自我管理導(dǎo)向互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理模式對(duì)非酒精性脂肪肝病患者的影響

【摘 要】目的：探討自我管理導(dǎo)向互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理模式對(duì)非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患者遵醫(yī)行為、自我管理能力和脂質(zhì)代謝的影響。方法：選取2019年1月1日～2021年4月30日就診的220例NAFLD患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各110例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施自我管理導(dǎo)向互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理模式；比較兩組護(hù)理后遵醫(yī)行為，護(hù)理前后自我管理能力、健康行為[采用健康促進(jìn)生活方式量表（HPLP-Ⅱ）]、脂質(zhì)代謝指標(biāo)[包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）]、生活質(zhì)量[采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）]。結(jié)果：護(hù)理后，觀察組遵醫(yī)行為問(wèn)卷中飲食習(xí)慣、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、定期檢查維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（Plt;0.01）；護(hù)理后，兩組自我管理能力調(diào)查問(wèn)卷中疾病理解、生活習(xí)慣、堅(jiān)持鍛煉、充足睡眠、健康心理維度評(píng)分及總分高于護(hù)理前（Plt;0.05），且觀察組高于對(duì)照組（Plt;0.01）；護(hù)理后，兩組HPLP-Ⅱ各維度評(píng)分及總分均高于護(hù)理前（Plt;0.05），且觀察組高于對(duì)照組（Plt;0.01）；護(hù)理后，兩組TC、TG、LDL-C均低于護(hù)理前（Plt;0.05），HDL-C高于護(hù)理前（Plt;0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.01）；護(hù)理后，觀察組SF-36評(píng)分（情感職能評(píng)分除外）高于對(duì)照組（Plt;0.05，Plt;0.01）。結(jié)論：實(shí)施自我管理導(dǎo)向互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理模式，可改善NAFLD患者的遵醫(yī)行為，提升其自我管理能力，培養(yǎng)良好的健康習(xí)慣，有助于改善NAFLD患者脂質(zhì)代謝。

【關(guān)鍵詞】非酒精脂肪肝；5A護(hù)理模式；遵醫(yī)行為；自我管理；脂質(zhì)代謝

中圖分類號(hào)：R473.5" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.027" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）21-0094-05

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)性疾病，由非酒精和其他明確肝臟損傷因素所致，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性為病理特征［1］。NAFLD典型表現(xiàn)為肝大、疲勞乏力、肝區(qū)疼痛，嚴(yán)重者可直接誘發(fā)失代償性的肝硬化或肝癌，已成為終末期肝病的主要原因。當(dāng)腸道內(nèi)的革蘭陰性菌過(guò)度，就會(huì)產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素，這也是激活炎癥，對(duì)肝臟造成傷害的主要原因。NAFLD是全球第一大慢性肝病，有研究表明NAFLD中的部分患者可能惡化為肝硬化甚至肝癌。有數(shù)據(jù)報(bào)道普通人群中NAFLD的患病率在35%左右，較之前有上漲趨勢(shì)。當(dāng)前NAFLD的臨床干預(yù)，尤其是單純藥物治療獲益并不顯著，且存在爭(zhēng)議。相關(guān)指南指出［2］，成功的生活方式干預(yù)可改善NAFLD相關(guān)病生理指標(biāo)，但在實(shí)際臨床上受個(gè)體依從性、自我管理能力等多因素影響，多數(shù)患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，最終影響疾病預(yù)后。因此，對(duì)NAFLD患者，如何確保其良好的遵醫(yī)行為、提升其自我效能至關(guān)重要，也是改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵之一。自我管理為導(dǎo)向下的5A護(hù)理模式，通過(guò)問(wèn)詢（Ask）、評(píng)估（Assess）、建議（Advice）、幫助（Assist）、隨訪（Arrange）涵蓋整個(gè)診療過(guò)程，可及時(shí)處理患者的反饋信息并予以調(diào)整，最終達(dá)到提升患者自我管理能力的目的，通過(guò)隨訪為患者及其家屬提供專業(yè)的延續(xù)護(hù)理及指導(dǎo)，臨床應(yīng)用廣泛。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理發(fā)展迅猛，在重大慢性病健康管理中發(fā)揮了重要價(jià)值。當(dāng)前也有研究將自我管理導(dǎo)向互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理模式用于維持性血液透析患者中，并取得滿意效果?；诖?，本研究以NAFLD患者為研究對(duì)象，探討自我管理導(dǎo)向互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理模式在此類患者中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2021年4月30日就診的220例NAFLD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)本院診斷符合NAFLD相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］；②無(wú)酗酒史；③無(wú)藥物亂用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有酒精性肝病、外病毒型肝炎等其他類型脂肪肝；②合并其他系統(tǒng)（神經(jīng)、心血管、腎臟等）嚴(yán)重疾?。虎劬癞惓?、無(wú)法正常溝通者；④近期服用減脂、降糖降脂類藥物；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥中途退出或后期回訪脫落。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各110例。觀察組46～68（56.97±3.24）歲；體質(zhì)量指數(shù)（27.81±1.69）；病程（3.74±1.38）年；月收入：＞3500元50例（45.45%），≤3500元60例（54.55%）；受教育程度：初中及以下33例（30.00%），高中39例（35.45%），大專及以上38例（34.55%）。對(duì)照組年齡45～65（56.24±4.11）歲；體質(zhì)量指數(shù)（27.37±1.86）；病程（3.83±1.21）年；月收入：＞3500元53例（48.18%），≤3500元57例（51.82%）；受教育程度：初中及以下30例（27.27%），高中43例（39.09%），大專及以上37例（33.64%）。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呔栽负炇鹬橥鈺?shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式。制訂健康飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃；定期檢測(cè)血糖血脂，確保其維持正常水平；按醫(yī)囑定期門(mén)診回訪。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施自我管理導(dǎo)向互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理模式，具體措施如下。①問(wèn)詢：為入院后患者辦理個(gè)人健康檔案，主要包括個(gè)人基本情況、體檢報(bào)告、既往病史、診療報(bào)告等相關(guān)信息；針對(duì)患者，安排護(hù)士一對(duì)一的訪談，詳細(xì)講解醫(yī)院的健康手冊(cè)，通過(guò)問(wèn)答來(lái)了解患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)和理解以及其主觀性的健康意識(shí)，對(duì)于康復(fù)的意愿和動(dòng)力，詳細(xì)記錄以備后期查詢。②評(píng)估：由消化內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)士，對(duì)患者進(jìn)行病情診治，查閱病歷資料后，與患者進(jìn)行較為深入的溝通，掌握其生理現(xiàn)狀、對(duì)相關(guān)知識(shí)的情況以及心理狀況，評(píng)估NAFLD相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣、日常生活、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等。定期對(duì)患者進(jìn)行復(fù)評(píng)，觀察其病情變化，如肝部疼痛頻率、乏力疲勞癥狀的好轉(zhuǎn)與否、肝部整體變化；若病情好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步發(fā)展，由護(hù)士和患者仔細(xì)溝通，詢問(wèn)其日常生活習(xí)慣是否改變、飲食結(jié)構(gòu)是否調(diào)整、是否經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)，評(píng)估其主要改變因素以便及時(shí)確認(rèn)病情。③建議：康復(fù)醫(yī)生和護(hù)士共同依據(jù)已整理和評(píng)估的資料為患者定制個(gè)性化的康復(fù)規(guī)劃，首先明確告知患者其亦存在的危險(xiǎn)因素，如營(yíng)養(yǎng)不良、暴飲暴食、長(zhǎng)期睡眠不足、缺乏運(yùn)動(dòng)、高糖高脂飲食習(xí)慣等；介紹NAFLD疾病相關(guān)知識(shí)和過(guò)往康復(fù)案例，講解護(hù)理的方法與注意事項(xiàng)，明確治療護(hù)理的意義和重要性；同時(shí)可將其疾病治療過(guò)程、治療手段、康復(fù)后心理狀態(tài)寫(xiě)成文章，或選取典型康復(fù)案例制作成短視頻投放在公眾號(hào)或醫(yī)院官網(wǎng)，便于患者隨時(shí)查看。④幫助：在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)下，提供營(yíng)養(yǎng)搭配合理的飲食，督促患者每日規(guī)律飲食，不可過(guò)食、少食，指導(dǎo)患者進(jìn)行適量適度的運(yùn)動(dòng)，青年人可以參與對(duì)抗性較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)方式，如足球、籃球、游泳等、中老年人則以無(wú)對(duì)抗運(yùn)動(dòng)方式為主，如廣場(chǎng)舞、慢跑、打太極等。在心理上，以打消患者畏懼疾病、擔(dān)憂病情惡化、困惑醫(yī)治措施為主，鼓勵(lì)患者自發(fā)地記錄自身康復(fù)情況，積極總結(jié)良好習(xí)慣，保持健康開(kāi)朗的心態(tài)，協(xié)同家屬給予患者溫暖和情感支持，保證患者能夠積極面對(duì)疾病現(xiàn)狀、對(duì)未來(lái)康復(fù)充滿信心。同時(shí)，建立病友互助小組微信交流群，患者可以和病友相互交流、鼓勵(lì)，讓恢復(fù)較好的患者講述自身良好的生活習(xí)慣，有利于其他患者加強(qiáng)和醫(yī)護(hù)人員的交流，也能促進(jìn)其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的建議和指導(dǎo)的執(zhí)行。當(dāng)然交流群里，不僅適合疾病相關(guān)知識(shí)或情況的溝通，也可以是一些生活細(xì)節(jié)的展示，戶外活動(dòng)留影、廚藝展示、生活心得，護(hù)理人員適時(shí)在群里進(jìn)行引導(dǎo)，提高患者的生活樂(lè)趣、加強(qiáng)其積極樂(lè)觀的心理心態(tài)，對(duì)疾病的康復(fù)有十分重要的意義。⑤隨訪：出院后隨訪患者6個(gè)月，詳細(xì)記錄并寫(xiě)入其個(gè)人健康檔案。隨訪頻率保證每2周1次家庭探視，其余方式如電話、郵件、微信、QQ等保持及時(shí)聯(lián)系溝通。其過(guò)程要切實(shí)掌握患者遵循醫(yī)囑、保持健康飲食生活行為、良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、確保規(guī)劃的個(gè)人計(jì)劃的執(zhí)行。緊隨患者的康復(fù)進(jìn)度，及時(shí)適度地給予專業(yè)的治療建議和健康指導(dǎo)，持續(xù)為患者提供最新健康教育知識(shí)。對(duì)兩組實(shí)施干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①遵醫(yī)行為：采用本院自制的遵醫(yī)行為調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患者遵醫(yī)行為，包括飲食習(xí)慣、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、定期檢查3個(gè)維度，共計(jì)9個(gè)單項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，單項(xiàng)滿分為10分，總分90分，總分值越高表明遵醫(yī)行為越強(qiáng)。預(yù)調(diào)查Cronbach′s α為0.801。②自我管理能力：采用自我管理能力調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患者自我管理能力，該問(wèn)卷包括疾病理解、生活習(xí)慣、堅(jiān)持鍛煉、充足睡眠、健康心理5個(gè)維度，共計(jì)20個(gè)單項(xiàng)，單項(xiàng)滿分為10分，分值越高表明自我管理能力越強(qiáng)。預(yù)調(diào)查Cronbach′s α為0.891。③健康行為：護(hù)理前后，采用健康促進(jìn)生活方式量表（HPLP-Ⅱ）［4］評(píng)價(jià)患者健康行為。該量表共6個(gè)維度（人際關(guān)系、壓力管理、精神成長(zhǎng)、健康責(zé)任、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)）、52個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法（1～4分），分值越高表示健康行為越好。預(yù)調(diào)查Cronbach′s α為0.826。④脂質(zhì)代謝：護(hù)理前、護(hù)理后采用全自動(dòng)生化分析儀分析NAFLD患者血液中總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）。⑤生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）［5］評(píng)價(jià)NAFLD患者的生活質(zhì)量，該量表包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況等維度，分值越高表示生活質(zhì)量越好。預(yù)調(diào)查Cronbach′s α為0.863。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理后遵醫(yī)行為比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組護(hù)理前后自我管理能力比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組護(hù)理前后HPLP-Ⅱ評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

2.4 兩組護(hù)理前后脂質(zhì)代謝水平比較 見(jiàn)表4。

2.5 兩組護(hù)理前后SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

3 討論

作為可逆性慢性肝病，長(zhǎng)期規(guī)范的生活方式調(diào)節(jié)與合理的自我管理在改善NAFLD上的效果已被臨床證實(shí)，但受NAFLD患者對(duì)疾病的認(rèn)知及態(tài)度、外界環(huán)境限制等多因素影響［6］，NAFLD患者的自我管理現(xiàn)狀并不令人滿意。常規(guī)臨床護(hù)理模式下的慢性病護(hù)理管理策略也多基于生物醫(yī)學(xué)模式，其重點(diǎn)在于疾病治療，信息也多數(shù)為醫(yī)生到患者的單向傳遞，缺乏多元交互，患者與患者之間、醫(yī)生護(hù)士之間的互動(dòng)缺乏，且常規(guī)護(hù)理模式下慢性肝病患者往往需定期門(mén)診隨訪，存在時(shí)間、空間限制，門(mén)診隨訪依從性欠佳，無(wú)論是在可操作性、針對(duì)性上皆存在一定局限性，難以滿足疾病需求［7］。自我管理的目的是提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知、自我病情監(jiān)測(cè)技能等，也是慢性病預(yù)防及控制的重要措施，以此為導(dǎo)向開(kāi)展的5A護(hù)理模式涵蓋疾病診療全過(guò)程，其臨床應(yīng)用并不少見(jiàn)。互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理模式能夠全面、系統(tǒng)地提供相關(guān)護(hù)理知識(shí)，并且在出院后持續(xù)、便捷地為患者服務(wù)。而自我管理導(dǎo)向互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理則進(jìn)一步避免了常規(guī)臨床護(hù)理的時(shí)間及空間限制，尤其適用于常規(guī)臨床護(hù)理模式下患者的院外延續(xù)護(hù)理管理，有研究將其應(yīng)用于子宮肌瘤患者，明顯提高患者圍術(shù)期自我效能，改善術(shù)后生活質(zhì)量；在大腸癌根治術(shù)的護(hù)理中，患者癌性疲勞和并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低［8］。當(dāng)前并未見(jiàn)自我管理導(dǎo)向互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理模式在NAFLD患者中的應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組遵醫(yī)行為評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.01），自我管理調(diào)查問(wèn)卷各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（Plt;0.01）。由此可見(jiàn)，接受自我管理導(dǎo)向互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理更利于NAFLD患者維持良好的遵醫(yī)行為，在改善NAFLD患者自我管理能力上獲益也更顯著。楊榮等［9］研究也顯示，自我管理為導(dǎo)向的5A理論干預(yù)糖尿病患者可顯著改善患者自我效能。這與本研究結(jié)論部分相似，但對(duì)患者遵醫(yī)行為和健康行為的改善并未關(guān)注。研究證明，酒精性脂肪肝與多糖、多脂等過(guò)多攝入飽和脂肪酸的飲食呈正相關(guān)。因此，患者健康飲食行為習(xí)慣的改變是NAFLD患者護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。常規(guī)臨床護(hù)理模式下，醫(yī)護(hù)人員在制訂醫(yī)療計(jì)劃后缺乏對(duì)計(jì)劃落實(shí)的跟蹤管理，可通過(guò)心理指導(dǎo)、改善生活方式等提高患者依從性。自我管理導(dǎo)向互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理模式綜合線上及線下多種溝通反饋渠道，醫(yī)護(hù)患交流多元化，患者需求也能得到及時(shí)反饋，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患、院內(nèi)外無(wú)縫對(duì)接，從而加強(qiáng)其對(duì)預(yù)警項(xiàng)目的自我管理，優(yōu)化遵醫(yī)行為。多渠道支持配合，如將家屬納入護(hù)理范疇也能發(fā)揮一定支持、監(jiān)督作用，病友群的建立及醫(yī)護(hù)人員的正向引導(dǎo)也為良好遵醫(yī)行為的維持、自我管理能力的提升提供基礎(chǔ)。

規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以提高人體消化酶活性，加速體內(nèi)脂質(zhì)分解代謝，對(duì)NAFLD患者脂質(zhì)代謝有積極作用［10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后HPLP-Ⅱ各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（Plt;0.01），提示自我管理導(dǎo)向互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理模式對(duì)患者健康行為改善效果更明顯。醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握患者病情變化，通過(guò)病情變化及時(shí)修改或制訂計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)全方位、全過(guò)程指導(dǎo)，貫徹落實(shí)健康行為糾正，進(jìn)而強(qiáng)化護(hù)理效果，改善患者病情。有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)制訂計(jì)劃的干預(yù)護(hù)理可以幫助患者養(yǎng)成健康行為，有助于緩解NAFLD病情，這與本研究部分結(jié)果也較為相似［11］。本研究中兩組在護(hù)理后脂質(zhì)代謝均得到明顯改善，但護(hù)理后觀察組TC、LDL-C、TG低于對(duì)照組（Plt;0.01），HDL-C高于對(duì)照組（Plt;0.01），進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)，提示接受自我管理導(dǎo)向互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理的觀察組脂質(zhì)代謝改善更顯著。但上述研究護(hù)理模式對(duì)出院后的延續(xù)性護(hù)理作用不大，自我管理導(dǎo)向互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理模式打破了傳統(tǒng)的時(shí)間和空間限制，在延續(xù)性護(hù)理也可保持與院內(nèi)護(hù)理相同的水平［12］。同時(shí)，NAFLD患者病程延長(zhǎng)，脂質(zhì)代謝紊亂是重要的危險(xiǎn)因素之一［13］。保障其延續(xù)性護(hù)理水平，持續(xù)性地改善其生活質(zhì)量才是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究中護(hù)理后，觀察組SF-36（情感職能評(píng)分除外）評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.05，Plt;0.01），提示較常規(guī)臨床護(hù)理，自我管理導(dǎo)向互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理對(duì)患者生活質(zhì)量的改善也更顯著；分析不僅與觀察組遵醫(yī)行為、自我管理能力及脂代謝的改善有關(guān)；護(hù)理過(guò)程中的心理支持也是其生活質(zhì)量改善更顯著的重要原因。

隨著人們生活水平的提高以及行為習(xí)慣的變化，NAFLD患病率呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。NAFLD患者進(jìn)行臨床干預(yù)和健康管理方法的研究是緩解患者病情和降低NAFLD患病率的有效手段。自我管理導(dǎo)向互聯(lián)網(wǎng)5A護(hù)理模式強(qiáng)化NAFLD患者遵醫(yī)行為，在自我管理能力提升上也要優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，有利于病情及生活質(zhì)量的改善，值得大量推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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