雙層面局部浸潤麻醉下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的麻醉效果

Anesthetic effects of percutaneous nephrolithotomy for upper urinary calculi under two-plane local anesthesia

ZHAI Jianpo，ZHOU Ning，WANG Hai，LI Guizhong，MAN Libo

（Department of Urology，Beijing Jishuitan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100096，China）

ABSTRACT：Objective To Compare the effectiveness of conventional local anesthesia （CLA） and two-plane local anesthesia （TPLA） in percutaneous nephrolithotomy （PCNL） so as to provide reference for clinical selection of appropriate anesthetic methods.Methods Clinical data of 345 patients with renal or ureteral calculi who underwent PCNL under local infiltration anesthesia in our hospital during Jan.2013 and Dec.2023 were retrospectively analyzed.The patients were divided into CLA group （n=114） and TPLA group （n=231） according to anesthetic methods.The intraoperative visual analogue scale （VAS） score，stone-free rate and incidence of complications were compared between the two groups.Results There were no significant differences in the baseline data between the two groups （P＞0.05）.When the cutaneous and renal channels were established，the VAS score was lower in the TPLA group than in the CLA group [（3.2±0.5） vs. （3.8±0.4），P=0.023].However，there was no significant difference in the VAS score during lithotripsy [（3.3±0.5） vs. （3.4±0.5），P=0.061].There were no significant differences between the two groups in terms of operation time，stone-free rate，hemoglobin drop，postoperative hospital stay，and time to remove nephrostomy tube and DJ tube retention time （P＞0.05）.Conclusion Both CLA and TPLA can provide good analgesia in PCNL，but TPLA can significantly reduce the pain sensation when the cutaneous and renal channels are established.

KEY WORDS：local infiltration anesthesia;two-plane local anesthesia；percutaneous nephrolithotomy;renal calculi;ureter calculi

摘要：目的 比較雙層面局部浸潤麻醉（TPLA）與傳統(tǒng)局部浸潤麻醉（CLA）在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）中的麻醉效果，為臨床選擇適宜麻醉方式提供參考。方法 回顧性分析2013年1月—2023年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院接受局部浸潤麻醉下PCNL治療的345例腎或輸尿管結(jié)石患者的資料。根據(jù)麻醉方式不同將患者分為CLA組（n=114）和TPLA組（n=231）。對比兩組患者術(shù)中的疼痛視覺模擬評分（VAS）、結(jié)石清除率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等資料。結(jié)果 兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中麻醉效果對比，在皮腎通道建立時(shí)，TPLA組較CLA組的VAS評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（3.2±0.5）分vs.（3.8±0.4）分，P=0.023]；而在碎石時(shí)，兩組的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（3.3±0.5）分vs.（3.4±0.5）分，P=0.061]。兩組的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、血紅蛋白下降值、術(shù)后住院時(shí)間、腎造瘺管拔除時(shí)間和DJ管留置時(shí)間等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 兩種局部浸潤麻醉下PCNL的止痛效果均較好，但相較于CLA，TPLA可以顯著減少PCNL術(shù)中建立皮腎通道時(shí)患者的疼痛感。

關(guān)鍵詞：局部浸潤麻醉；雙層面局部浸潤麻醉；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎結(jié)石；輸尿管結(jié)石

中圖分類號：R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.12.005

收稿日期：2024-05-03 修回日期：2024-08-02

基金項(xiàng)目：北京市衛(wèi)生健康科技成果和適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目（No.BHTPP2022024）

作者簡介：翟建坡，博士研究生，主任醫(yī)師。研究方向：泌尿系結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療。E-mail：dczhaijp@126.com

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是泌尿系結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方式之一^[1-2]。其手術(shù)麻醉的方式包括全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉。隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的研究開始關(guān)注在局部浸潤麻醉下進(jìn)行PCNL手術(shù)的安全性和有效性^[3-5]，尤其是對于合并有嚴(yán)重心肺功能障礙、脊柱畸形等特殊情況的患者，局部麻醉下的PCNL已取得了良好的效果^[6]。常規(guī)或傳統(tǒng)局部浸潤麻醉（conventional local anesthesia，CLA）下PCNL雖然能使皮膚和皮下組織達(dá)到較好的麻醉效果，但由于腎周間隙的麻醉藥物用量較小，在術(shù)中建立皮腎通道擴(kuò)張腎包膜以及碎石過程中牽拉腎包膜時(shí)，患者可能會(huì)感到疼痛，容易造成手術(shù)不耐受。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院泌尿外科（后文簡稱“本中心”）采用雙層面局部浸潤麻醉（two-plane local anesthesia，TPLA） 的方法進(jìn)行PCNL手術(shù)，術(shù)中麻醉效果較好，該方法包括兩個(gè)層面的神經(jīng)阻滯：第1個(gè)層面阻滯皮膚、皮下組織的神經(jīng)纖維；第2個(gè)層面阻滯腎周筋膜及腎包膜的神經(jīng)纖維。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年1月—2023年12月在本中心接受局部浸潤麻醉下PCNL治療的腎或輸尿管結(jié)石患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎盂內(nèi)單發(fā)結(jié)石，直徑≥2 cm；②第4腰椎水平以上輸尿管結(jié)石，直徑≥1.5 cm；③小鹿角形結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙不能糾正者；②合并泌尿系感染者；③重要臟器功能嚴(yán)重不全者；④臨床資料不完整。患者術(shù)前均進(jìn)行B超、泌尿系腹部平片（kidney，ureter，and bladder，KUB）和泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查。本中心在開展局部麻醉PCNL隊(duì)列研究中，前期（2013—2016年）采用CLA，中后期（2016—2023年）均采用TPLA。根據(jù)麻醉方式不同將最終納入的345例患者分為TPLA組231例（原始隊(duì)列238例，排除7例資料不完整者），CLA組114例（原始隊(duì)列118例，排除4例資料不完整者）。本研究已通過本院倫理審查，倫理批號：積倫[K2024]第[361]號-00。

1.2 圍手術(shù)期疼痛管理 患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥100 mg，氯諾昔康8 mg；術(shù)中輸尿管插管時(shí)，使用利多卡因凝膠進(jìn)行尿道局部表面麻醉；建立皮腎通道時(shí)使用質(zhì)量濃度為1%（10 g/L）的鹽酸利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)和吸氧；術(shù)后靜脈輸注氯諾昔康8 mg，2次/d。

1.3 建立經(jīng)皮腎通道的局部浸潤麻醉方法 CLA：在超聲引導(dǎo)下使用腰麻穿刺針或腎穿刺針，以選定的穿刺點(diǎn)進(jìn)針，沿穿刺方向行局部浸潤麻醉，達(dá)深筋膜和腎包膜，約使用15 mL的10 g/L鹽酸利多卡因進(jìn)行麻醉。

TPLA：第1層面（皮膚和皮下組織）神經(jīng)阻滯：使用安裝有22 G針頭的20 mL注射器（含10 g/L鹽酸利多卡因10 mL），于穿刺點(diǎn)為中心，向患者頭端和身體中線，以扇形區(qū)域注射麻醉藥物，并由淺入深進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯。第2層面（腎包膜和腎周筋膜）神經(jīng)阻滯：超聲引導(dǎo)下采用18 G腎穿刺針穿刺達(dá)目標(biāo)腎盞對應(yīng)的腎包膜，拔除針芯，經(jīng)腎穿刺針注入10 mL 10 g/L鹽酸利多卡因，完成第2層面的神經(jīng)阻滯。

1.4 手術(shù)方法 患者先取截石位，建立人工腎積水，后改俯臥位，以上述的兩種局部浸潤麻醉方法進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行目標(biāo)腎盞穿刺。成功后采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道。采用腎鏡或輸尿管硬鏡，進(jìn)行碎石和取石。單通道結(jié)石清除困難者，可同期建立第2或第3通道，也可行二期手術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置DJ管和腎造瘺管。術(shù)后復(fù)查KUB，如有殘石遺留根據(jù)殘石的大小決定具體處理方案。

1.5 分析指標(biāo) 比較CLA和TPLA兩組患者的一般資料、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分、結(jié)石數(shù)據(jù)（結(jié)石負(fù)荷、側(cè)別、位置、數(shù)量、密度均為泌尿系CT檢查獲得）、手術(shù)資料及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。其中結(jié)石負(fù)荷（mm²）=結(jié)石最大長徑（mm）×結(jié)石最大寬徑（mm）×0.785，多顆結(jié)石采取總負(fù)荷進(jìn)行計(jì)算。結(jié)石密度通過術(shù)前CT圓形感興趣區(qū)平均CT值表示。本研究的主要結(jié)局指標(biāo)是術(shù)中視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），術(shù)中在皮腎通道建立、碎石時(shí)分別進(jìn)行疼痛評定，其中0分表示無疼痛，10分表示最嚴(yán)重疼痛。次要結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、通道數(shù)量、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率（術(shù)后1個(gè)月復(fù)查泌尿系CT或KUB，殘石最大徑＞0.4 cm視為結(jié)石殘留）、術(shù)后住院時(shí)間、腎造瘺管拔除時(shí)間、DJ管留置時(shí)間及血紅蛋白下降值。安全性指標(biāo)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后輸血、介入栓塞、發(fā)熱等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TPLA組與CLA組患者的一般資料比較 TPLA組與CLA組患者在人口學(xué)和結(jié)石數(shù)據(jù)方面的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo) 術(shù)中建立皮腎通道時(shí)TPLA組較CLA組的VAS評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023），但在碎石時(shí)兩組的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.061）。兩組的手術(shù)時(shí)間、通道數(shù)量、結(jié)石清石率、血紅蛋白下降值、術(shù)后住院時(shí)間、腎造瘺管拔除時(shí)間和DJ管留置時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 TPLA組中有7例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，2例患者需要輸血，1例患者行腎動(dòng)脈栓塞止血，1例患者出現(xiàn)腎周血腫。CLA組中有4例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，1例需要輸血，1例出現(xiàn)腎周血腫。兩組患者均未發(fā)生胸膜損傷和死亡。

3 討 論

局部浸潤麻醉可以為PCNL提供較好的止痛效果。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)局部麻醉PCNL術(shù)中患者的VAS評分基本處于3.1～3.9分，可以很好地耐受手術(shù)^[6-7]。PCNL疼痛主要發(fā)生于建立皮腎通道時(shí)^[8-9]。為減輕PCNL手術(shù)時(shí)的疼痛，增加患者對手術(shù)的耐受程度，本中心在術(shù)中分別對兩個(gè)層面進(jìn)行神經(jīng)阻滯，第1個(gè)層面阻滯皮膚和皮下組織神經(jīng)，第2個(gè)層面阻滯腎周筋膜和腎包膜神經(jīng)。

兩個(gè)層面的神經(jīng)支配不同^[10]，第1個(gè)層面受軀體神經(jīng)支配，其神經(jīng)纖維多起源于第8～10胸椎，神經(jīng)發(fā)出后向身體的尾端和外側(cè)走行。軀體神經(jīng)對針刺和切割等損傷感受明顯，而對牽張和牽拉等刺激感受較弱。因此第1層面主要阻滯軀體神經(jīng)，應(yīng)以預(yù)定的穿刺點(diǎn)為中心，向患者頭端和中線方向，呈扇形進(jìn)行區(qū)域阻滯麻醉；第2個(gè)層面的腎包膜和腎周筋膜均受內(nèi)臟神經(jīng)支配。神經(jīng)纖維對組織牽拉及腎臟的擴(kuò)張等刺激敏感，而對針刺和切割等刺激不敏感。

CLA方式下，在第2個(gè)層面麻醉藥物用量少，導(dǎo)致神經(jīng)阻滯效果欠佳，而TPLA能對第2層面的神經(jīng)進(jìn)行更好的阻滯。本研究中，TPLA組皮腎通道建立時(shí)VAS評分（3.2±0.5）分，明顯低于CLA組的（3.8±0.4）分，表明TPLA為行PCNL的患者提供更好的鎮(zhèn)痛效果，尤其可以減少皮腎通道建立時(shí)的疼痛。

PCNL術(shù)中碎石時(shí)VAS評分在TPLA組和CLA組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示碎石時(shí)疼痛可能主要和術(shù)中操作有關(guān)。局部麻醉PCNL碎石操作時(shí)，為減少患者術(shù)中的疼痛，有以下3點(diǎn)注意事項(xiàng)：①在保證視野清楚的情況下，注水壓力應(yīng)越小越好。如果術(shù)中注水壓過高，會(huì)人為造成腎過度積水，積水的壓力會(huì)擴(kuò)張腎包膜，引起患者疼痛、惡心和嘔吐；②術(shù)中腎鏡擺動(dòng)的角度不宜過大，否則同樣會(huì)造成腎包膜的牽拉而引起患者疼痛和不適；③碎石動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免術(shù)中彈道桿、超聲桿或者激光對腎臟集合系統(tǒng)的損傷，造成出血、尿外滲，引起患者的疼痛。

結(jié)石清除率在TPLA組和CLA組相當(dāng)，分別是86.1%和85.1%（P=0.580）。術(shù)后并發(fā)癥以發(fā)熱最為常見，其中TPLA組和CLA組分別發(fā)生7例和4例；其次是輸血，在TPLA組和CLA組分別發(fā)生2例和1例；術(shù)后動(dòng)脈栓塞在TPLA組發(fā)生1例。兩組患者均未發(fā)生胸膜損傷和死亡。與既往局部麻醉下PCNL文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率基本一致^{[8，11-12]}。

本研究為回顧性研究，且時(shí)間跨度稍長，存在混雜偏倚因素（如術(shù)者因素），且不能完全排除，因此存在一定局限性，仍需要行前瞻性、隨機(jī)、對照的臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證本結(jié)論。另外，注射局部麻醉藥物時(shí)，每次注射之前均應(yīng)回抽注射器，以防止局部麻醉藥物注入血管引起不良反應(yīng)?？傊噍^于CLA，TPLA可以為PCNL提供良好的鎮(zhèn)痛效果，尤其可以減少皮腎通道建立時(shí)的疼痛。

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（編輯 郭楚君）