零壓力經(jīng)皮腎鏡術(shù)聯(lián)合免持氣壓彈道碎石一期治療15例結(jié)石性膿腎的療效初探（“大家泌尿網(wǎng)”觀看手術(shù)視頻）

Efficacy of zero-pressure percutaneous nephrolithotomy combined with hands-free pneumatic lithotripsy in the one-stage treatment of calculous pyonephrosis

WU Zhonghua，WANG Yongzhi，CHEN Ping，LIU Tongzu，LI Bing，WANG Xinghuan

（Department of Urology，Zhongnan Hospital of Wuhan University，Institute of Urology，Wuhan University，Wuhan 430071，China）

ABSTRACT：Objective To evaluate the efficacy and safety of zero-pressure percutaneous nephrolithotomy （PCNL） combined with hands-free pneumatic lithotripsy in the one-stage treatment of calculous pyonephrosis in the non-acute infection phase.Methods Clinical data of 15 patients’ treated during Feb.2022 and Dec.2023 were retrospectively analyzed.Double-sheath negative pressure PCNL was adopted，with zero-pressure gravity perfusion where the perfusion height was at the level of the patients’ kidney，not exceeding 20 cm above the kidney.Pneumatic lithotripsy was performed without the need to hold the device with hand.Results The median stone diameter was 28 （range 22—40） mm，with a median stone density of 1028 （range 765—1305） Hu.All operations were successful.The median operation time was 55 （range 35—90） min.Postoperative low fever （Clavien grade Ⅰ） occurred in 1 case，and high fever （Clavien grade Ⅱ） occurred in 1 case，with no complications of Clavien grade Ⅲ or above.The initial stone-free rate was 73.3%，and the stone-free rate after one month was 93.3%.Conclusion For patients with calculous pyonephrosis in the non-acute infection phase，one-stage treatment using zero-pressure PCNL combined with hands-free pneumatic lithotripsy demonstrates good efficacy and safety.

KEY WORDS：percutaneous nephrolithotomy; calculous pyonephrosis; zero pressure; hands-free pneumatic lithotripsy; stone-free rate

摘要：目的 評估零壓力經(jīng)皮腎鏡術(shù)（PCNL）聯(lián)合免持氣壓彈道碎石技術(shù)在一期治療非急性感染期結(jié)石性膿腎患者中的療效及安全性。方法 回顧性分析武漢大學(xué)中南醫(yī)院2022年2月—2023年12月收治的15例非急性感染期結(jié)石性膿腎患者的臨床資料，手術(shù)均采用雙鞘負壓吸引PCNL聯(lián)合免持氣壓彈道碎石技術(shù)，術(shù)中采用零壓力重力灌注，灌注高度為患者腎臟水平或不超過腎臟上方20 cm，分析患者的臨床資料及術(shù)后隨訪結(jié)果。結(jié)果 本組患者結(jié)石直徑中位數(shù)（范圍）為28（22～40）mm，中位結(jié)石密度1028（765～1305）Hu。15例患者手術(shù)均成功完成。中位手術(shù)時間55（35～90）min。術(shù)后低熱（ClavienⅠ）1例，高熱（ClavienⅡ）1例，無Clavien Ⅲ以上并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后即刻結(jié)石清除率為73.3%，術(shù)后1個月的結(jié)石清除率為93.3%。結(jié)論 對于非急性感染期結(jié)石性膿腎患者，采用零壓力PCNL聯(lián)合免持氣壓彈道碎石技術(shù)的一期治療療效及安全性良好，可在臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞： 經(jīng)皮腎鏡術(shù)；結(jié)石性膿腎；零壓力；免持氣壓彈道碎石；結(jié)石清除率

中圖分類號：R693 文獻標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.12.004

收稿日期：2024-03-27 修回日期：2024-05-27

基金項目：武漢大學(xué)中南醫(yī)院科技成果轉(zhuǎn)化基金項目（No.2022CGZH-MS008）

通信作者：王行環(huán)，主任醫(yī)師。E-mail：daydreamwu@qq.com

作者簡介：吳中華，博士研究生，主任醫(yī)師。研究方向：泌尿系結(jié)石與感染。E-mail：172038566@qq.com

經(jīng)皮腎鏡術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方式。結(jié)石性膿腎的急性期通常采用一期經(jīng)皮腎造瘺或逆行置入輸尿管支架引流膿液，待感染控制后再進行二期手術(shù)取石^[1]。對于非急性期的結(jié)石性膿腎患者，原則上也是先引流再進行二期手術(shù)。近年來，隨著技術(shù)的進步，采用超聲吸引碎石術(shù)或負壓鞘技術(shù)進行一期PCNL治療結(jié)石性膿腎的報道也隨之出現(xiàn)^[2-8]。武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科（以下簡稱“本團隊”）原創(chuàng)的雙鞘負壓吸引PCNL在治療復(fù)雜性腎結(jié)石方面療效滿意，術(shù)后即刻清石率達到81.5%～87.7%^[9-12]。在此基礎(chǔ)上，本團隊采用零壓力PCNL聯(lián)合免持氣壓彈道碎石技術(shù)對15例非急性感染期的結(jié)石性膿腎患者進行了一期治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及納排標(biāo)準(zhǔn) 回顧性分析本團隊2022年2月—2023年12月收治的15例非急性感染期結(jié)石性膿腎患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前泌尿系計算機斷層掃描（computed tomography，CT）診斷為腎結(jié)石并腎積水；均在本院行一期PCNL聯(lián)合免持氣壓彈道碎石技術(shù)；術(shù)前2周內(nèi)無發(fā)熱或血象升高等急性感染征象；術(shù)中腎穿刺抽出膿液。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重心肺功能不全；凝血功能障礙；術(shù)中重力灌注水平超過腎臟上方20 cm。術(shù)前尿培養(yǎng)陽性者，予敏感抗生素治療，其他患者予經(jīng)驗性抗感染治療。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（臨研倫2023228K）。

1.2 手術(shù)方法 采用雙鞘負壓吸引PCNL^[9-12]，術(shù)中使用F20、F16兩個負壓鞘，分別作為外鞘和內(nèi)鞘，外鞘側(cè)臂接灌注，內(nèi)鞘側(cè)臂連負壓吸引，微腎鏡不再接灌注 （圖1）。本術(shù)式在此基礎(chǔ)上有所改進，要點如下：術(shù)前不再逆行放置輸尿管導(dǎo)管，患者留置尿管后直接采取俯臥位，避免人工腎積水增加腎內(nèi)壓；超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞前靜脈注射20 mg呋塞米以更好地顯示集合系統(tǒng)。常規(guī)建立F20通道，置入雙鞘負壓吸引裝置。將F8/9.8輸尿管鏡作為微腎鏡，采用免持氣壓彈道碎石，即用手套制成的橡膠環(huán)將碎石手柄固定在微腎鏡上，無需手持（圖2A）。術(shù)中采用重力灌注，灌注高度為患者腎臟水平，若術(shù)中視野欠清晰需升高灌注水平，高度也不應(yīng)超過腎臟上方20 cm（圖2B）。術(shù)畢，超聲檢查殘石，置入雙J管，留置腎造瘺管。

1.3 分析指標(biāo) 收集并分析患者的一般資料，即術(shù)前尿常規(guī)、尿培養(yǎng)結(jié)果、是否合并糖尿病、手術(shù)時間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥（按照Clavien分級）、術(shù)后血紅蛋白下降值（術(shù)前與術(shù)后第1天數(shù)值之差），術(shù)后1～3 d（術(shù)后即刻）和1個月復(fù)查CT計算結(jié)石清除率，將殘石最大徑＞4 mm定義為結(jié)石殘留。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 27.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，連續(xù)變量采用中位數(shù)（范圍）表示，分類變量采用例（%）表示。

2 結(jié) 果

本組15例患者手術(shù)均取得成功，結(jié)石直徑為28（22～40）mm，7例（46.7%）術(shù)前尿亞硝酸鹽陽性，5例（33.3%）術(shù)前尿培養(yǎng)陽性。手術(shù)時間55（35～90）min，無術(shù)中輸血和介入栓塞的患者。術(shù)后低熱（ClavienⅠ）、高熱（＞38.5℃，ClavienⅡ）各1例，均通過抗生素治療成功控制，無膿毒癥、休克或其他Clavien Ⅲ以上的嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

患者術(shù)后即刻結(jié)石清除率為73.3%，在4例結(jié)石殘留患者中有1例未行二期手術(shù)，自行排石；有3例行二次手術(shù)干預(yù)，其中2例行輸尿管軟鏡術(shù)，1例二期PCNL，患者術(shù)后1個月的結(jié)石清除率為93.3%（表1）。

BMI：身體質(zhì)量指數(shù)；PCNL：經(jīng)皮腎鏡術(shù)；^*以中位數(shù)（范圍）表示。

3 討 論

腎盂壓力生理范圍為0～20 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），超過40 cmH₂O將出現(xiàn)腎盂靜脈和淋巴返流等，PCNL術(shù)后發(fā)生感染并發(fā)癥與術(shù)中腎盂高壓所致細菌及毒素返流入血密切相關(guān)^[13]。CHEW等^[14]指出PCNL術(shù)中腎盂壓力峰值不超過40 cmH₂O就不會增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險；TOKAS等^[15]研究發(fā)現(xiàn)PCNL術(shù)中腎盂壓力控制在30 cmH₂O以下不會發(fā)生腎盂返流。

對于非急性感染期結(jié)石性膿腎患者，原則上是先一期手術(shù)進行引流再二期手術(shù)。近年來，隨著技術(shù)的進步，出現(xiàn)了利用超聲吸引碎石術(shù)或負壓鞘技術(shù)一期PCNL治療結(jié)石性膿腎的報道^[3-4，8]。超聲吸引碎石并非全程負壓，超聲碎石的間隙沒有負壓吸引，故仍有腎內(nèi)壓增高的風(fēng)險；負壓鞘PCNL，由于灌注液的流入與流出為同一通道，退鏡清石時，灌注會抵消負壓吸引作用^{[4，16-17]}。而且，當(dāng)超聲探桿或負壓鞘通道被結(jié)石碎片堵塞時，腎盂壓力峰值將超出生理范圍，導(dǎo)致瞬間腎內(nèi)高壓，若未及時處理可導(dǎo)致感染。

本團隊原創(chuàng)的雙鞘負壓吸引PCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效滿意，具有全程負壓吸引和主動清石兩大特點。灌注液的流入和流出為獨立通道，兩鞘之間的空隙作為灌注液流入道，內(nèi)鞘作為灌注液流出道，形成回路，在退鏡吸取大顆粒碎石片時，仍保持灌注和負壓吸引，提高取石效率，減少感染風(fēng)險^[9-12]。然而，當(dāng)結(jié)石碎片堵塞作為出水通道的內(nèi)鞘時，仍可能導(dǎo)致腎盂壓力峰值高于生理范圍，增加感染風(fēng)險。為此，本團隊使用低壓重力灌注取代了最初采用的灌注泵灌注，臨床運用過程中發(fā)現(xiàn)由于兩鞘間隙作為灌注通道有足夠空間，如果術(shù)中無明顯出血，重力灌注的高度可以降至患者的腎臟水平，實現(xiàn)零壓力PCNL，此時通過負壓吸引灌注，可以保持足夠流量和術(shù)野清晰。

本組病例均采用一期零壓力PCNL，重力灌注高度為患者腎臟水平，術(shù)中如果視野欠清晰可臨時升高灌注水平，但不超過腎臟上方20 cm。因此，即使有結(jié)石碎片堵塞吸引通道（內(nèi)鞘），腎盂壓力峰值也不會超過生理值，從源頭上徹底避免了腎盂高壓。而對于術(shù)中出血明顯的結(jié)石性膿腎患者，需要升高灌注水平至超過腎臟上方20 cm處，腎盂壓力峰值有大于20 cmH₂O風(fēng)險，則選擇分期手術(shù)治療。

為提高效率和減少出血，本團隊還采用了氣壓彈道碎石。氣壓彈道碎石對大體積質(zhì)硬結(jié)石的碎石效率優(yōu)于鈥激光，且不產(chǎn)生熱損傷，可以避免鈥激光熱損傷所致的黏膜滲血^[18]；而且雙鞘負壓吸引PCNL的持續(xù)負壓吸引和主動清石作用能夠有效彌補氣壓彈道碎石所致的結(jié)石反彈、清石困難等不足。此外，本團隊采用醫(yī)用手套制成的橡膠圈將彈道手柄固定至微腎鏡上，無需手持，實現(xiàn)了免持氣壓彈道碎石，術(shù)者可一手持鏡碎石、一手掌控負壓鞘協(xié)調(diào)操作同時進行，能可減少因人為操作不當(dāng)導(dǎo)致的探針折斷。另外，由于F8/9.8微腎鏡操作通道無需灌注，本團隊使用了直徑1.6 mm的彈道探針代替常規(guī)直徑1.0 mm的探針，提高了碎石效率。

本組病例結(jié)石直徑不超過40 mm，手術(shù)時間不超過90 min，術(shù)中無明顯出血，一期PCNL術(shù)后即刻結(jié)石清除率為73.3%，術(shù)后1個月最終結(jié)石清除率為93.3%，與PCNL治療無積膿的腎結(jié)石患者結(jié)果相當(dāng)^[19-21]。本研究中1例患者術(shù)后高熱（Clavien Ⅱ），但無Clavien Ⅲ及以上的嚴重感染及更高級別的并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對于結(jié)石直徑不超過40 mm的非急性感染期結(jié)石性膿腎，采用一期零壓力PCNL聯(lián)合免持氣壓彈道碎石技術(shù)一期治療是安全有效的，通過雙鞘負壓吸引和限制灌注壓力，達到了較高的結(jié)石清除率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。對于術(shù)中出血明顯、結(jié)石特別復(fù)雜、手術(shù)時間過長的病例，仍主張分期手術(shù)。然而，本研究樣本量較小，且為單中心回顧性分析，缺乏對照試驗，因此在今后的研究中應(yīng)擴大樣本量，采用多中心、前瞻性、隨機對照設(shè)計，以全面驗證該技術(shù)的效果與安全性。

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（編輯 郭楚君）

附：“大家泌尿網(wǎng)”本文手術(shù)視頻鏈接

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