重癥顱腦損傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)因素分析及循證護(hù)理干預(yù)策略

【摘 要】目的：分析重癥顱腦損傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的風(fēng)險(xiǎn)因素，并制訂循證護(hù)理干預(yù)策略。方法：將2019年1月1日～2022年12月1日收治的226例重癥顱腦外傷患者且使用呼吸機(jī)輔助治療患者作為研究對(duì)象，采用回顧性調(diào)查的方法對(duì)VAP影響因素進(jìn)行單因素分析、Logistic回歸分析，并提出循證理論支持下的循證護(hù)理干預(yù)策略。結(jié)果：年齡＞70歲、機(jī)械通氣≥48 h、物品與環(huán)境管理、手衛(wèi)生、吸痰操作規(guī)范、體位管理與口腔清潔、氣道管理、密閉式吸痰等為重型顱腦損傷呼吸治療發(fā)生VAP的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。結(jié)論：通過對(duì)重癥顱腦損傷發(fā)生VAP因素采用Logistic多元回歸分析，應(yīng)對(duì)年齡＞70歲、機(jī)械通氣≥48 h、床邊物品與環(huán)境管理、手衛(wèi)生、吸痰操作、體位管理與口腔清潔、氣道管理、密閉式吸痰等獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素重點(diǎn)關(guān)注，在循證理論支持下形成循證護(hù)理干預(yù)策略，對(duì)臨床護(hù)理重癥顱腦損傷呼吸機(jī)治療患者預(yù)防VAP具有借鑒作用。

【關(guān)鍵詞】Logistic回歸分析；循證護(hù)理；重癥顱腦損傷；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

中圖分類號(hào)：R473.6" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.026" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）21-0090-05

顱腦損傷在交通意外或高空作業(yè)事故中較常見，患者因頭部遭受外力作用，導(dǎo)致腦組織受損及顱骨骨折等病理改變。重癥顱腦損傷病情較兇險(xiǎn)，是神經(jīng)外科急危重癥，其病死率和致死率均高于其他創(chuàng)傷，術(shù)后或傷后表現(xiàn)為不同程度意識(shí)障礙、氣道分泌物墜積，給予氣管插管或氣管切開并進(jìn)行機(jī)械通氣治療。肺部感染是重度顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥，盡管隨著治療方案和護(hù)理服務(wù)的優(yōu)化，顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率有所降低，但重度顱腦損傷患者肺部感染仍具有感染程度嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、耐藥性強(qiáng)等特點(diǎn)，成為該類患者后期死亡的主要原因［1］。對(duì)接受呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣的患者，探尋并干預(yù)影響重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生因素，在積極藥物治療的同時(shí)，采取科學(xué)合理的護(hù)理措施，對(duì)減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生具有重要意義［2-3］。因此，采用循證護(hù)理的方法，對(duì)重癥顱腦損傷患者進(jìn)行VAP影響因素分析與風(fēng)險(xiǎn)控制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年1月1日～2022年12月1日收治的226例重癥顱腦外傷患者且使用呼吸機(jī)輔助治療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT、MRI等檢查結(jié)合臨床癥狀符合顱腦損傷診斷，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）4～8分，符合重癥顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)，氣道管理符合《中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識(shí)（2016）》［4］；②肺部感染符合呼吸機(jī)治療期間或撤機(jī)48 h內(nèi)醫(yī)院感染者；③未合并其他外傷、惡性腫瘤、血液性疾病等疾??；④家屬自愿參與配合本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕、中途退出或死亡病例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法 對(duì)226例患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，以符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》中下呼吸道感染并確診為VAP［5］，關(guān)聯(lián)指標(biāo)為呼吸機(jī)機(jī)械通氣≥48 h，撤機(jī)≤48 h，經(jīng)影像學(xué)檢查肺部體征陽(yáng)性，實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高或微生物學(xué)查檢陽(yáng)性，臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸道分泌物增加，送檢檢出致病菌呈陽(yáng)性。根據(jù)《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》［5］，以是否發(fā)生VAP分為發(fā)生組31例和未發(fā)生組195例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；采用Logistic多因素回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 采用回顧性調(diào)查及現(xiàn)場(chǎng)跟蹤檢查的方式，對(duì)患者年齡＞70歲、顱腦損傷類型、氣管內(nèi)置入導(dǎo)管分類、機(jī)械通氣治療模式、呼吸機(jī)治療匹配參數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、床邊物品儲(chǔ)存與環(huán)境管理、手衛(wèi)生、吸痰操作、呼吸機(jī)管路管理與冷凝水處理、體位管理與口腔清潔、霧化罐溫濕度控制、氣道管理、密閉式吸痰、GCS評(píng)分、目標(biāo)監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)，進(jìn)行單因素分析見表1。

2.2 對(duì)影響因素賦值 將年齡＞70歲、機(jī)械通氣≥48 h、床邊物品儲(chǔ)存與環(huán)境管理、手衛(wèi)生、吸痰操作、呼吸管路管理與冷凝水處理、體位管理與口腔清潔、霧化罐溫度、氣道管理、密閉式吸痰、GCS評(píng)分結(jié)果、目標(biāo)監(jiān)測(cè)執(zhí)行率賦值，見表2。

2.3 Logistic多元回歸分析 將是否發(fā)生VAP列入因變量，將年齡＞70歲、機(jī)械通氣≥48 h、床邊物品儲(chǔ)存與環(huán)境管理、手衛(wèi)生、吸痰操作、管路管理與冷凝水處理、體位管理與口腔清潔、氣道管理、密閉式吸痰、GCS評(píng)分、目標(biāo)監(jiān)測(cè)執(zhí)行率等作為協(xié)變量，經(jīng)Logistic多元回歸分析，年齡＞70歲、機(jī)械通氣≥48 h、物品與環(huán)境管理、手衛(wèi)生合格、吸痰操作規(guī)范、體位管理與口腔清潔、氣道管理、密閉式吸痰為重型顱腦損傷呼吸治療發(fā)生VAP的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見疾病，主要發(fā)病部位涉及頭皮、顱骨及腦組織，患者發(fā)病后表現(xiàn)為生命體征改變、意識(shí)喪失、呼吸障礙及昏迷嘔吐等癥狀，重型顱腦損傷患者可能伴隨水、電解質(zhì)代謝紊亂、腦死亡及腦性肺水腫等臨床表現(xiàn)［6］。機(jī)械通氣是臨床搶救危重癥患者的重要措施之一，根據(jù)患者病情采用不同的治療模式，解決患者在人工通氣模式下供氧和酸堿指標(biāo)平衡，幫助患者維持生命支持［7］。但由于患者病情危重不能滿足生理機(jī)能代謝，機(jī)體免疫力下降，加上患者在治療中侵入性操作繁多，極易發(fā)生VAP或風(fēng)險(xiǎn)加大，對(duì)患者進(jìn)一步救治和轉(zhuǎn)歸結(jié)局產(chǎn)生完全不同的影響。大量研究顯示，對(duì)ICU患者實(shí)施循證護(hù)理，能夠有效預(yù)防VAP的發(fā)生，改善患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況，縮短ICU入住時(shí)間及呼吸機(jī)通氣時(shí)間，明顯降低VAP發(fā)生率，提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度和依從性，增強(qiáng)患者對(duì)VAP正確認(rèn)知，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量，有助于患者早日康復(fù)［8-10］。

3.1 風(fēng)險(xiǎn)因素分析 本研究中對(duì)重型顱腦損傷患者發(fā)生VAP的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，其中年齡＞70歲、機(jī)械通氣≥48 h、床邊物品與環(huán)境管理、手衛(wèi)生、吸痰操作、體位管理與口腔清潔、氣道管理、密閉式吸痰等均為獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，在循證理論支持下，結(jié)合實(shí)際情況討論分析制訂實(shí)證護(hù)理措施，指導(dǎo)重癥顱腦損傷患者使用呼吸機(jī)中環(huán)節(jié)管理。①年齡：本研究中年齡gt;70歲患者為VAP獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，主要原因分析為重癥顱腦損傷中老年患者因生理機(jī)能已處于明顯下降狀態(tài)，免疫力降低，氣道反應(yīng)減弱，使用呼吸機(jī)過程中侵入性操作較多等易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，特別是高齡患者。②機(jī)械通氣時(shí)間及氣道管理：本研究中發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)因素經(jīng)Logistic多因素分析機(jī)械通氣≥48 h、吸痰操作不規(guī)范性及未使用密閉式吸痰管等成為獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。呼吸機(jī)使用對(duì)氣道黏膜易產(chǎn)生損傷，加上氣道評(píng)估不及時(shí)，氣道內(nèi)分泌物的吸引時(shí)機(jī)和吸引方式不當(dāng)。因此，護(hù)理人員應(yīng)在按需吸引、適時(shí)吸引的實(shí)證理念下，規(guī)范操作流程，掌握開放式吸引和密閉式吸引的原則，特別注意不回吸、不同部位不同吸引管、導(dǎo)管氣囊完整性及導(dǎo)管周圍吸引，吸前供純氧，吸引后觀察呼吸波形，保持持續(xù)濕化，降低發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)。③體位安置與口腔清潔：使用呼吸機(jī)治療患者安置平臥位是發(fā)生VAP重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，特別是留置胃管患者，易發(fā)生分泌物或細(xì)菌逆流風(fēng)險(xiǎn)［11］。重癥腦損傷患者因經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管維持呼吸機(jī)治療，痰液不易排出，導(dǎo)致口腔發(fā)生細(xì)菌污染或感染風(fēng)險(xiǎn)。另外分泌物殘留于導(dǎo)管管體周圍，同時(shí)，口腔刷洗后殘留的清洗液，易發(fā)生誤吸而引起VAP的風(fēng)險(xiǎn)［12］。④環(huán)境物品管理與手衛(wèi)生：陳燕等［13］研究指出，呼吸機(jī)相關(guān)床單位與環(huán)境管理已逐漸成為VAP感染重要環(huán)節(jié)，環(huán)境管理中物體表面清潔、物品存放、儀器設(shè)備的消毒管理、操作人員手衛(wèi)生等易成為感控管理的薄弱環(huán)節(jié)。因此，本研究中重型顱腦損傷患者單位環(huán)境物品管理和操作護(hù)理中手衛(wèi)生質(zhì)量均成為VAP的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，其中以床單位物品量化存放和補(bǔ)充、專人督查、每日擦拭存放容器，無菌物品與清潔物品分開管理、醫(yī)護(hù)人員操作前后手衛(wèi)生等管理質(zhì)量不達(dá)標(biāo)或污染進(jìn)而導(dǎo)致VAP風(fēng)險(xiǎn)加大。

3.2 循證護(hù)理干預(yù)

3.2.1 循證問題與循證理論支持 針對(duì)Logistic多因素分析中結(jié)果，確立獨(dú)立影響因素為VAP風(fēng)險(xiǎn)控制中循證問題，尋求循證理論支持。 通過中國(guó)知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase 數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，以“VAP”“重癥顱腦性損傷相關(guān)”為主題檢索文獻(xiàn)，以“ventilator-associatedpneumonia VAP”“循證”“氣道護(hù)理”“機(jī)械通氣”“體位管理”“呼吸機(jī)管路處理”“吸痰”“物品管理”等為檢索關(guān)鍵詞，符合共19篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)、信息不全等相關(guān)文獻(xiàn)，其中7篇為核心期刊高級(jí)別文獻(xiàn)與本研究較匹配。組織全科進(jìn)行學(xué)習(xí)討論、借鑒，結(jié)合臨床實(shí)際情況，制訂符合重癥顱腦損傷患者使用呼吸機(jī)輔助通氣中防控VAP的實(shí)證護(hù)理措施。

3.2.2 循證護(hù)理 采用主動(dòng)性策略與被動(dòng)性策略相結(jié)合的形式。①體位護(hù)理：重癥腦損傷患者無禁忌證時(shí)抬高床頭30°～45°，急性期須抬高床頭30°，并在鼻飼后30 min內(nèi)保持半坐臥位［14］。②口腔護(hù)理：采用全方位口腔刷洗法，同時(shí)注意對(duì)氣管插管在口腔內(nèi)管面周圍的刷洗，根據(jù)口腔感染情況選擇口腔清洗液。一般采用0.1%醋酸氯己定溶液每4 h刷洗1次，及時(shí)吸引口腔內(nèi)殘留的清洗液。③叩背和引流：根據(jù)感染部位及肺在體表投影部位，選擇第六或第十肋間針對(duì)性叩背，在病情允許下采用俯臥位引流。引流方法：3～4次/d，每種體位維持20～30 min，引流原則：病變部位在上，引流支氣管開口向下。④氣道吸引：適時(shí)吸痰和按需吸痰，氣道濕化前注意評(píng)估并做好濕化裝置的準(zhǔn)備，注意評(píng)價(jià)濕化效果和不良反應(yīng)［15］。機(jī)械通氣中霧化根據(jù)患者痰液及人工氣道類型選擇震動(dòng)篩孔霧化器或噴射霧化器，評(píng)估氣道吸引指征和規(guī)范吸引操作流程，強(qiáng)化氣道吸引流程中數(shù)字管理，吸引負(fù)壓應(yīng)控制在-80～-150 mm Hg（約-11～-20 kPa），吸引前后應(yīng)給予30～60 s純氧，吸痰管置入過程中感覺有阻力或刺激咳嗽時(shí)，應(yīng)將吸引（吸痰）管退出1～2 cm，然后輕柔旋轉(zhuǎn)提吸，從置入到退出吸引（吸痰）管在15 s內(nèi)。對(duì)插管時(shí)間超過48～72 h的患者，宜使用帶有聲門下吸引的氣管導(dǎo)管，每 1～2 h進(jìn)行聲門下吸引，優(yōu)先帶側(cè)孔吸痰管。明確氣道吸引原則，先行口咽部和（或）鼻咽部吸引，再進(jìn)行氣道內(nèi)吸引，開放式氣道內(nèi)吸引應(yīng)使用無菌手套，密閉式氣道內(nèi)吸引可使用清潔手套，置入吸引（吸痰）管過程中應(yīng)不帶負(fù)壓。更換吸引部位時(shí)應(yīng)更換吸引（吸痰）管。密閉式吸引（吸痰）管更換頻率參照產(chǎn)品說明書，出現(xiàn)可見污染或套囊破損時(shí)應(yīng)立即更換；吸引過程中觀察患者面色、呼吸、血氧飽和度、心率（律）和血壓；吸引后評(píng)估患者血氧飽和度、呼吸音和機(jī)械通氣波形，記錄吸引物的顏色、性狀和量，每次吸引結(jié)束后應(yīng)及時(shí)、充分沖洗管路。密閉式氣道內(nèi)吸引應(yīng)使用滅菌注射用水或無菌生理鹽水，開放式氣道內(nèi)吸引可用清水。⑤床邊物品儲(chǔ)存與環(huán)境管理管理：對(duì)患者床單位使用無菌物品定期查對(duì)并分類放置，檢查有效期，對(duì)儲(chǔ)存容器應(yīng)保持清潔狀態(tài)，并進(jìn)行擦拭消毒，做到五定管理。定期循環(huán)風(fēng)消毒，每日通風(fēng)至少2次，濕度與溫度調(diào)整于合理區(qū)間。⑥無菌操作：護(hù)理人員應(yīng)規(guī)范操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，持續(xù)提高手衛(wèi)生合格率。感控小組定期不定期對(duì)手衛(wèi)生進(jìn)行實(shí)時(shí)操作跟蹤考核，對(duì)床邊物品存放容器定期采樣監(jiān)測(cè)。

綜上所述，通過對(duì)重癥顱腦損傷發(fā)生VAP因素采用Logistic多元回歸分析，應(yīng)對(duì)年齡＞70歲、機(jī)械通氣≥48 h、床邊物品與環(huán)境管理、手衛(wèi)生、吸痰操作、體位管理與口腔清潔、氣道管理、密閉式吸痰等獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素重點(diǎn)關(guān)注，在循證理論支持下形成循證護(hù)理干預(yù)策略，對(duì)臨床護(hù)理重癥顱腦損傷呼吸機(jī)治療患者預(yù)防VAP具有借鑒作用。但本研究機(jī)械通氣環(huán)節(jié)管理可能存在不確定性因素，使研究成果存在一定的限制性。

參 考 文 獻(xiàn)

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