女性復(fù)雜性壓力性尿失禁的診治實(shí)踐（“大家泌尿網(wǎng)”觀看手術(shù)視頻）

Diagnosis and treatment of complicated stress urinary incontinence in women

WEI Zhongqing¹，CHEN Zhengsen¹，LI Chunlong¹，XIA Qiang²，ZHANG Qingbing³

（1.Department of Urology，Pelvic Floor Surgery，The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210000;2.Department of Urology，Wuxi Ninth Hospital Affiliated to Soochow University，Wuxi 214100;3.Department of Urology，Dong’e County People’s Hospital，Liaocheng 252200，China）

ABSTRACT：Compared with simple stress urinary incontinence （SUI），complicated female SUI is more diverse in etiology and more difficult to treat.Based on domestic and foreign literature and our diagnosis and treatment experience，this paper makes a detailed introduction to the definition，diagnosis，evaluation and clinical treatment of complicated female SUI，so as to provide guidance and reference for the treatment of this disease.

KEY WORDS：stress urinary incontinence; complex female stress urinary incontinence; mid-urethral sling

摘要：女性復(fù)雜性壓力性尿失禁（SUI）相較于單純性女性SUI，病因更加多樣化，治療難度也相應(yīng)增加。本文綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)及南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科、盆底外科（下文簡稱“本中心”）的診治經(jīng)驗(yàn)對女性復(fù)雜性SUI的定義、診斷評估與臨床治療做詳細(xì)介紹，以期對今后女性復(fù)雜性SUI的臨床治療工作提供一定的參考。

關(guān)鍵詞：壓力性尿失禁;女性復(fù)雜性壓力性尿失禁;中段尿道懸吊術(shù)

中圖分類號(hào)：R695.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.12.001

收稿日期：2024-01-16 修回日期：2024-05-09

基金項(xiàng)目：江蘇省社會(huì)發(fā)展基金項(xiàng)目（No.BE2020724）；國家自然基金面上項(xiàng)目（No.82370781）;國家科技部重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（No.2023YFC23606003）

作者簡介：衛(wèi)中慶，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：泌尿外科、盆底外科、尿控。E-mail：weizq1@163.com

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指咳嗽、噴嚏、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出。流行病學(xué)顯示，女性壓力性尿失禁（female stress urinary incontinence，F(xiàn)SUI）在中國的發(fā)生率為18.9%，其中50～59歲患病率最高（約為28.2%）^[1]。

女性復(fù)雜性SUI尚無統(tǒng)一的定義，歐洲泌尿協(xié)會(huì)（European Association of Urology，EAU）提出過“復(fù)雜性尿失禁”的概念，美國泌尿協(xié)會(huì)（American Urological Association，AUA）有“非標(biāo)準(zhǔn)患者”的表述^[2]。本文綜合了國內(nèi)外學(xué)者的觀點(diǎn)與本中心30多年的SUI診療實(shí)踐，對女性復(fù)雜性SUI的定義、診斷評估和治療方法作出歸納和總結(jié)。

1 女性復(fù)雜性SUI的定義及診斷評估

女性復(fù)雜性SUI的定義為：①存在泌尿生殖道瘺、陰道前壁包塊或尿道憩室的SUI；②混合型尿失禁（mixed urinary incontinence，MUI）或SUI合并膀胱過度活動(dòng)癥（overactive bladder，OAB）；③盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）合并SUI；④存在神經(jīng)源性下尿路功能障礙（neurogenic lower urinary tract dysfunction，NLUTD）的SUI；⑤SUI合并逼尿肌收縮乏力（detrusor underactivity，DU），伴或不伴有膀胱排空不全；⑥盆腔手術(shù)史或放療病史的SUI；⑦既往抗SUI手術(shù)失敗或SUI術(shù)后復(fù)發(fā)患者；⑧不伴有尿道高活動(dòng)性，考慮有尿道固有括約肌缺陷（instrinsic sphincter deficiency，ISD）的SUI等^[3]。

女性復(fù)雜性SUI的診斷評估主要包括：①病史采集；②體格檢查；③問卷量表；④排尿日記；⑤尿墊試驗(yàn)；⑥盆底超聲檢查；⑦盆腔磁共振（magnetic resonance，MR）檢查；⑧尿流率及尿動(dòng)力檢查。在診斷中需重視盆底超聲檢查，該技術(shù)可以清晰地觀察尿道移動(dòng)度。尿道的高移動(dòng)度是SUI最典型的表現(xiàn)，對SUI的診斷以及指導(dǎo)治療具有重要意義。

2 不同類型的女性復(fù)雜性SUI的臨床治療實(shí)踐

臨床上確診為女性復(fù)雜性SUI的患者，往往病情較為復(fù)雜，需要綜合考慮患者具體情況采用以手術(shù)為主的綜合治療方案。

2.1 存在泌尿生殖道瘺、陰道前壁包塊或尿道憩室等的SUI 單純尿道憩室、泌尿生殖道瘺的臨床表現(xiàn)為漏尿，這一點(diǎn)需要與SUI相鑒別。診斷是否合并SUI，需要完善盆底超聲、尿道造影、盆腔MR及膀胱鏡檢查。對于SUI合并泌尿生殖道瘺、尿道憩室、術(shù)中需要切除陰道前壁包塊的患者，為了避免感染和侵蝕的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)使用合成吊帶，宜采用自體筋膜吊帶、生物補(bǔ)片等^[4]。對于此類女性復(fù)雜性SUI的治療目前尚無共識(shí)，本中心在實(shí)踐中對于預(yù)后良好的患者，一期使用脫細(xì)胞異體真皮（human acellular dermal matrix-hadm，ADM-H）進(jìn)行抗SUI手術(shù)；若預(yù)后不良，有感染風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)先對泌尿生殖道瘺、尿道憩室、陰道前壁包塊進(jìn)行治療，待痊愈后，二期行腹腔鏡Burch手術(shù)治療SUI^[5]（附手術(shù)視頻1）。

2.2 MUI或SUI合并OAB 首先應(yīng)確認(rèn)患者以哪種尿失禁類型為主，如患者表述不清，不能僅通過病史和體格檢查來確定，需要綜合尿動(dòng)力學(xué)檢查的結(jié)果來指導(dǎo)治療。對于以急迫性尿失禁（urge uninary incontinence，UUI）為主的MUI患者，根據(jù)本中心既往經(jīng)驗(yàn)，藥物治療可能是一種有效的早期策略。一般可以從三線治療開始，如經(jīng)皮脛神經(jīng)電刺激、骶神經(jīng)調(diào)控、肉毒素注射等，待UUI癥狀明顯緩解后，再考慮行無張力尿道中段懸吊術(shù)（mid-urethral sling，MUS）^[6]。

雖然MUS治療MUI的效果遠(yuǎn)不如單純性SUI。但在充分溝通及術(shù)前檢查的基礎(chǔ)上，本中心認(rèn)為對于SUI合并OAB癥狀的患者或者以SUI為主的MUI患者，也可以考慮MUS手術(shù)，術(shù)后患者OAB及UUI癥狀可以得到緩解^[7]。

2.3 POP合并SUI SUI和POP存在共同的致病因素，是同一類病因的不同臨床表現(xiàn)，二者常相伴發(fā)生。POP患者常合并隱匿性尿失禁（occult stress urinary incontinence，OSUI），發(fā)生率為23.5%^[8-9]。術(shù)前發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確診斷OSUI極為重要。為避免漏診OSUI，應(yīng)在患者脫垂還納后行壓力誘發(fā)試驗(yàn)、尿動(dòng)力檢查以及盆底超聲。盆底超聲有助于評估盆腔器官脫垂的類型及嚴(yán)重程度，并能觀察到膀胱頸-尿道的高活動(dòng)性，對于OSUI的預(yù)測有重要價(jià)值^[10-11]。

本中心在臨床實(shí)踐中對于POP程度較輕（≤2度）伴輕至中度SUI的患者，首推保守治療。對于重度POP合并SUI的患者，推薦一次性手術(shù)治療。根據(jù)脫垂手術(shù)的治療途徑：經(jīng)腹手術(shù)的患者，可考慮行Burch手術(shù)，經(jīng)陰道手術(shù)的患者，可考慮行MUS手術(shù)。抗SUI手術(shù)療效比較：MUS優(yōu)于Burch手術(shù)，恥骨后MUS療效與經(jīng)閉孔MUS相當(dāng)。

2.4 存在NLUTD的SUI NLUTD嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，容易導(dǎo)致失禁性皮炎及褥瘡。尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果顯示該類患者常存在神經(jīng)源性逼尿肌過度活動(dòng)（neurogenic detrusor overactivity，NDO），低順應(yīng)性膀胱及膀胱逼尿肌收縮乏力等癥狀。因此手術(shù)治療這類女性復(fù)雜性SUI會(huì)有較高的失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率，超過50%的患者需要再次手術(shù)，建議患者術(shù)前做詳細(xì)的檢查評估，醫(yī)生應(yīng)與患者及家屬做好溝通。

目前對于存在NLUTD的女性復(fù)雜性SUI的手術(shù)方式主要有自體筋膜吊帶術(shù)、生物材料吊帶術(shù)、合成材料吊帶術(shù)、人工尿道括約肌術(shù)等，以上手術(shù)均無法完成的情況下亦可以考慮行尿道封閉術(shù)及尿流改道術(shù)。對于MUS術(shù)式，本中心常會(huì)選擇經(jīng)恥骨路徑的吊帶術(shù)，如經(jīng)恥骨后無張力陰道吊帶術(shù)（tension-free vaginal tape technique，TVT），以增加吊帶的張力。本中心經(jīng)驗(yàn)：術(shù)中穿出皮膚吊帶部分暫不剪除，可以在術(shù)后拔除尿管后，根據(jù)排尿情況做松緊的調(diào)節(jié)；患者術(shù)后需要進(jìn)行抗膽堿能藥物治療或者膀胱造瘺、清潔間歇性自家導(dǎo)尿術(shù)（clean intermittent self catheterization，CISC）；部分患者術(shù)后過度的尿頻、尿急及膀胱容量過小還需行肉毒素逼尿肌注射及膀胱擴(kuò)大術(shù)。

2.5 SUI合并DU 女性DU的臨床診斷較為困難且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；颊咝g(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查提示DU可能預(yù)示著尿失禁行吊帶術(shù)后排尿困難風(fēng)險(xiǎn)增加^[12]。本中心觀察發(fā)現(xiàn)對潛在DU的SUI患者進(jìn)行尿道中段懸吊術(shù)后，盡管術(shù)后殘余尿量增加，但尿控率和患者滿意度是可接受的。術(shù)前最大尿流率（maximum flow rate，Qmax） ≤ 6 mL/s可以預(yù)測術(shù)后是否因尿潴留而需要CISC，DU對MUS后的排尿有不利影響。在DU患者中，若最大流量下的逼尿肌壓力（detrusor pressure qura maximum，PdetQmax）≤12 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）則術(shù)后可能出現(xiàn)排尿功能障礙^[13-15]。

DU合并SUI患者行MUS手術(shù)時(shí)找準(zhǔn)“排尿與控尿的平衡點(diǎn)”尤為重要（附手術(shù)視頻2），在灌注300 mL生理鹽水后通過咳嗽試驗(yàn)調(diào)整吊帶張力，維持輕中度的吊帶張力，咳嗽時(shí)不漏尿?yàn)樽罴褷顟B(tài)?；颊咝g(shù)后拔除尿管若出現(xiàn)尿潴留，早期可考慮行尿道擴(kuò)張，將吊帶位置下壓；若無效，則局部麻醉下切開切口，將吊帶向下拉，重新調(diào)整吊帶張力。建議術(shù)中吊帶露出皮膚部分暫不剪除，便于調(diào)整吊帶張力。

2.6 盆腔手術(shù)史或放療病史的SUI 臨床觀察發(fā)現(xiàn)因良性疾病行子宮切除術(shù)和術(shù)后SUI發(fā)生之間有對應(yīng)的關(guān)系，接受子宮切除術(shù)的女性患者發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的3倍，此類患者術(shù)后出現(xiàn)SUI建議采用MUS手術(shù)進(jìn)行治療。

宮頸癌、直腸癌尤其是低位直腸癌根治術(shù)后發(fā)生尿失禁、排便功能障礙的概率明顯高于正常人群，并且發(fā)生概率跟手術(shù)范圍正相關(guān)。術(shù)中盆神經(jīng)和陰部神經(jīng)受損是不良事件發(fā)生的主要原因。采用保留神經(jīng)的手術(shù)方式能明顯降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率。本中心的治療體會(huì)是此類患者采用MUS手術(shù)需要慎重，術(shù)前應(yīng)做詳細(xì)檢查，避免誤診誤治。

盆腔放射疾?。╬elvic radiation disease，PRD） 是指對盆腔內(nèi)腫瘤包括宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、直腸癌等進(jìn)行盆腔放射治療后導(dǎo)致非腫瘤組織的病變（如冰凍盆腔），有盆腔手術(shù)史及放療病史的SUI患者，可能合并神經(jīng)源性膀胱、POP、放射性膀胱炎、放射性尿道炎，各種類型尿瘺等疾病，患者情況較為復(fù)雜，治療難度大，患者滿意度低，目前無特定的有效療法，臨床需要根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療^[16]。

放療后所致的SUI病因尚未具體闡明，臨床表現(xiàn)多樣（常合并排尿困難），治療方案也無明確的指南作為指導(dǎo)。臨床上若遇到放療術(shù)后出現(xiàn)SUI的患者，應(yīng)注意放射性膀胱炎、放射性尿道炎的可能性^[17]。臨床上可以選擇的治療方式包括：生活方式干預(yù)、藥物治療、手術(shù)治療（尿道注射填充劑、MUS、自體筋膜吊帶術(shù)、人工尿道括約肌術(shù)、尿道重建和尿流改道、Burch結(jié)腸懸吊術(shù)等）^[18]。

2.7 既往抗SUI手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)患者 MUS術(shù)后復(fù)發(fā)率為2%～23%，TVT可作為術(shù)后再次吊帶術(shù)的首選方式^[19]（附手術(shù)視頻3）。二次手術(shù)的中期治愈率為60%～70%，遠(yuǎn)低于初次手術(shù)^[20]。對于接受二次手術(shù)的患者，術(shù)前需做經(jīng)會(huì)陰盆底超聲和尿動(dòng)力檢查，術(shù)中二次吊帶的位置和張力應(yīng)隨術(shù)前評估的結(jié)果而定，這是影響術(shù)后療效的關(guān)鍵。

對于女性復(fù)發(fā)性SUI患者，應(yīng)結(jié)合患者病史、術(shù)前檢查結(jié)果對患者進(jìn)行個(gè)體化評估，綜合考慮患者具體情況及潛在病因來選擇治療方式：①內(nèi)在括約肌功能存在的尿道過度活動(dòng)患者，采用恥骨后尿道固定術(shù)（如Burch手術(shù)）或MUS、自體筋膜吊帶術(shù)；②尿道活動(dòng)度正常，考慮有括約肌功能不全的患者可以采用吊帶手術(shù)進(jìn)行治療（如TVT、自體筋膜吊帶術(shù)）或者尿道周圍注射膨脹劑，人工尿道括約肌術(shù)等；③膀胱儲(chǔ)尿和排尿功能正常，膀胱頸尿道的活動(dòng)度仍明顯增高的患者，行二次吊帶術(shù)是安全可靠的，且沒必要取出原吊帶；④排尿問題或者膀胱頸尿道低活動(dòng)的患者在徹底評估后再考慮綜合治療的方案^[21]。

2.8 伴ISD的SUI 對于尿道ISD導(dǎo)致的女性復(fù)雜性SUI，目前臨床中沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要結(jié)合尿動(dòng)力指標(biāo)診斷，如最大尿道閉合壓（maximal urethral closure pressure，MUCP）≤20 cmH₂O，漏尿點(diǎn)壓（valsalva leak point pressure，VLPP）≤60 cmH₂O。治療可以首先考慮TVT，人工尿道括約肌術(shù)仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，也是最后的治療手段^[22-23]。對于尿道的低活動(dòng)度測定，建議使用盆底超聲進(jìn)行檢測，當(dāng)膀胱頸移動(dòng)度小于5 mm并且膀胱頸部出現(xiàn)漏斗化，考慮尿道低活動(dòng)度SUI^[24]。TVT是治療該類型尿失禁的最常用的方法，其治愈率約為81.6%。此類復(fù)雜性SUI的治愈率與ISD嚴(yán)重程度無關(guān)，低活動(dòng)尿道（67%）、正常尿道（76%）和高活動(dòng)尿道（100%）的治愈率有顯著差異，這可能與術(shù)前ISD的診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定有關(guān)^[25]。

對于女性尿道低活動(dòng)度SUI，術(shù)前應(yīng)考慮ISD可能，并應(yīng)進(jìn)行詳盡的評估，尤其應(yīng)重視盆底超聲的運(yùn)用。在臨床實(shí)踐中，常采用TVT治療伴ISD的SUI，術(shù)中根據(jù)患者咳嗽試驗(yàn)或者按壓患者下腹部時(shí)的漏尿情況調(diào)整吊帶張力，術(shù)中不剪斷吊帶，術(shù)后2 d拔除尿管，觀察患者排尿情況，再拉緊吊帶或者采用將尿道向下擴(kuò)張、向兩側(cè)按壓的方式調(diào)整吊帶張力。術(shù)后需勤換藥，剪斷吊帶時(shí)，注意將剪刀向下壓患者皮膚，避免感染。

3 小 結(jié)

女性復(fù)雜性SUI患者個(gè)體差異大且情況復(fù)雜，治療難度大，總體治愈率低于單純性的SUI。對于女性復(fù)雜性SUI患者，術(shù)前診斷評估應(yīng)重視盆底超聲檢查和尿動(dòng)力檢查，結(jié)合患者具體情況選擇合適的治療方法，并及時(shí)做好醫(yī)患溝通。相信隨著臨床對女性復(fù)雜性SUI的認(rèn)識(shí)和診療技術(shù)的提高，會(huì)進(jìn)一步提升患者的治愈率和滿意度。

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（編輯 何婷）

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