盆底超聲在尿道中段吊帶術(shù)治療混合性尿失禁中的應(yīng)用

Mixed urinary incontinence： can pelvic floor ultrasonography predict the success of retropubic midurethral synthetic sling？

XU Wenxin¹，LI Jiayi¹，SONG Qixiang¹，XU Lei¹，GU Yiyuan¹，GUO Yunyue²，SUN Xiaowei²，XUE Wei¹

（1.Department of Urology，2.Clinical Research Center，Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200127，China）

ABSTRACT：Objective To explore the application of pelvic floor ultrasonography in the treatment of mixed urinary incontinence （MUI） by transvaginal retropubic midurethral synthetic sling （RMUS），in order to understand the relationship between the morphological changes of pelvic floor structures and the efficacy of RMUS.Methods Clinical data of 44 female MUI patients undergoing RMUS during Jan.2018 and Dec.2020 were retrospectively analyzed.Urodynamics detected detrusor overactivity （DO） in 9 cases （20.5%）.During RMUS procedure， the tension of the sling was adjusted based on the anatomical landmarks. The changes of ultrasonic parameters before and after operation，the relationship between the ultrasonic results，surgical efficacy and urodynamic results were analyzed.Results The patients averaged （58.59±9.08） years，with the body mass index being 24.71±2.77.The subjective cure rate was 91.3% （21/23） 3 months after surgery，and 85.0% （34/40） 2 years after surgery.Pelvic floor ultrasonography showed significant differences in posterior urethravesical angel at rest and during Valsalva，bladder neck descent distance and the rate of urethral funneling during Valsalva （P＜0.05）.According to the group analysis of the preoperative ultrasonic results，there was no statistical significance in the subjective cure rate between the funneling group and the non-funneling group during Valsalva，and the bladder neck non downward group/mild downward group/moderate downward group/severe downward group during Valsalva 3 months and 2 years after surgery （Pgt;0.05）.At 3-month follow-up，all pre-RMUS urethral funneling during Valsalva disappeared in patients without preoperative DO.Comparatively，50.0% （3/6） urethral funneling still presented in DO patients，who had a lower cure rate （55.6%，5/9） at the 2-year follow-up.Conclusion RMUS can reduce the posterior urethravesical angel at rest and during Valsalva，reduce bladder neck descent distance and the rate of urethral funneling during Valsalva in MUI patients，which can enhance urinary continence.There seems to be a correlation between DO and urethral funneling during Valsalva，while RMUS may potentially reverse the two markers.

收稿日期：2024-05-19 修回日期：2024-07-21

通信作者：李佳怡，主治醫(yī)師。E-mail：lijiayi0817@163.com

作者簡介：徐汶鑫，學(xué)士，初級技師。研究方向：盆底生物反饋和電刺激治療。E-mail：vvxin0326@163.comKEY WORDS：mixed urinary incontinence;pelvic floor ultrasonography;midurethral synthetic sling;urodynamics

摘要：目的 探索盆底超聲在經(jīng)陰道經(jīng)恥骨后無張力尿道中段吊帶（RMUS）術(shù)治療混合性尿失禁（MUI）中的應(yīng)用，以了解RMUS手術(shù)前后盆底相關(guān)結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)變化和療效之間的關(guān)系。方法 回顧性分析2018年1月—2020年12月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院采用RMUS術(shù)治療的44例女性MUI患者的資料。44例患者中，9例（20.5%）出現(xiàn)逼尿肌過度活動（DO）；RMUS術(shù)中所有患者均通過解剖定位調(diào)整吊帶張力。分析手術(shù)前后盆底超聲參數(shù)變化情況，手術(shù)前后盆底超聲結(jié)果與手術(shù)療效及尿動力學(xué)檢查結(jié)果之間的關(guān)系。結(jié)果 患者年齡（58.59±9.08）歲，身體質(zhì)量指數(shù)24.71±2.77?；颊咝g(shù)后3個月主觀治愈率為91.3%（21/23），術(shù)后2年主觀治愈率為85.0%（34/40）。患者術(shù)前與術(shù)后3個月盆底超聲提示，靜息時膀胱尿道后角角度、Valsalva時膀胱尿道后角角度、膀胱頸下降距離及尿道內(nèi)口漏斗形成率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)術(shù)前盆底超聲結(jié)果進行分組分析，Valsalva時尿道內(nèi)口漏斗形成組/未形成組、Valsalva時膀胱頸無下移組/輕度下移組/中度下移組/重度下移組，術(shù)后3個月和術(shù)后2年各組間的主觀治愈率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。此外，術(shù)前尿動力學(xué)檢查提示無DO者，術(shù)后3個月盆底超聲Valsalva時尿道內(nèi)口漏斗均消失；而存在DO者，術(shù)后3個月盆底超聲Valsalva時尿道內(nèi)口漏斗未能全部消失（50.0%，3/6），且存在DO患者術(shù)后2年復(fù)查治愈率較低，僅為55.6%（5/9）。結(jié)論 通過解剖定位調(diào)整吊帶張力的RMUS術(shù)可以減少MUI患者靜息狀態(tài)下和應(yīng)力狀態(tài)下的膀胱尿道后角角度、減少應(yīng)力狀態(tài)下膀胱頸下降距離和尿道內(nèi)口漏斗形成發(fā)生率，從而改善患者的控尿功能。下尿路功能學(xué)異常指標(biāo)DO和解剖學(xué)異常指標(biāo)Valsalva時尿道內(nèi)口漏斗形成之間似乎存在一定的關(guān)聯(lián)，RMUS可能可以部分逆轉(zhuǎn)該兩項指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：混合性尿失禁；盆底超聲；尿道中段吊帶術(shù)；尿動力學(xué)檢查

中圖分類號：R691.5 文獻標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.12.009

國際尿控協(xié)會（International Continence Society，ICS）將混合性尿失禁（mixed urinary incontinence，MUI）定義為伴隨尿急、活動、負(fù)重、噴嚏或咳嗽時出現(xiàn)的不自主漏尿^[1]。盆底是由肌肉、韌帶和筋膜組成的一個相互關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)，妊娠和分娩會對盆底解剖和相應(yīng)功能產(chǎn)生影響^[2]，主要表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下和Valsalva時膀胱尿道連接部和宮頸外口位置下降^[3]，由此可能會引發(fā)一系列盆腔臟器功能障礙，包括MUI。作為功能學(xué)評估手段，尿動力學(xué)檢查可以幫助下尿路功能障礙患者明確診斷，預(yù)判療效，但目前尚無足夠證據(jù)表明MUI患者行經(jīng)陰道無張力尿道中段吊帶（midurethral synthetic sling，MUS）術(shù)術(shù)后失敗與術(shù)前逼尿肌過度活動（detrusor overactivity，DO）有關(guān)^[4]。作為形態(tài)學(xué)評估手段，盆底超聲可觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)變化并對其功能狀態(tài)進行評估^[5]，在女性盆底功能障礙性疾病的診斷和療效評價等領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，已有學(xué)者開始探索人工智能在盆底超聲中的應(yīng)用，以克服操作者的經(jīng)驗依賴，并提高工作效率^[6]。但目前臨床上尚無借助盆底超聲評估MUI患者MUS手術(shù)前后盆底形態(tài)學(xué)改變的相關(guān)研究。本文回顧性分析2018年1月—2020年12月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院采用經(jīng)陰道經(jīng)恥骨后無張力尿道中段吊帶（retropubic midurethral synthetic sling，RMUS）術(shù)治療的44例MUI患者的資料，探索盆底超聲（形態(tài)學(xué)檢查）在RMUS術(shù)治療MUI中的應(yīng)用和意義，并結(jié)合尿動力學(xué)檢查（功能學(xué)檢查）指標(biāo)進行綜合分析，以探知RMUS手術(shù)前后超聲影像學(xué)變化與療效及尿動力學(xué)檢查結(jié)果之間的關(guān)系，并探尋預(yù)判RMUS治療女性MUI患者手術(shù)療效的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2020年12月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院采用RMUS術(shù)治療的44例女性MUI患者的資料，患者年齡（58.59±9.08）歲，身體質(zhì)量指數(shù)24.71±2.77。24例患者有孕次信息，孕次中位值3（2～5）次。34例患者有產(chǎn)次信息，產(chǎn)次中位值2（2～3）次，均為順產(chǎn)。最大體重兒（3.44±0.45）kg，絕經(jīng)期20例（74.1%，20/27），非絕經(jīng)期7例（25.9%，7/27），子宮切除術(shù)后4例（9.1%，4/44）。44例患者術(shù)前均完成尿動力學(xué)檢查，其中9例（20.5%）出現(xiàn)DO。本研究設(shè)計流程圖及樣本量變化情況見圖1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：成年女性；主訴和臨床癥狀提示以壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）為主要癥狀的MUI；壓力誘發(fā)試驗、尿道抬舉試驗均陽性；既往未接受過抗尿失禁手術(shù)和/或盆底重建術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：除吊帶手術(shù)外需同期行其他手術(shù)治療；慢性盆腔疼痛；既往盆腔或泌尿系統(tǒng)修復(fù)病史（如膀胱陰道瘺修補或尿道憩室切除術(shù)）；尿道憩室；陰道壁占位；≥Ⅱ°陰道脫垂、子宮脫垂；神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院倫理委員會審查通過（No.LY2023-069-B）。

1.3 檢查內(nèi)容與手術(shù)方法 37例患者術(shù)前完成盆底超聲檢查，具體指標(biāo)有逼尿肌厚度、殘余尿量、靜息時尿道傾斜角、Valsalva時的膀胱頸下降距離和尿道旋轉(zhuǎn)角以及分別處于靜息時和Valsalva時的膀胱尿道后角、尿道內(nèi)口漏斗有無形成。根據(jù)Valsalva時尿道內(nèi)口漏斗是否形成，可分為形成組和未形成組。根據(jù)Valsalva時膀胱頸下降距離進行分組，可分為：無下移（0 mm），輕度下移（＞0～5 mm），中度下移（＞5～＜15 mm），重度下移（≥15 mm）。

完善術(shù)前評估后^[7-8]，所有患者均行RMUS，術(shù)中均通過解剖定位調(diào)整吊帶張力^[9]，具體方法為：在尿道和吊帶之間放置一把直角鉗，腹側(cè)端緊貼恥骨聯(lián)合下緣，背側(cè)端平行于處女膜環(huán)后緣，調(diào)整吊帶張力（以吊帶不變形，且直角鉗可輕松上下滑動為宜）。

1.4 隨訪及結(jié)局判斷 術(shù)后3個月門診隨訪，復(fù)查盆底超聲，詢問術(shù)后主觀療效。術(shù)后2年電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后主觀療效。主觀治愈定義為術(shù)后無漏尿發(fā)生，或在過度憋尿、劇烈咳嗽等狀態(tài)下極少量漏尿，不影響正常生活。根據(jù)術(shù)后2年主觀療效是否治愈進行分組，可分為主觀治愈組和主觀非治愈組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，采用獨立樣本t檢驗及配對樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，采用曼-惠特尼檢驗及威爾科森檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ²檢驗或Fisher精確概率法，計數(shù)資料配對樣本采用麥克尼瑪爾檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MUI患者RMUS術(shù)后隨訪情況 本研究44例MUI患者的中位住院時間為9.5（5.0～95.0）h，術(shù)中無膀胱穿孔及輸血的患者，術(shù)后無因尿潴留需留置尿管的患者。術(shù)后3個月33例患者獲得隨訪，23例有主觀療效數(shù)據(jù)記錄在案，患者的主觀治愈率為91.3%（21/23）。31例患者完成術(shù)后3個月盆底超聲檢查（其中29例患者同時完成手術(shù)前后盆底超聲檢查）。術(shù)后2年完成電話隨訪40例，患者的主觀治愈率為85.0%（34/40）。

2.2 MUI患者RMUS手術(shù)前后盆底超聲結(jié)果比較 對37例患者的術(shù)前盆底超聲結(jié)果進行分析，根據(jù)Valsalva時膀胱頸下降距離進行分組，無下移2例（5.4%，2/37），輕度下移1例（2.7%，1/37），中度下移2例（5.4%，2/37），重度下移32例（86.5%，32/37）。

對29例完成手術(shù)前后盆底超聲的MUI患者進一步分析：術(shù)后3個月靜息時膀胱尿道后角角度較術(shù)前減小，Valsalva時膀胱尿道后角角度及膀胱頸下降距離較術(shù)前減小，Valsalva時尿道內(nèi)口漏斗形成率較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)后靜息時尿道傾斜角較術(shù)前減小，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.213，表1）。

2.3 MUI患者術(shù)前盆底超聲不同亞組患者RMUS術(shù)后主觀治愈率比較 在37例術(shù)前完成盆底超聲的患者中，術(shù)后3個月主觀治愈率為95.0%（19/20），術(shù)后2年主觀治愈率為85.7%（30/35）。對MUI患者術(shù)前盆底超聲結(jié)果進行分組分析，結(jié)果顯示：靜息時和Valsalva時尿道內(nèi)口漏斗形成組與未形成組間術(shù)后3個月和術(shù)后2年的主觀治愈率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；Valsalva時膀胱頸無下移組、輕度下移組、中度下移組及重度下移組間術(shù)后3個月和術(shù)后2年的主觀治愈率差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05，表2）。

2.4 MUI患者RMUS術(shù)后2年主觀治愈組與非治愈組手術(shù)前后盆底超聲結(jié)果比較 本研究根據(jù)術(shù)后2年主觀療效是否治愈進行分組，探索性地分析手術(shù)前后盆底超聲結(jié)果和手術(shù)療效間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：主觀治愈組和非治愈組間的術(shù)前逼尿肌厚度、殘余尿量、靜息時膀胱尿道后角及尿道傾斜角、Valsalva時膀胱尿道后角、膀胱頸下降距離、尿道旋轉(zhuǎn)角及尿道內(nèi)口漏斗形成率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組間術(shù)后3個月的逼尿肌厚度、殘余尿量、靜息時膀胱尿道后角及尿道傾斜角、Valsalva時膀胱頸下降距離、膀胱尿道后角及尿道旋轉(zhuǎn)角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），但術(shù)后3個月Valsalva時尿道內(nèi)口漏斗形成率組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.029，表3）。此外，術(shù)前尿動力學(xué)檢查提示無DO者，術(shù)后3個月盆底超聲Valsalva時尿道內(nèi)口漏斗均消失；而存在DO者，術(shù)后3個月盆底超聲Valsalva時尿道內(nèi)口漏斗未能全部消失（50.0%，3/6），且這部分患者術(shù)后2年復(fù)查治愈率較低，僅為55.6%（5/9）。

3 討 論

MUI發(fā)生率為7.5%～25%，在尿失禁中排位第2，僅次于SUI發(fā)生率^[4]。由此推測，在尿失禁患者群中，大約1/3的患者表現(xiàn)為MUI。據(jù)報道，我國初產(chǎn)婦妊娠期MUI的發(fā)病率為4.3％，陰道分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后尿失禁患病率和發(fā)病率高于剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦^[10]。2010年中國成年女性MUI流行病學(xué)調(diào)查顯示，該病患病率為9.4%，且隨年齡增長呈上升趨勢^[11]。目前國內(nèi)外有針對SUI和膀胱過度活動癥的臨床診療指南，但鮮有關(guān)于MUI的指南。目前MUI的定義和治療尚未統(tǒng)一，且臨床上缺乏針對MUI診療方法的研究，無法有效預(yù)測臨床治療的結(jié)果，從而限制了臨床工作的開展^[12-14]。

本研究通過同質(zhì)化管理RMUS術(shù)中吊帶位置和張力^[9]，試圖通過盆底超聲了解女性MUI患者RMUS手術(shù)前后盆底相關(guān)結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)變化，從而倒推符合納排標(biāo)準(zhǔn)的MUI人群可能存在的形態(tài)學(xué)發(fā)病機制。同時對預(yù)后較差的患者進一步剖析，是否存在不一樣的形態(tài)學(xué)特質(zhì)，以探索是否可以通過單用或聯(lián)合其他的療法進行更有效的管理。本文通過研究發(fā)現(xiàn)，①RMUS術(shù)可以減少MUI患者靜息狀態(tài)下和應(yīng)力狀態(tài)下的膀胱尿道后角角度、減少應(yīng)力狀態(tài)下膀胱頸下降距離和尿道內(nèi)口漏斗形成發(fā)生率，從而改善患者的控尿功能；②RMUS術(shù)可以減少靜息狀態(tài)下尿道傾斜角角度（在本研究中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.213），但對Valsalva時尿道旋轉(zhuǎn)角影響不大（P=0.947）；③MUI患者術(shù)前靜息時和Valsalva時尿道內(nèi)口是否形成漏斗，以及Valsalva時膀胱頸下移程度對術(shù)后中短期療效無影響，術(shù)前盆底超聲結(jié)果無法預(yù)判RMUS治療MUI的療效；④術(shù)后3個月Valsalva時尿道內(nèi)口仍有漏斗形成者療效較差。這一點讓我們非常困擾，畢竟通過術(shù)后3個月檢查參數(shù)無法在術(shù)前對患者的療效進行有效預(yù)判，可能很難在臨床上起到指導(dǎo)作用。

此外，本研究在分析盆底超聲手術(shù)前后結(jié)果和手術(shù)療效及尿動力學(xué)檢查結(jié)果間的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，術(shù)前尿動力學(xué)檢查提示無DO者，術(shù)后3個月盆底超聲Valsalva時尿道內(nèi)口漏斗均消失；而存在DO者，術(shù)后3個月盆底超聲Valsalva時尿道內(nèi)口漏斗未能全部消失（50.0%，3/6），且存在DO患者術(shù)后2年復(fù)查治愈率較低，僅為55.6%（5/9）。提示下尿路功能學(xué)異常指標(biāo)DO和解剖學(xué)異常指標(biāo)Valsalva時尿道內(nèi)口漏斗形成之間似乎存在一定的關(guān)聯(lián)，RMUS可能可以部分逆轉(zhuǎn)該兩項指標(biāo)。目前國內(nèi)外尚無相關(guān)研究報道，有待后續(xù)進一步研究。

經(jīng)會陰超聲可以觀察SUI患者MUS術(shù)后靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下吊帶位置、形態(tài)、運動狀態(tài)與癥狀改善的關(guān)系，為臨床評估手術(shù)療效提供有價值的影像學(xué)依據(jù)^[15-16]。王麗華等^[17]研究發(fā)現(xiàn)，有4例MUI患者應(yīng)用經(jīng)陰道經(jīng)閉孔無張力吊帶術(shù)后漏尿癥狀消失但仍存在尿急、尿不盡，超聲顯示其合并的膀胱膨出為Green Ⅲ型，表現(xiàn)為膀胱后下壁脫垂顯著而膀胱尿道后角完整。遺憾的是，本研究開展盆底超聲時未對術(shù)后吊帶位置進行描述，也沒有對膀胱膨出進行有效分型，有待將來進一步研究時納入上述指標(biāo)。此外，在臨床操作中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后短期內(nèi)如果出現(xiàn)感冒、咳嗽或者其他增加腹壓的行為，可能在形態(tài)學(xué)上會表現(xiàn)為吊帶位置輕度改變，但對于術(shù)后中短期癥狀控制似乎沒有很大影響，但是否會對長期預(yù)后產(chǎn)生影響，有待進一步研究。

綜上所述，盆底超聲可以幫助臨床更好地了解患者盆底靜息狀態(tài)下解剖結(jié)構(gòu)和應(yīng)力狀態(tài)下形態(tài)學(xué)改變。MUI患者RMUS術(shù)后3個月Valsalva時尿道內(nèi)口仍有漏斗形成者療效較差。此外，下尿路功能學(xué)異常指標(biāo)DO和解剖學(xué)異常指標(biāo)Valsalva時尿道內(nèi)口漏斗形成間似乎存在一定的關(guān)聯(lián)，RMUS可能可以部分逆轉(zhuǎn)該兩項指標(biāo)。目前尚沒有找到可以預(yù)測MUI患者RMUS手術(shù)療效的指標(biāo)，期待后續(xù)進一步探索。聲明 所有作者不存在利益沖突。

作者貢獻 徐汶鑫：論文撰寫、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)分析；李佳怡：實驗操作、論文撰寫、研究指導(dǎo)、論文修改；宋奇翔：實驗操作；徐蕾：實驗操作；顧懿元、郭韻悅、孫小偉：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)分析；薛蔚：研究指導(dǎo)。

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（編輯 閆玉梅）