DRG支付方式下專病運營管理探索

[摘 要]在DRG醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院需要轉變運營模式，通過業(yè)財融合，實施精細化管理，減輕醫(yī)院內部經(jīng)濟運行壓力，實現(xiàn)醫(yī)院高質量發(fā)展。為了分析DRG醫(yī)保支付方式改革后醫(yī)院運營管理的方向，探索病組的精益化管理，Z醫(yī)院通過多部門聯(lián)動，利用信息系統(tǒng)，分析醫(yī)院DRG運營數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)運營中的堵點痛點問題，助力Z醫(yī)院提質增效。

[關鍵詞]DRG；運營；精益化

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）22-0019-03

近年來，隨著我國老齡化進程的加快，以及居民健康意識的提高，醫(yī)保資金的壓力越來越大[ 1 ]。在保障醫(yī)療質量的前提下，實施醫(yī)?？刭M成為長期而艱巨的任務。因此，醫(yī)保支付模式在此背景下實施了改革，由原來的按項目付費過渡為按病種付費，即DRG醫(yī)保支付方式改革。在DRG醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院的運營模式需要更加精細化，以減輕醫(yī)院內部經(jīng)濟運行壓力，促進醫(yī)院實現(xiàn)高質量發(fā)展[ 2 ]。

2022年起南通市全面實施DRG支付方式改革，為盡快適應該項政策，Z醫(yī)院積極應對，針對DRG病組開展了精益化管理探索。由于2022年市醫(yī)保仍然保留了部分單病種的結算，所以2022年Z醫(yī)院醫(yī)保結付率尚可，但從2023年開始，單病種結算全部取消，完全進入DRG支付改革時代。通過分析Z醫(yī)院2023年3月的DRG運營數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院整體DRG醫(yī)保預測結付率未達預期，如表1所示，運營情況不理想。因此，有針對性地開展院—科—組—病種分析，通過一系列管理組合拳，從“五合理”（合理診察、合理檢查、合理用藥、合理用血、合理收費）入手，控制不合理費用，提高DRG病種管理效率。

一、主要做法

（一）深入剖析數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)堵點問題

2020年，Z醫(yī)院成立了?？七\營助理團隊，內科、外科、放療科、婦瘤科均有一支專業(yè)的運營團隊為其保駕護航。DRG支付方式改革后，醫(yī)院在原專科運營助理團隊的基礎上，增加DRG專病管理職能，在DRG監(jiān)管系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)上線的基礎上，分析入組數(shù)量大、?？铺厣@著的病種。?？七\營助理團隊以“吃透醫(yī)保政策，保障每個病例入對組、不違規(guī)”為管理原則，重點對DRG病組入組數(shù)量大、運營情況不理想、優(yōu)勢和潛力病種進行剝洋蔥式分析，以發(fā)現(xiàn)問題之所在，找到運營的困點、難點，尋求拐點、突破點。

以Z醫(yī)院外科優(yōu)勢病種“EB19肺大手術”2023年3月數(shù)據(jù)為例，預估醫(yī)保結付率為93.6%，且高、低倍率病例占比達13.6%，如表2所示。外科運營團隊從2023年3月份的DRG數(shù)據(jù)中，以病組編碼“EB19肺大手術”、主要手術操作“胸腔鏡下肺葉切除術”作為條件，篩選出了32例病例。以DRG信息系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、DRG成本系統(tǒng)數(shù)據(jù)為支撐，通過分析發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)療組之間例均費用差異大，主要體現(xiàn)在藥品、耗材和檢查項目上，如表3所示。

因此，外科運營團隊針對這三項費用進行重點分析，發(fā)現(xiàn)以下問題：A醫(yī)療組收取病理費及中成藥費用較高；各醫(yī)療組開展該手術例數(shù)基本持平的情況下，A醫(yī)療組使用吻合器和釘倉金額較大，止血材料和縫線的金額和其他醫(yī)療組相比也較大。

（二）多部門聯(lián)動，形成有效“合力”

為了更好地找到醫(yī)院運行中的難點、痛點、堵點，促進醫(yī)療全程“合理”化，全面提升管理效能，醫(yī)院從2023年開始開展“一科一策”管理，建立由醫(yī)務科、醫(yī)保管理科、財務科、高質量發(fā)展管理科、人事科等多部門協(xié)作分析的MDT管理模式，臨床科室也從實際出發(fā)，分析運營現(xiàn)狀及存在的短板，進一步促進了業(yè)財融合。針對2023年3月的DRG運營數(shù)據(jù)，運營團隊梳理該病種所有檢查項目、耗材類別、藥品使用品種數(shù)量及自費項目，從異常數(shù)據(jù)中尋找數(shù)據(jù)背后的原因。

同時，醫(yī)院召開MDT管理會議，相關職能科室針對“五合理”進行對比分析及面對面點評，形成從管理部門拿舉措到臨床科室自我剖析的閉環(huán)管理。

（三）利用信息化手段，加強智能監(jiān)管

1.完善DRG監(jiān)控系統(tǒng)

醫(yī)院重構原有信息系統(tǒng)的部分業(yè)務流程，改造數(shù)據(jù)接口層，減少人工錄入操作，通過DRG智能管理系統(tǒng)，全面對接HIS系統(tǒng)，實現(xiàn)DRG全鏈路智能化，貫穿臨床—病案—醫(yī)保—財務、醫(yī)務、運營，通過智能系統(tǒng)使得管理關口前移，做到事前預測入組、事中費用預警、運行病歷質控、病案首頁質控、結算清單上傳審核管理、事后盈虧分析等功能，為進行DRG運營數(shù)據(jù)分析奠定了基礎。

2.建立DRG病組成本核算體系

醫(yī)院在原有科室成本基礎上，運用ABC作業(yè)成本法，完善全成本系統(tǒng)建設，建立DRG病組成本核算體系，清楚了解各病種實際成本與醫(yī)保支付標準的差額，從病種成本出發(fā)，不斷向上追溯，規(guī)范醫(yī)療行為，加強醫(yī)療成本管理，在有限的醫(yī)保定額內調整收支結構，通過不斷優(yōu)化流程來提高效率，降低成本，提高病種收益。

（四）打出管理“組合拳”，嚴控住院費用

1.守住采購源頭

針對“EB19肺大手術”病組，在耗材使用方面，根據(jù)“二八原則”主要對吻合器和釘倉、止血材料及縫線進行重點分析，發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)生個人習慣、耗材進口國產(chǎn)等原因導致部分醫(yī)療組耗材費用較高。

醫(yī)院MDT管理團隊針對該情況向采購管理科、設備科提出規(guī)范耗材庫要求，同時，減少臨時采購需求，要求臨床盡量使用國產(chǎn)集采產(chǎn)品，減輕患者負擔，降低耗材費用。

2.持續(xù)病例點評

針對DRG入組病例，醫(yī)保管理科、醫(yī)務科、護理部、財務科、藥劑科等部門每周召開病例點評會，對個別費用較高的病例開展“五合理”專項點評分析，堅決消除不合理用藥、不合理檢查、不合理收費等現(xiàn)象。同時，將專項點評分析結果匯總，在醫(yī)院每周例會上通報，督促及時整改，定期開展“回頭看”活動。

3.建立臨床路徑

2021年起，醫(yī)院為規(guī)范醫(yī)生診療行為，提高醫(yī)療服務質量，積極開展臨床路徑工作，持續(xù)優(yōu)化改進[ 3 ]。由醫(yī)務科、護理部、財務科、感染科等職能科室及相關臨床、醫(yī)技、護理專家組成臨床路徑小組，目前已構建20種病種臨床路徑，已在HIS系統(tǒng)中建立臨床路徑表單，在規(guī)范醫(yī)療服務的同時，保證醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本。

（五）加強績效考核，提升杠桿驅動

為正確引導醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，保證應對措施的持續(xù)效果，防止后期流于形式，醫(yī)院將DRG相關指標納入績效考核管理。醫(yī)院在RBRVS績效核算模式的基礎上，將費用指數(shù)、時間指數(shù)、C M I等DRG指標納入科室績效考核指標體系。

同時，將DRG支付差、經(jīng)C M I校正后的D D D S、醫(yī)療服務收入占比等納入月度績效考核，引導臨床科室提升學科能力，提高運行效率，優(yōu)化業(yè)務流程。此外，醫(yī)院每月將各科室在醫(yī)療質量、運營效率等方面的考核情況編制成高質量發(fā)展目標管理簡報，在院周會上通報各科室考核排名。

二、取得的成效

（一）醫(yī)院運行質效顯著提高

通過專病運營管理模式下的多措并舉，醫(yī)院運營效率不斷提升。2023年醫(yī)療服務收入占比提高2.1%，藥耗占比下降1.8%，住院均次費用下降7.7%，住院藥品次均費用下降11.7%，平均住院日減少0.3天，手術患者并發(fā)癥降低0.67%。同時，由于從“源頭”上控制藥品的采購，優(yōu)先執(zhí)行國家集采藥品、耗材結果，優(yōu)先使用中選藥品、耗材，至2023年年底，醫(yī)院國采中標藥品使用比例由3月份的97.1%提高到98.9%。

（二）DRG醫(yī)保預測結付率明顯提升

運營助理團隊再次分析2023年9—12月的醫(yī)院DRG數(shù)據(jù)，醫(yī)院預測的DRG醫(yī)保結付率由92.7%上升至98.6%，高、低倍率病例由13.6%降至10.2%，如表4所示。同樣以外科“EB19肺大手術”為例，與2023年3月對比，篩選出的出院病例患者平均住院日縮短0.3天，住院次均費用下降6.7%。

其中，材料費下降7%，藥品費下降5.4%，病理費下降26.9%。尤其是A醫(yī)療組，患者住院次均費用下降 16.1%，其中，材料費下降23%，病理費下降48.3%。

（三）醫(yī)院管理模式創(chuàng)新轉型

醫(yī)院創(chuàng)新開展的多部門協(xié)作運營分析會，通過MDT方式統(tǒng)籌優(yōu)化，建立多層級問題解決機制，形成醫(yī)院標準化的運營管理工作流程：實地調研、發(fā)現(xiàn)問題、分析研究、實時監(jiān)控、追蹤反饋、完善制度、決策參考，實現(xiàn)臨床與職能科室的雙向奔赴，達到補齊科室內部運營管理短板和弱項、向精細化管理要效益的目的。

（四）醫(yī)院管理水平更加精細化

醫(yī)院通過對信息系統(tǒng)不斷優(yōu)化、磨合，形成自己一套獨有的運營信息體系，能夠從成本、質量和效率三個維度對醫(yī)院整體、各科室乃至某個設備的運營效率進行分析，實現(xiàn)數(shù)據(jù)分析報告、運營簡報、數(shù)據(jù)預警等功能，為院領導、各科主任的管理工作提供了輔助決策支持，提升了醫(yī)院管理決策效率，使醫(yī)院的管理水平更加精細化。

三、結語

DRG支付方式改革，解決了人民群眾看病貴、看病難的問題，優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置，提高了醫(yī)療機構的服務質量，是新時代醫(yī)療衛(wèi)生體制的一次重大改革。公立醫(yī)院承擔著公益性的社會責任，勢必要積極采用新的醫(yī)?？刭M機制，把握機遇和優(yōu)勢，通過信息化的支撐和業(yè)財融合，實現(xiàn)精細化管理，真正減輕患者的就醫(yī)負擔，提高患者就醫(yī)滿意度和醫(yī)療服務質量，促進公立醫(yī)院高質量發(fā)展[ 4 ]。

參考文獻：

[1]朱鳳仙.論DRG下醫(yī)院運營管理[J].財會學習，2020（28）：152-153.

[2]施麗霞，范玉榮.DRG收付費模式下醫(yī)院運營管理挑戰(zhàn)與對策[J].中國醫(yī)院，2023（12）：104-106.

[3]趙玉芬，杜業(yè)珊，袁征.浙江某醫(yī)院實施DRG支付制度改革實踐[J].中國醫(yī)院，2024（02）：90-94.

[4]韓蕓.醫(yī)改形勢下醫(yī)院經(jīng)濟運營精細化管理方法的探討[J].當代會計，2021（09）：171-172.