醫(yī)療改革背景下醫(yī)院成本控制機(jī)制的構(gòu)建探討

摘要：隨著人口老齡化、慢性病負(fù)擔(dān)加重等社會(huì)問(wèn)題的凸顯，醫(yī)療需求持續(xù)增長(zhǎng)，而醫(yī)?？刭M(fèi)政策的實(shí)施又進(jìn)一步壓縮了醫(yī)院的盈利空間，促使國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院同臺(tái)競(jìng)技，如何在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)有效控制成本，成為醫(yī)院管理者必須面對(duì)的問(wèn)題。在醫(yī)療改革不斷深化的背景下，醫(yī)院成本控制成為提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要途徑。本文首先明確了醫(yī)療改革對(duì)醫(yī)院成本控制提出的新要求，即藥品耗材零加成、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整帶來(lái)的影響。并結(jié)合醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀從成本控制體系、信息化建設(shè)、成本核算方法優(yōu)化等多個(gè)維度分析醫(yī)院成本控制機(jī)制的構(gòu)建要點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革；資源浪費(fèi)；醫(yī)院管理；成本控制

近年來(lái)，政府密集出臺(tái)了一系列旨在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、增強(qiáng)人民群眾健康福祉的政策措施，為醫(yī)療行業(yè)的轉(zhuǎn)型升級(jí)指明了方向。在此背景下，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，其成本控制機(jī)制的構(gòu)建與優(yōu)化顯得尤為關(guān)鍵。從政策層面來(lái)看，國(guó)家持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療體制改革，通過(guò)藥品耗材零加成、大規(guī)模集體采購(gòu)、DIP/DRG支付模式改革等措施，希望打破以藥養(yǎng)醫(yī)的舊模式，引導(dǎo)醫(yī)院向精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型，這些政策的實(shí)施，為醫(yī)院成本控制工作提供了新的方向。然而，受傳統(tǒng)管理思維的慣性影響，部分醫(yī)院仍然存在成本意識(shí)薄弱，成本控制機(jī)制不健全，資源浪費(fèi)和成本失控現(xiàn)象問(wèn)題嚴(yán)重等現(xiàn)象，加之部分醫(yī)院信息化應(yīng)用水平不高，數(shù)據(jù)共享與利用不足，也制約了成本控制效率的提升。因此，深入探討醫(yī)療改革背景下醫(yī)院成本控制機(jī)制的構(gòu)建策略，對(duì)于今后推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、滿足人民群眾健康需求具有重要意義。

一、醫(yī)療改革對(duì)醫(yī)院成本控制提出的新要求

（一）藥品耗材零加成

醫(yī)療改革要求醫(yī)院對(duì)藥品和耗材實(shí)行零加成政策，即醫(yī)院在銷售藥品和耗材時(shí)，不得在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)銷售，這一政策直接減少了醫(yī)院在藥品和耗材方面的收入，迫使醫(yī)院通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化內(nèi)部管理等方式來(lái)彌補(bǔ)收入損失。從成本控制角度來(lái)看，醫(yī)院方面還需要加強(qiáng)對(duì)藥品和耗材的采購(gòu)管理，降低采購(gòu)成本，同時(shí)提高診療效率和服務(wù)質(zhì)量，以吸引更多患者就診。

（二）醫(yī)保支付方式改革

傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式容易導(dǎo)致醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療，加重患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，因此醫(yī)療改革推動(dòng)醫(yī)保支付方式向按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，這種支付方式要求醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)更加注重成本控制和診療效果，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。醫(yī)院需要建立完善的成本控制機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行合理定價(jià)和成本核算，確保在醫(yī)保支付范圍內(nèi)提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

（三）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整也是醫(yī)療改革的重要措施之一，政府會(huì)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本、技術(shù)難度、市場(chǎng)需求等因素，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行合理調(diào)整。這一政策要求醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)遵循政府定價(jià)原則，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目。同時(shí)，醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算和分析，確保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性和透明度。通過(guò)優(yōu)化服務(wù)流程、提高服務(wù)效率等方式來(lái)降低成本，從而在保持醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。

二、醫(yī)院成本消耗及管理現(xiàn)狀分析

目前醫(yī)院成本費(fèi)用支出，主要來(lái)源于人力成本、材料消耗、固定資產(chǎn)投入與折舊以及水電燃?xì)?、維修等其他費(fèi)用。醫(yī)院傳統(tǒng)的成本管理辦法往往局限于簡(jiǎn)單的收支相減，這種方法未能深入細(xì)致地分析成本結(jié)構(gòu)和成本動(dòng)因，難以精準(zhǔn)控制成本，一些醫(yī)院在核算成本時(shí)，只關(guān)注總支出和總收入的對(duì)比，忽略了具體項(xiàng)目或服務(wù)的成本效益分析，導(dǎo)致成本控制效果不佳；成本核算不精細(xì)也是傳統(tǒng)成本管理方法的另一大局限性，國(guó)內(nèi)醫(yī)院的成本核算多為不完全成本核算，部分間接成本（如管理費(fèi)用、維護(hù)費(fèi)用等）難以準(zhǔn)確分?jǐn)偟骄唧w項(xiàng)目或服務(wù)上，這不僅會(huì)影響成本信息的準(zhǔn)確性，也導(dǎo)致醫(yī)院管理者難以制定科學(xué)的成本控制策略。加之部分醫(yī)院信息化管理水平不高，醫(yī)院在數(shù)據(jù)采集、處理和分析方面存在困難，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)成本信息的實(shí)時(shí)監(jiān)控和精準(zhǔn)分析。綜合來(lái)看，雖然醫(yī)療改革在持續(xù)推進(jìn)，但是很多醫(yī)院仍然面臨成本居高不下的問(wèn)題，給自身的持續(xù)經(jīng)營(yíng)發(fā)展帶來(lái)了不小的挑戰(zhàn)，因此為了進(jìn)一步提高成本控制效果，醫(yī)院還需不斷探索新的成本控制方法和手段，才能適應(yīng)新時(shí)期的醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)需求。

三、醫(yī)療改革背景下醫(yī)院成本控制機(jī)制構(gòu)建對(duì)策

（一）建立健全醫(yī)院成本控制體系

在醫(yī)療改革的大背景下，醫(yī)院面臨著前所未有的成本控制壓力。為了更有效地管理和控制成本，需要設(shè)立一個(gè)專門的成本控制部門，以集中資源和專業(yè)力量專注于成本分析與控制工作。該部門應(yīng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的成本控制戰(zhàn)略、政策與標(biāo)準(zhǔn)；監(jiān)督各部門成本預(yù)算的編制與執(zhí)行；定期進(jìn)行成本分析與評(píng)估，發(fā)現(xiàn)成本節(jié)約的機(jī)會(huì)和潛在的風(fēng)險(xiǎn)；協(xié)調(diào)各部門之間的成本控制活動(dòng)，確保全院成本控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。成本控制部門應(yīng)配備具有財(cái)務(wù)、管理、醫(yī)療等多學(xué)科背景的專業(yè)人員，以確保能夠全面、深入地理解醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，從而提出切實(shí)可行的成本控制措施。

在具體實(shí)施過(guò)程中，成本控制制度與流程不應(yīng)是一成不變的，而應(yīng)隨著醫(yī)療改革政策的調(diào)整、市場(chǎng)環(huán)境的變化以及醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)情況的變化而動(dòng)態(tài)調(diào)整。醫(yī)院應(yīng)建立定期評(píng)估與修訂機(jī)制，確保成本控制制度與流程的時(shí)效性和有效性。將成本控制納入醫(yī)院績(jī)效考核體系，將成本控制效果與員工的薪酬、晉升等掛鉤，激發(fā)員工參與成本控制的積極性和主動(dòng)性。同時(shí)，設(shè)立成本控制專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金，對(duì)在成本控制方面表現(xiàn)突出的部門和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集、分析和監(jiān)控。通過(guò)構(gòu)建成本管理系統(tǒng)，提高成本控制的精準(zhǔn)度和效率，為醫(yī)院管理層提供決策支持。

（二）提升信息化水平，調(diào)整成本結(jié)構(gòu)

在醫(yī)療改革的大背景下，醫(yī)院成本控制機(jī)制的構(gòu)建需要緊密圍繞政策導(dǎo)向，創(chuàng)新管理手段，優(yōu)化資源配置，以實(shí)現(xiàn)成本控制與服務(wù)質(zhì)量提升的雙贏。從醫(yī)院成本消耗來(lái)源的角度來(lái)看，醫(yī)院方面在響應(yīng)藥品耗材零加成的情況下，可以通過(guò)采購(gòu)渠道、加強(qiáng)庫(kù)存管理、推廣合理用藥等方式，降低藥品和耗材的采購(gòu)成本，減少浪費(fèi)等方面著手，不斷優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)。

采購(gòu)與庫(kù)存管理方面，可以利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，企業(yè)能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)采購(gòu)流程的智能化分析，預(yù)測(cè)需求趨勢(shì)，優(yōu)化庫(kù)存水平，并減少庫(kù)存積壓和短缺現(xiàn)象。同時(shí)，建立智能供應(yīng)鏈系統(tǒng)能夠進(jìn)一步促進(jìn)供應(yīng)商與醫(yī)院之間的無(wú)縫對(duì)接，提高采購(gòu)效率和透明度，降低采購(gòu)成本。醫(yī)院可以通過(guò)大數(shù)據(jù)技術(shù)，收集和分析藥品和耗材的銷售歷史、庫(kù)存水平、市場(chǎng)趨勢(shì)以及患者需求等多維度數(shù)據(jù)，系統(tǒng)能夠構(gòu)建出精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)模型。這一模型能夠洞察未來(lái)需求的變化趨勢(shì)，幫助醫(yī)院提前預(yù)判并規(guī)劃采購(gòu)計(jì)劃?；谛枨箢A(yù)測(cè)的結(jié)果，智能供應(yīng)鏈系統(tǒng)能夠自動(dòng)調(diào)整庫(kù)存水平，實(shí)現(xiàn)按需采購(gòu)和精準(zhǔn)庫(kù)存控制。通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控庫(kù)存狀態(tài)，系統(tǒng)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)庫(kù)存異常，如庫(kù)存不足或過(guò)剩等情況，并自動(dòng)觸發(fā)補(bǔ)貨或調(diào)撥指令。這種動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制確保了庫(kù)存始終處于最優(yōu)狀態(tài)，既滿足臨床需求，又降低了庫(kù)存成本。

（三）精細(xì)化成本核算與分析

引入作業(yè)成本法（ABC）或時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法（TDABC）等先進(jìn)成本核算方法，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)服務(wù)進(jìn)行更精細(xì)化的成本核算，識(shí)別成本動(dòng)因，為成本控制提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)支持。作業(yè)成本法（Activity-Based Costing，簡(jiǎn)稱ABC）是一種基于活動(dòng)的成本管理方法，它強(qiáng)調(diào)“成本對(duì)象消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”的原則。通過(guò)追蹤和記錄醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中的所有作業(yè)活動(dòng)，計(jì)量作業(yè)業(yè)績(jī)和資源利用情況，從而更準(zhǔn)確地計(jì)算成本，具體應(yīng)用步驟：

一是先確定成本核算的對(duì)象與氛圍。醫(yī)院首先需要明確成本核算的對(duì)象，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種、DRG（疾病診斷相關(guān)分組）等，同時(shí)確定成本核算的范圍，直接成本和間接成本（如人員經(jīng)費(fèi)、材料費(fèi)、設(shè)備折舊費(fèi)等）；二是劃分作業(yè)并建立作業(yè)字典庫(kù)?？筛鶕?jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的具體流程，劃分出具有相對(duì)獨(dú)立意義的重要活動(dòng)和行為作業(yè)。例如，診療、手術(shù)（消毒、探查）、護(hù)理等行為都可以視為作業(yè)。通過(guò)調(diào)研、詢問(wèn)、對(duì)比等方式，明確治療、檢查和手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的關(guān)鍵流程，細(xì)化流程中的各項(xiàng)作業(yè)，形成醫(yī)院統(tǒng)一、規(guī)范的項(xiàng)目作業(yè)字典庫(kù)；三是確定成本動(dòng)因并分配成本。成本動(dòng)因是對(duì)引起成本發(fā)生的事項(xiàng)或活動(dòng)的度量，可分為資源動(dòng)因和作業(yè)動(dòng)因。資源動(dòng)因是衡量資源消耗量與作業(yè)之間關(guān)系的某種計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，如工作量、工時(shí)、人員數(shù)量等；作業(yè)動(dòng)因是指作業(yè)貢獻(xiàn)于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的原因和方式，如技術(shù)難度、材料消耗等。醫(yī)院方面應(yīng)該根據(jù)成本動(dòng)因，將資源成本分配到各個(gè)作業(yè)中，再將作業(yè)成本分配到具體的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，這樣更有利于確保成本分配的準(zhǔn)確性和合理性；四是定期進(jìn)行成本效益分析，評(píng)估其成本效益比，通過(guò)比較不同服務(wù)項(xiàng)目的成本投入和產(chǎn)出效益，優(yōu)先投入資源于高效益的服務(wù)項(xiàng)目，同時(shí)優(yōu)化或淘汰低效益的服務(wù)項(xiàng)目。

（四）引入成本節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

除了老生常談的人員成本意識(shí)培訓(xùn)之外，更有效的辦法是將成本控制納入績(jī)效考核體系之中，設(shè)置明確的成本控制目標(biāo)，醫(yī)院可以根據(jù)整體運(yùn)營(yíng)目標(biāo)和預(yù)算，為各科室或部門設(shè)定具體的成本控制目標(biāo)。這些目標(biāo)應(yīng)涵蓋直接成本（如藥品、耗材、設(shè)備折舊等）和間接成本（如人力成本、管理費(fèi)用等），并考慮到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不受影響的前提。目標(biāo)設(shè)定應(yīng)遵循SMART原則（具體、可測(cè)量、可達(dá)成、相關(guān)性、時(shí)限性），以確保其可操作性和有效性。一些醫(yī)院為了推進(jìn)成本節(jié)約工作落實(shí)，嘗試將成本控制績(jī)效與醫(yī)護(hù)人員的薪酬、獎(jiǎng)金掛鉤，雖然理論上看似可行，但是實(shí)際實(shí)施起來(lái)卻難以落實(shí)，因?yàn)槿绾舞b定個(gè)人的節(jié)約落實(shí)效果難度較大，管理和監(jiān)督的工作安排給誰(shuí)比較合適都是新的問(wèn)題。因此在成本激勵(lì)方面，可以將成本控制成果直接納入各個(gè)科室的績(jī)效獎(jiǎng)金評(píng)比工作中，統(tǒng)計(jì)一個(gè)科室的整體成本節(jié)約效果難度更小，也更合理。將科室節(jié)約下來(lái)的成本費(fèi)用，按照百分比劃分為科室成員的獎(jiǎng)金，使得科室負(fù)責(zé)人和成員都更加明確自己的責(zé)任，同時(shí)也能看到節(jié)約成本所帶來(lái)的直接利益，科室成員會(huì)為了獲得更高的獎(jiǎng)金而不斷尋求成本節(jié)約的新方法和新途徑，這種持續(xù)改進(jìn)的精神將推動(dòng)醫(yī)院整體成本控制的不斷優(yōu)化。

（五）推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療等新型服務(wù)模式

成本控制要求醫(yī)院對(duì)資源進(jìn)行精細(xì)化管理，包括人力資源、物資資源和財(cái)務(wù)資源等。在推廣新型醫(yī)療服務(wù)模式時(shí)，醫(yī)院可以更加合理地配置資源，確保遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療等服務(wù)的順利開展。例如，通過(guò)優(yōu)化排班制度、提高設(shè)備利用率等方式，降低服務(wù)成本，提高服務(wù)效率。在服務(wù)體系建設(shè)方面，可以著重完善遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療的服務(wù)體系，包括在線問(wèn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、健康管理等多元化服務(wù)，以滿足患者多樣化的醫(yī)療需求。同時(shí)，制定和完善相應(yīng)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，確保服務(wù)質(zhì)量和安全，提升患者滿意度和信任度。同時(shí)加大宣傳力度，通過(guò)媒體、網(wǎng)絡(luò)等多種渠道廣泛宣傳遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)和便利性，提高公眾的知曉率和接受度。

遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療等新型服務(wù)模式的推廣需要醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新和升級(jí)。醫(yī)院在引入這些服務(wù)模式時(shí)，會(huì)積極引進(jìn)和應(yīng)用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，提高醫(yī)療服務(wù)的科技含量和附加值，這有助于提升醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，同時(shí)也為成本控制提供了新的思路和方法。總體來(lái)說(shuō)，醫(yī)院成本控制與推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療等新型醫(yī)療服務(wù)模式之間存在著相互促進(jìn)的關(guān)系，通過(guò)加強(qiáng)成本控制和推動(dòng)新型服務(wù)模式的推廣，醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置和高效利用，提升整體效益和競(jìng)爭(zhēng)力，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療改革背景下的醫(yī)院成本控制機(jī)制構(gòu)建，是一項(xiàng)既復(fù)雜又系統(tǒng)的戰(zhàn)略任務(wù)，它不僅是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在，更直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率以及人民群眾的健康福祉。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)到，在醫(yī)療改革持續(xù)深化的今天，必須積極擁抱政策變革，將成本控制提升至醫(yī)院內(nèi)部管理的關(guān)鍵點(diǎn)位，確保每一環(huán)節(jié)的成本管理都得到充分的重視與精細(xì)化的執(zhí)行，以應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的市場(chǎng)環(huán)境，提升資源利用效率，進(jìn)而全面提升自身的管理水平與核心競(jìng)爭(zhēng)力。

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