分級評估聯(lián)合風險管理在創(chuàng)傷患者院前急救轉(zhuǎn)運中的應用

【摘 要】目的：探討分級評估聯(lián)合風險管理在創(chuàng)傷患者院前急救轉(zhuǎn)運中的應用效果。方法：選取2021年1月1日～2022年12月31日由120救護車參與救治且完成轉(zhuǎn)運的200例創(chuàng)傷患者作為研究對象，將2021年1月1日～12月31日救治轉(zhuǎn)運的100例創(chuàng)傷患者納入對照組，采用麥迪斯頓一體化院前院內(nèi)急救系統(tǒng)；將2022年1月1日～12月31日救治轉(zhuǎn)運的100例創(chuàng)傷患者納入觀察組，在對照組基礎(chǔ)上實施分級評估聯(lián)合風險管理。比較兩組創(chuàng)傷分級評估情況、休克指數(shù)、轉(zhuǎn)運時間及交接時間、不良事件發(fā)生率、預檢分診正確率。結(jié)果：兩組創(chuàng)傷分級評估、休克指數(shù)的時間、組間、交互比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05，Plt;0.01）；觀察組交接時間短于對照組（Plt;0.01）；觀察組不良事件總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），預檢分診正確率高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論：通過采用創(chuàng)傷評估快速分級并在轉(zhuǎn)運中給予針對性風險控制，可有效縮短轉(zhuǎn)運與交接時間，提高預檢正確率，降低轉(zhuǎn)運中不良事件發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷患者；分級評估；風險管理；院前急救轉(zhuǎn)運

中圖分類號：R459.7" 文獻標識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.023" 文章編號：1006-7256（2024）21-0079-04

創(chuàng)傷是急診科常見病癥，通常為傷區(qū)疼痛、腫脹、壓痛等表現(xiàn)，如未及時處理，可致大出血、休克、窒息及意識障礙等危重并發(fā)癥，嚴重影響患者生命質(zhì)量與安全。而隨著社會經(jīng)濟與交通建設(shè)的發(fā)展，創(chuàng)傷發(fā)生率逐年攀升，多由交通事故及工程意外導致，常伴多器官組織受損，病情進展迅速且并發(fā)癥風險高，需緊急救治以挽救患者生命。此外，日常意外傷害、暴力沖突及災害事件亦為主要創(chuàng)傷源［1-2］。因此，創(chuàng)傷救治的核心在于第一時間給予及時、有效的急診干預，以縮短搶救時間并實施系統(tǒng)救治，這是提高救治成功率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［3］。院前急救是我國急救醫(yī)療服務體系和公共衛(wèi)生保障體系的重要環(huán)節(jié)，主要涉及因重大安全事故或突發(fā)急病的患者在到達醫(yī)院前接受的緊急醫(yī)療救治，包括現(xiàn)場處理和快速轉(zhuǎn)運［4］。而作為現(xiàn)代醫(yī)療服務體系的重要組成部分，院前急救水平直接反映了醫(yī)療急救能力是人民生命安全的保障情況［5］。我院在創(chuàng)傷患者院前急救轉(zhuǎn)運中運用創(chuàng)傷分級評估及風險管理，取得良好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2021年1月1日～12月31日救治轉(zhuǎn)運的100例創(chuàng)傷患者納入對照組，將2022年1月1日～12月31日救治轉(zhuǎn)運的100例創(chuàng)傷患者納入觀察組。納入標準：符合因機械創(chuàng)傷造成身體結(jié)構(gòu)完整性破壞或損傷；由120院前急診系統(tǒng)呼叫急診受傷進入急診科；年齡18～75歲；意識清楚，語言表達清晰；家屬或患者自愿參與本研究，簽署知情同意書。無嚴重心肺疾病史；無認知功能障礙、精神疾病史。排除標準：重度損傷且合并意識障礙、非創(chuàng)傷性導致的休克患者；由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院，已行初步處置；接診及轉(zhuǎn)運中發(fā)生心搏、呼吸驟停。對照組男64例、女36例，年齡19～75（47.23±2.17）歲；創(chuàng)傷分類：下肢骨折19例，胸腹部損傷12例，多發(fā)性肋骨骨折21例，骨盆骨折11例，多發(fā)傷25例，其他損傷12例。觀察組男59例、女41例，年齡20～74（47.89±2.38）歲；創(chuàng)傷分類：下肢骨折17例，胸腹部損傷15例，多發(fā)性肋骨骨折23例，骨盆骨折14例，多發(fā)傷20例，其他損傷11例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組均采用麥迪斯頓一體化院前院內(nèi)急救系統(tǒng)，實現(xiàn)院前急救病歷、車內(nèi)視頻等及時上傳至急診科，院內(nèi)醫(yī)護人員可做好充分準備。

1.2.1 對照組 實施流程包括現(xiàn)場救護、轉(zhuǎn)運監(jiān)護與處置、患者病歷資料上傳、急診科視頻溝通、交接等環(huán)節(jié)。120調(diào)度中心發(fā)出接診指令后，醫(yī)護人員在指定時間內(nèi)組織集結(jié)，到達現(xiàn)場后進行施救，對患者進行現(xiàn)場傷情評估，給予對癥處理，按創(chuàng)傷處理要求進行創(chuàng)面處理、加壓包扎止血、固定患肢及受傷部位、對疑似頸部損傷患者給予頸托固定等處置，護理人員及時建立靜脈通路，以便于患者低血容量時的靜脈通路。經(jīng)處置后及時將患者搬運至救護車，給予吸氧、心電監(jiān)護等。轉(zhuǎn)運中密切觀察患者生命體征變化并及時處理，到達院內(nèi)后迅速與急診科醫(yī)護人員交接，必要時協(xié)助處理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施創(chuàng)傷分級評估聯(lián)合風險管理。①成立醫(yī)護創(chuàng)傷評估小組。由4名急診外科醫(yī)生、6名急診科護士組成創(chuàng)傷評估小組，護士長任組長，組員均符合《江蘇省急診科建設(shè)規(guī)范》中在急診科工作年限不少于5年的要求，且定期完成專業(yè)培訓。組長召集組員討論制訂培訓計劃、考核標準、質(zhì)控標準與活動計劃，設(shè)置創(chuàng)傷評估評分表。邀請創(chuàng)傷醫(yī)療專家、護理管理專家及急診科?？谱o士對組員進行急診創(chuàng)傷基本知識、創(chuàng)傷評估工具與流程、院前處置與技能、安全轉(zhuǎn)運及風險管理等培訓，確保小組成員對創(chuàng)傷評估同質(zhì)化，培訓時長不少于10學時。培訓結(jié)束后對全員進行理論、實景模擬演練等考核，達標后方可參與本研究?；颊叩馁Y料評估、信息處理等由組長根據(jù)組員分工專人負責，雙人核對后方可錄入數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。②啟動院前創(chuàng)傷分級評估機制。院前急救醫(yī)護人員到達救援現(xiàn)場后，根據(jù)流程與分工對患者迅速實施評估與救治處置，以CRAMS評分法分級評估［6］。重度創(chuàng)傷患者傷勢嚴重，可能存在復合傷或重要臟器損傷或潛在創(chuàng)傷，并嚴重威脅患者生命安全，隨時需搶救處置。輕度創(chuàng)傷患者單個部位創(chuàng)傷或獨立臟器損傷，在短時間內(nèi)無危及生命的風險，生命體征平穩(wěn)，對患者實施按序處置與治療，給予心理安撫。③安全轉(zhuǎn)運與風險干預。經(jīng)快速創(chuàng)傷分級評估并識別患者轉(zhuǎn)運風險的預警信號，即刻準備轉(zhuǎn)運，第一步將患者自受傷地轉(zhuǎn)至救護車，第二步為轉(zhuǎn)運至醫(yī)院急診科進一步救治。對輕度創(chuàng)傷患者給予適當包扎、固定及心理安撫，轉(zhuǎn)運中嚴密觀察患者的病情變化。對重度與極重度創(chuàng)傷患者風險干預措施如下。a.呼吸道管理：對有疑似頭頸部受傷患者采用頸托固定，搬運或移動患者時注意搬運者協(xié)調(diào)穩(wěn)定相應部位后，由指揮者發(fā)出指令后一起用力方可搬運。如有呼吸道分泌物或痙攣造成梗阻，應給予解除，對合并脊柱損傷、骨盆骨折等應注意轉(zhuǎn)運中呼吸、血壓、心率及血氧飽和度等監(jiān)測，同時強化對呼吸及氣道的高危因素管理。保持合適的體位，使用口咽通氣管，及時發(fā)現(xiàn)氣道堵塞并吸出分泌物；給予適當制動，避免發(fā)生其他意外事件。b.血液循環(huán)管理：結(jié)合患者傷情、CRAMS分級評估結(jié)果，預判患者血流循環(huán)及風險因素，觀察受傷部位包扎敷料有無松動、移位，觀察肢體末端血流循環(huán)及充盈時間等判定患者出血情況，開通靜脈通路以最大化原則，必要時開放2條或2條以上靜脈通路。轉(zhuǎn)運過程中動態(tài)監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度、遠端肢體溫濕度和顏色變化，如具備條件需進行尿量觀察，做好血管活性藥物的應急備用，如預判患者存在非控制性失血性休克則遵循限制性液體復蘇原則。c.意識狀態(tài)：對評估得分在8分以下，特別是6分以下的極危重患者，應加強瞳孔、意識的監(jiān)測，與平臺創(chuàng)傷?？票３衷诰€聯(lián)系并在指導下予以相關(guān)處理。d.創(chuàng)傷部位干預：對患者所有數(shù)據(jù)采取動態(tài)監(jiān)測，并實時云傳患者的心電監(jiān)護數(shù)據(jù)、車內(nèi)患者病情相關(guān)視頻等，妥善處置傷口及包扎固定，對傷口滲血或出血較多者給予加壓包扎處理。對創(chuàng)傷嚴重者在急診科專家視頻指導下進行?？苹^察與處理。e.轉(zhuǎn)運中意外事件及并發(fā)癥的防控：轉(zhuǎn)運中注意保持患者各類導管的規(guī)范放置，防止發(fā)生滑脫，影響搶救與治療，確保轉(zhuǎn)運中各項治療的有序進行，轉(zhuǎn)運中儀器設(shè)備應處于應急狀態(tài)，以免發(fā)生“致死三聯(lián)征”。f.轉(zhuǎn)運交接：根據(jù)CRAMS評估進行評估，評估監(jiān)測指標中出現(xiàn)患者毛細血管充盈時間異常，即啟用急診急救云平臺下成人急性創(chuàng)傷患者的應急通道。轉(zhuǎn)運啟動時應根據(jù)患者的初評結(jié)果及預檢分診，利用云平臺、電話等雙重方式通知急診科做好搶救的準備，包括急診、創(chuàng)傷專科、手術(shù)室、血庫、麻醉科及醫(yī)院應急搶救小組等綠色通道中所有鏈性組織與部門。與相關(guān)科室保持在線聯(lián)系，傳輸患者實時評分、生命體征監(jiān)測結(jié)果、轉(zhuǎn)運中處理處置等，便于掌握患者院前情況。到達急診科在最短時間內(nèi)完成創(chuàng)傷患者的交接工作，并做好數(shù)據(jù)存儲，做好交接及書面記錄。

1.3 觀察指標 ①創(chuàng)傷分級評估情況：轉(zhuǎn)運前、轉(zhuǎn)運中、交接時采用CRAMS評分對院前創(chuàng)傷患者進行創(chuàng)傷分級評估，包括循環(huán)（C）、呼吸（Ｒ）、胸腹（A）、運動（M）和語言（S）5項評分，分值為0～2分，總分0～10分，≤６分為極重度，７～８分為重度，９～10分為輕度［6］。②休克指數(shù)：轉(zhuǎn)運前、轉(zhuǎn)運中、交接時采用休克指數(shù)評估患者休克程度，采用心率/收縮壓的計算方法，休克指數(shù)1～1.5為輕度，1.51～1.99重度，≥2極重度［7］。③轉(zhuǎn)運時間及交接時間：包括轉(zhuǎn)運至救護車時間、進入急診科交接時間。④不良事件及預檢分診正確率：不良事件包括導管脫落/堵塞、墜床、處置失效、氣道堵塞。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間創(chuàng)傷分級評估情況比較 見表1。

2.2 兩組不同時間休克指數(shù)比較 見表2。

2.3 兩組轉(zhuǎn)運時間、交接時間比較 見表3。

2.4 兩組不良事件發(fā)生率、預檢分診正確率比較 見表4。

3 討論

近年來，創(chuàng)傷致死率尤為顯著，鑒于“黃金1小時”搶救原則，構(gòu)建完善的臨床院前急救體系，確保及時有效救治，對后續(xù)治療干預及患者預后至關(guān)重要［8］。在急救醫(yī)學研究中，急救過程可分為院前急救、急救處置和重癥監(jiān)護室觀察3個階段，而院前急救是針對患者到達醫(yī)院前的現(xiàn)場搶救和途中監(jiān)護。在此過程，由于患者傷情通常發(fā)生在院外，急救人員需面對設(shè)施和儀器的限制以及患者病情的快速變化，要求在病情研判、評估、處置和轉(zhuǎn)運過程中既要快速反應，又需確保救治的精準性與專業(yè)化［9］。因此，優(yōu)化急救資源配置（如人員、經(jīng)費和設(shè)備），合理設(shè)置急救站點，并加強專業(yè)隊伍的培訓，提高院前急救人員的診斷和救治能力，對提升搶救成功率、降低傷殘率和病死率至關(guān)重要［10］。鑒于這一情況，本研究將創(chuàng)傷評估分級聯(lián)合轉(zhuǎn)運中風險管理應用于我院院前院內(nèi)急救體系。

黃琴等［11］在研究中提出，院前急救中對創(chuàng)傷患者快速分級，便于迅速區(qū)分創(chuàng)傷患者危重程度，為急診科醫(yī)生提供患者院前及轉(zhuǎn)運期間詳盡病情信息，促進救治準備工作前置化，進而加速搶救流程，提升救治成功率與治愈率。吳昊等［12］指出創(chuàng)傷救治一體化通過整合急診外科，統(tǒng)一管理，確保急救流程有序高效，在實施一體化救治，實現(xiàn)無縫對接（固定團隊輪值，急診外科直呼組長，迅速集結(jié)）、資源優(yōu)化（協(xié)同工作，按組分配患者，床位共享），相比傳統(tǒng)模式，患者的急診滯留時間縮短至近1 h，其住ICU時間及總住院時間分別降至5.3 d和19.4 d，顯著提升救治效率。

本研究中通過對循環(huán)、呼吸、胸腹、運動和語言等5項評分進行CRAMS創(chuàng)傷分級評估，而評估監(jiān)測指標中出現(xiàn)患者毛細血管充盈時間異常，轉(zhuǎn)運中即刻啟動急診急救云平臺下成人急性創(chuàng)傷患者的應急通道。經(jīng)快速創(chuàng)傷分級評估后對極重度、重度患者給予創(chuàng)傷部位包扎、固定，以及生命體征維持等處置的同時，急診科創(chuàng)傷專科聯(lián)動診療下快速識別患者轉(zhuǎn)運風險的預警信號，轉(zhuǎn)運中對極重度、重度患者強化呼吸道管理、血流循環(huán)管理、意識狀態(tài)、創(chuàng)傷部位干預、轉(zhuǎn)運中意外事件及并發(fā)癥的防控、轉(zhuǎn)運交接等環(huán)節(jié)風險管理與控制，通過云平臺實時傳輸患者監(jiān)測數(shù)據(jù)，對極重度、重度患者實行與急診創(chuàng)傷?？坡?lián)動處置，以免加重轉(zhuǎn)運中患者病情惡化及其他意外風險。曾春英等［13］研究指出，分級轉(zhuǎn)運模式轉(zhuǎn)運前全面評估患者生理參數(shù)，預測轉(zhuǎn)運風險，強化醫(yī)護人員對病情惡化預警能力與分級意識，同時，針對高?；颊呒訌姳O(jiān)測，備足急救物資，實行設(shè)備分級管理以減少不良事件，細化轉(zhuǎn)運護理流程，進而確保轉(zhuǎn)運安全。通過兩組轉(zhuǎn)運前、轉(zhuǎn)運中、交接中CRAMS創(chuàng)傷分級評估及休克指數(shù)評估、轉(zhuǎn)運時間、交接時間及不良事件發(fā)生率等比較，觀察組優(yōu)于對照組（Plt;0.05，Plt;0.01），與前述研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，本研究采用創(chuàng)傷評估快速分級，并在轉(zhuǎn)運中給予針對性風險控制，可有效縮短轉(zhuǎn)運時間與交接時間，提高預檢分診正確率，降低轉(zhuǎn)運中不良事件發(fā)生率。但因本研究中樣本量所限、創(chuàng)傷不確定性及基層醫(yī)院人力資源等因素，導致本研究的結(jié)果可能存在一定的偏差，尚需要進一步提高研究設(shè)計和質(zhì)量評價。

參 考 文 獻

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