）示盆腔惡性腫瘤性病變（圖1A）、前列腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示盆腔巨大腫塊，約11.5 cm×6.5 cm×10.4 cm，考慮惡性腫瘤伴壞死、出血，右側(cè)精囊腺正常結(jié)構(gòu)消失，腫瘤來源于右側(cè)精囊腺可能，直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱、左側(cè)精囊腺受壓（圖1B）；進(jìn)一步行全身正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography-computed tomography，PET/CT）示：①盆腔可見一巨大、不規(guī)則囊實(shí)性腫塊，囊性成分居多，平均CT值約22 HU，囊性部分核素分布稀疏，囊壁及實(shí)性成分核素?cái)z取不均勻增高，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）為2.6～9.0；病灶與右側(cè)精囊腺及前列腺分界不清，膀胱、腸道受推位移，盆腔未見腫大淋巴結(jié)影；②盆腔巨大囊實(shí)性腫塊，與右側(cè)精囊腺及前列腺分界不清，葡萄糖代謝不均勻增高，考慮惡性病變，其他部位及器官未見明確轉(zhuǎn)移征象。術(shù)前行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下盆腔腫物穿刺活檢+免疫組化，免疫組化染色：細(xì)胞分化抗原（cluster of differentiation，CD）99（+）、細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）（-）、波形蛋白（vimentin，Vim）（+）、Friend白血病整合1轉(zhuǎn)錄因子（friend leukemia integration 1 transcription factor，F(xiàn)li-1）（+）、CD56（－）、Ki67（2%+）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）（灶狀+），提示PNET。

結(jié)合以上檢查結(jié)果，術(shù)前診斷：右側(cè)精囊PNET。經(jīng)多學(xué)科討論后行經(jīng)腹根治性膀胱全切+前列腺/雙側(cè)精囊切除+盆腔腫瘤切除+回腸膀胱術(shù)，術(shù)中可見腫瘤與膀胱后壁及部分側(cè)壁緊密粘連，且界限不清，無法從解剖層次進(jìn)行分離。同時(shí)，腫物與右側(cè)精囊及前列腺側(cè)后方緊密粘連，尚未侵犯直腸。術(shù)后病理標(biāo)本：完整切除膀胱、盆腔腫物、精囊及前列腺組織，盆腔腫物顏色呈灰白、質(zhì)硬，與精囊分界不清，與前列腺及膀胱可剝離，囊性變，內(nèi)見出血。術(shù)后病理回報(bào)（圖C～F）：盆腔間葉源性圓形惡性細(xì)胞腫瘤，免疫組化：CD99（+）、Vim（+）、Fli-1（+）、Ki67（2%）、S-100（-），符合PNET?；颊咝g(shù)后未進(jìn)行輔助治療。出院后每3個(gè)月隨訪1次，總隨訪時(shí)間為32個(gè)月，期間患者恢復(fù)良好，復(fù)查顯示各項(xiàng)指標(biāo)正常，無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的跡象。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

通過PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫檢索精囊PNET相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行分析總結(jié)。共收集到包括本例在內(nèi)的6例精囊PNET患者，患者平均年齡（38.7±12.0）歲，平均腫瘤長徑（8.5±3.1）cm，66.7%為右側(cè)精囊發(fā)病。免疫組化結(jié)果：CD99（+）6例，（－）0例；Vim（+）3例，未做該檢查3例；Fli-1（+）2例，未做該檢查4例，詳見表1。

3 討 論

PNET各個(gè)年齡段均可發(fā)病，以30歲左右的青年人群多見。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級(jí)系統(tǒng)被歸為Ⅳ級(jí)（Grade Ⅳ），為高度惡性腫瘤。該病具有惡性程度高、病程短、進(jìn)展快、誤診率高、預(yù)后差等特點(diǎn)。cPNET主要位于腦實(shí)質(zhì)及脊髓，位于腦實(shí)質(zhì)的cPNET表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐及視力障礙等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，位于脊髓的cPNET表現(xiàn)為脊髓受壓所引起的肢體麻木、無力、活動(dòng)障礙等表現(xiàn)；而pPNET主要源于外周軟組織及骨骼肌肉系統(tǒng)，表現(xiàn)為逐漸增大的腫物伴局部疼痛，也可由于鄰近器官受壓而出現(xiàn)相應(yīng)器官功能障礙，或僅有發(fā)熱癥狀或無癥狀，僅在體檢中發(fā)現(xiàn)。起源于精囊的PNET表現(xiàn)則多種多樣，從影像學(xué)上的偶然發(fā)現(xiàn)到下腹痛和排尿困難、尿頻或便秘等壓迫性癥狀^[10]。本例患者瘤體巨大，壓迫尿道引起尿潴留癥狀。

pPNET的CT表現(xiàn)主要為軟組織內(nèi)單發(fā)的類圓形或不規(guī)則形腫塊，其內(nèi)可見囊變、壞死，邊界清楚或欠清^[3]，腫瘤內(nèi)鈣化少見^[11]，這可能與腫瘤發(fā)展迅速、短時(shí)間不足以形成瘤內(nèi)鈣化有關(guān)^[12]，精囊PNET趨向于表現(xiàn)出大尺寸的囊性特征和氟脫氧葡萄糖攝取增加。PET/CT有助于排除盆腔外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移病灶的可能性，是精囊PNET初始分期、療效評(píng)估和判斷復(fù)發(fā)的有效工具^[13]。腫瘤組織致密，離骨組織較近時(shí)，鄰近骨質(zhì)常受侵蝕破壞，增強(qiáng)掃描后呈現(xiàn)不均勻明顯強(qiáng)化，這對(duì)于明確腫瘤的侵襲性及評(píng)估手術(shù)切除范圍具有重要意義^[14]。MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)成像上呈等低信號(hào)，T2加權(quán)成像呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)后腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化^[3]。但pPNET臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)多缺乏特異性，需要借助病理及免疫組化才能確診，其可能的機(jī)制包括以下幾個(gè)方面^[14]：首先，pPNET的生長速度快，腫瘤內(nèi)血供豐富，影像學(xué)上表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化；其次，pPNET腫瘤細(xì)胞可能通過分泌多種蛋白酶和基質(zhì)金屬蛋白酶，破壞周圍的基質(zhì)和骨組織，導(dǎo)致腫瘤的侵襲和擴(kuò)散；最后，pPNET腫瘤細(xì)胞可能通過表達(dá)某些抑制性分子，如細(xì)胞程序性死亡-配體1，逃避宿主免疫系統(tǒng)的監(jiān)視和攻擊，從而促進(jìn)腫瘤的生長和擴(kuò)散。這一機(jī)制在其他類型的腫瘤中也有報(bào)道，不僅解釋了pPNET在影像學(xué)上的特征表現(xiàn)，也為其治療提供了潛在的靶點(diǎn)。

通過免疫組化技術(shù)進(jìn)一步檢測發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞具有強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)性，其免疫組化特征為CD99、Vim和CD117（c-kit）抗體呈強(qiáng)陽性，CK和S-100蛋白局灶性染色^[15]。陳利娟等^[16]應(yīng)用免疫組化方法檢測了35例患者PNET組織中的Fli-1、CD99、突觸素（synaptophysin，Syn）、NSE、S-100、Vim、神經(jīng)纖維蛋白（neurofilament，NF）的表達(dá)情況，其陽性率分別為51.4%、88.6%、91.4%、48.6%、45.7%、22.9%，NF均為陰性。LOPEZ-BELTRAN等^[15]通過反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)檢測EWS-Fli-1融合基因，并通過熒光原位雜交技術(shù)檢測EWS基因重排，發(fā)現(xiàn)在11號(hào)和22號(hào)染色體之間存在染色體易位[t（11，22）（q24;q12）]，并發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞表達(dá)c-kit（伊馬替尼的治療靶點(diǎn)），伊馬替尼可增強(qiáng)某些化療藥物對(duì)PNET細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用，為此后BURGER等^[17]提出的抗血管生成藥物治療PNET提供了理論依據(jù)。

手術(shù)是治療PNET的常規(guī)手段，首要任務(wù)是達(dá)到切緣陰性，術(shù)后放療可以控制腫瘤的局部進(jìn)展和防止腫瘤邊緣復(fù)發(fā)^[18]。GAO等^[19]的研究結(jié)果顯示pPNET患者中位總生存期（overall survival，OS）為15個(gè)月，3年和5年OS率分別為32%和25%。瘤體大于10 cm、就診時(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者OS明顯更短，聯(lián)合治療優(yōu)于單一治療，而未接受治療的患者OS僅有4個(gè)月。李培培等^[20]的研究得到了類似結(jié)論。手術(shù)已成為PNET的常規(guī)治療手段，術(shù)后輔助放療可減少局部復(fù)發(fā)，單獨(dú)行放療不能治愈，但可以縮小腫瘤體積^[1]。臨床對(duì)精囊PNET患者通常采用多模式治療方案，包括新輔助化療、手術(shù)切除和術(shù)后放化療等。本研究文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中的5例患者，新輔助化療常使用的藥物包括長春新堿、環(huán)磷酰胺、阿霉素、異環(huán)磷酰胺和依托泊苷，旨在縮小腫瘤體積，提高手術(shù)切除的徹底性。手術(shù)切除是治療的核心，目標(biāo)是達(dá)到切緣陰性，確保完全切除腫瘤。術(shù)后放化療的方案通常包括用于放療的放線菌素D等藥物，以及繼續(xù)使用新輔助化療藥物，進(jìn)一步控制殘留腫瘤細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)。多數(shù)患者在接受綜合治療后預(yù)后較好，長期隨訪未見復(fù)發(fā)，OS顯著延長。這些結(jié)果表明，多模式治療方案在PNET患者的治療中發(fā)揮了重要作用，有助于提高患者的OS和生活質(zhì)量。結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果，我們建議本例精囊PNET患者到腫瘤內(nèi)科及放療科接受后續(xù)的輔助化療及放療，但是患者未進(jìn)一步行術(shù)后輔助治療，出院后定期復(fù)查，隨訪至今未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象。

PNET罕見，難以從臨床癥狀和影像檢查中得出確切的診斷，組織病理及免疫組化是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)仍然是PNET最有效的治療方式，術(shù)前、術(shù)后聯(lián)合化療、放療，可能會(huì)獲得更好的治療效果。隨著新輔助放化療、抗血管生成藥物以及免疫治療相關(guān)研究的深入，期待未來PNET的治療方案更多樣，療效更好。

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（編輯 鐘嬌嬌）