應(yīng)用超聲分析高原居住時(shí)間對急進(jìn)高海拔人群視神經(jīng)鞘直徑的影響

摘" " 要" " 目的" " 應(yīng)用超聲測量急進(jìn)高海拔人群視神經(jīng)鞘直徑（ONSD），并與高原原住居民ONSD進(jìn)行對比分析，探討急進(jìn)高海拔人群ONSD隨高原居住時(shí)間的變化規(guī)律及其影響因素。方法" " 選取從海拔1100 m急進(jìn)至海拔3500 m處高原且居住時(shí)間不少于6個(gè)月的健康志愿者53例（試驗(yàn)組）及高原原住居民健康志愿者137例（對照組），應(yīng)用超聲測量試驗(yàn)組初到高原時(shí)及高原居住3、6個(gè)月時(shí)左、右眼ONSD，以及對照組左、右眼ONSD。比較兩組男、女性O(shè)NSD，以及試驗(yàn)組不同高原居住時(shí)間男、女性O(shè)NSD的差異。采用簡單線性回歸分析兩組ONSD與性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙、體質(zhì)量、年齡、身高、收縮壓、舒張壓及脈搏的關(guān)系；多元線性回歸分析篩選兩組ONSD的獨(dú)立影響因素。結(jié)果" " 對照組和試驗(yàn)組初到高原時(shí)男性左、右眼ONSD均大于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；且試驗(yàn)組男性和女性左、右眼ONSD均小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.01）。隨著高原居住時(shí)間的延長，試驗(yàn)組男性和女性左、右眼ONSD均增大，但女性高原居住3、6個(gè)月時(shí)左、右眼ONSD與初到高原時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；男性高原居住6個(gè)月時(shí)左、右眼ONSD與初到高原時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。對照組和試驗(yàn)組初到高原時(shí)男性雙眼平均ONSD均大于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。簡單線性回歸分析顯示，對照組ONSD與性別、BMI、吸煙及體質(zhì)量均相關(guān)（均Plt;0.01）；試驗(yàn)組ONSD與性別、吸煙均相關(guān)（均Plt;0.01）；多元線性回歸分析顯示，性別為試驗(yàn)組和對照組ONSD的共同獨(dú)立影響因素（均Plt;0.05），而BMI為對照組ONSD的獨(dú)立影響因素（P=0.017）。結(jié)論" " 超聲可用于評估急進(jìn)高海拔人群ONSD；急進(jìn)高海拔人群ONSD較高原原住居民低，其大小隨高原居住時(shí)間的延長緩慢增加，且高原居住時(shí)間對男性O(shè)NSD的影響較女性大。

關(guān)鍵詞" " 超聲檢查；視神經(jīng)鞘；視神經(jīng)鞘直徑；急進(jìn)高海拔人群

［中圖法分類號］R445.1" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

Effect of residence time in high altitude on the optic nerve sheath diameter in rapid ascent to high altitude people：an ultrasonic analysis

ZHANG Yunyun，YANG Deng，LI Xinshun，MA Xiaoting，ZHANG Jianbo

Department of Ultrasound Diagnosis，the 925th Hospital of PLA，Guiyang 550009，China

ABSTRACT" " Objective" " To measure the optic nervr sheath diameter（ONSD） in rapid ascent to high altitude people by ultrasound，and compare with that of native high-altitude residents，to explore the changes and influencing factors of ONSD in rapid ascent to high altitude people with residence time.Methods" " Fifty-three healthy volunteers who rapid ascend from an altitude of 1100 m to an altitude of 3500 meters and stayed for at least 6 months were selected as the experimental group，and 137 native healthy high-altitude residents as the control group.Ultrasound measurements of ONSD in both eyes were taken in the experimental group upon initial arrival，after 3，6 months of residence at high altitude.Measurements were also taken in both eyes in the control group.ONSD of males and females in both groups were compared，as well as across different high-altitude residence time in the experimental group.Simple linear regression was used to analyze the relationship between ONSD and gender，body mass index（BMI），smoking，weight，age，height，systolic blood pressure，diastolic blood pressure and pulse in two groups.Multiple linear regression was used to identify the independent influencing factors for ONSD in two groups.Results" " Upon initial arrival，ONSD of males in the control and experimental groups were larger than those of females（all Plt;0.05），and the ONSD in both eyes of males and females in the experimental group were significantly smaller than those of the control group（all Plt;0.01）.With prolonged high-altitude residence，the ONSD in both eyes increased in males and females in the experimental group. However，for females，there were no significant difference in ONSD at 3，6 months compared with initial arrival.For males，there were significant differences in ONSD in both eyes at 6 months compared with initial arrival（all Plt;0.05）.Both the control group and newly arrived males in the experimental group had a higher average ONSD than females（both Plt;0.05）.Simple linear regression analysis showed that ONSD in the control group was correlated with gender，BMI，smoking and weight（all Plt;0.01），while ONSD in the experimental group was correlated with gender and smoking（both Plt;0.01）.Multiple linear regression showed that gender was common independent influencing factor for ONSD in the experimental group and control group，while BMI was an independent influencing factor for ONSD in the control group.Conclusion" " Ultrasound can effectively assess ONSD in rapid ascent to high altitude people. ONSD in these individuals is smaller than that of native high-altitude residents，and it gradually increases with prolonged high-altitude residence.The effect of prolonged high-altitude residence time on ONSD is more pronounced in males than that in females.

KEY WORDS" " Ultrasonography；Optic nerve sheath；Optic nerve sheath diameter；Rapid ascent to high altitude people

高原腦水腫是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主因從低海拔急進(jìn)高海拔人群不能適應(yīng)海拔升高氧含量下降而導(dǎo)致的缺氧事件。臨床常表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)及意識障礙等癥狀，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或治療不當(dāng)可危及生命。高原地形復(fù)雜，交通落后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備差，縣級醫(yī)院多數(shù)尚未開設(shè)神經(jīng)外科，對于神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病診治困難。近年來赴西藏旅游人數(shù)超過5500萬，發(fā)生急性高原腦水腫甚至因腦水腫導(dǎo)致死亡等惡性事件常見報(bào)道 ［1-2］；且因維護(hù)邊境安全，部隊(duì)駐訓(xùn)、演訓(xùn)次數(shù)明顯增加，有可能發(fā)生高原腦水腫事件，故高原腦水腫防治研究迫在眉睫。腦水腫致顱內(nèi)壓增高，從而發(fā)生神經(jīng)功能障礙。因此，診斷及治療腦水腫的前提是早期確診顱內(nèi)壓增 高。目前，腰椎穿刺術(shù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測是診斷顱內(nèi)壓增 高的金標(biāo)準(zhǔn)，但對機(jī)體有一定損傷，且顱內(nèi)壓監(jiān)測僅用于顱內(nèi)壓增高所致的中至重度昏迷患者。超聲具有無創(chuàng)、簡便、廉價(jià)、快速等優(yōu)點(diǎn)，在診斷腦水腫方面有較高的臨床價(jià)值。研究［3-4］顯示，超聲測量視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）增大可早期提示顱內(nèi)壓增高。超聲監(jiān)測視神經(jīng)鞘技術(shù)學(xué)習(xí)周期短，且設(shè)備便攜，適合高原條件下使用。本研究應(yīng)用超聲測量ONSD，并與高原原住居民ONSD進(jìn)行對比分析，探討急進(jìn)高海拔人群ONSD隨高原居住時(shí)間的變化規(guī)律及其影響因素。

資料與方法

一、研究對象

選取2023年7月至2024年3月從海拔1100 m急進(jìn)至海拔3500 m高原，且居住時(shí)間不少于6個(gè)月的健康志愿者53例（試驗(yàn)組），男40例，其中漢族36例，土家族、水族、侗族、苗族各1例，平均年齡（33.30±8.27）歲，平均身高（172.60±4.81）cm，平均體質(zhì)量（70.58±7.99）kg，平均體質(zhì)量指數(shù)［BMI，（23.66±2.21）kg/m2］，高血壓5例，近視16例，高脂血癥3例，吸煙20例；女13例，其中漢族10例，苗族、穿青族、彝族各1例，平均年齡（31.10±4.37）歲，平均身高（162.3±3.66）cm，平均體質(zhì)量（54.92±6.22）kg，平均BMI（20.80±1.84）kg/m2，近視12例。另選高原原住居民健康志愿者137例（對照組），均為藏族，男53例，平均年齡（39.25±14.73）歲，平均身高（171.26±6.71）cm，平均體質(zhì)量（67.28±9.81）kg，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.95±3.29）kg/m2，高血壓8例，近視5例，糖尿病1例，吸煙24例；女84例，平均年齡（46.05±13.25）歲，平均身高（162.08±5.82）cm，平均體質(zhì)量（57.81±7.99）kg，平均BMI（21.98±2.57）kg/m2，高血壓26例，近視12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②無眼部疾病史（如青光眼、白內(nèi)障等）及外傷史；③能配合完成超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用影響顱內(nèi)壓的藥物，以及患眼疾?。ㄈ缤鈧?、腫瘤、青光眼、視神經(jīng)病變及佩戴義眼等）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：LB925YY2024-006），所有研究對象均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.ONSD測量：使用深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的便攜式S7彩色多普勒超聲診斷儀，L742探頭，頻率5.0～14.0 MHz。受檢者取仰臥位并閉眼，將探頭平行眼瞼方向輕置于上眼瞼上外側(cè)，于眼球后方可見一條線性低回聲結(jié)構(gòu)即視神經(jīng)，并可見視神經(jīng)血流，沿垂直于頭骨的軸線于雙眼橫切面距離高回聲的篩板后方3 mm處測量ONSD ［5］。試驗(yàn)組獲取初到高原及高原居住3、6個(gè)月時(shí)左、右眼ONSD，對照組僅測量1次左、右眼ONSD，并計(jì)算雙眼平均ONSD。以上操作均由同一具有18年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲主治醫(yī)師完成。

2.一般資料收集：收集所有研究對象性別、身高、體質(zhì)量、BMI、民族、吸煙史、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⒏咧Y、糖尿病）、是否近視等，試驗(yàn)組還需收集舒張壓、收縮壓和脈搏。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，兩組比較采用非配對t檢驗(yàn)。采用簡單線性回歸分析兩組ONSD與性別、BMI、吸煙、體質(zhì)量、年齡、身高、收縮壓、舒張壓及脈搏的關(guān)系；多元線性回歸分析篩選兩組ONSD的獨(dú)立影響因素。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、兩組ONSD比較

對照組和試驗(yàn)組初到高原時(shí)男性左、右眼ONSD及雙眼平均ONSD均大于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；且試驗(yàn)組男性和女性左、右眼ONSD及雙眼平均ONSD均小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.01）。隨著高原居住時(shí)間的延長，試驗(yàn)組女性和男性左、右眼ONSD均增大，但女性高原居住3、6個(gè)月時(shí)左、右眼ONSD與初到高原時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；男性高原居住6個(gè)月時(shí)左、右眼ONSD與初到高原時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見表1和圖1～4。

二、ONSD影響因素分析

簡單線性回歸分析顯示，對照組ONSD與性別、BMI、吸煙及體質(zhì)量均相關(guān)（均Plt;0.01）；試驗(yàn)組ONSD與性別、吸煙均相關(guān)（均Plt;0.01）。采用多元線性回歸分析顯示，性別為對照組和試驗(yàn)組ONSD的共同獨(dú)立影響因素，而BMI為對照組ONSD的獨(dú)立影響因素。見表2，3。

討" 論

高原腦水腫是一種嚴(yán)重的地域性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可致顱內(nèi)壓增高，發(fā)生神經(jīng)功能障礙，若不及時(shí)診治常導(dǎo)致患者病情急劇惡化甚至死亡。因此，診治腦水腫的前提是早期確診顱內(nèi)壓增高。但受限于高原地區(qū)醫(yī)療條件，高原腦水腫所致顱內(nèi)壓增高的早期診斷極為困難。既往診斷顱內(nèi)壓增高的金標(biāo)準(zhǔn)是腰椎穿刺術(shù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測，但對機(jī)體有一定損傷，且顱內(nèi)壓監(jiān)測僅用于顱內(nèi)壓增高所致的中至重度昏迷患者。研究［3-4］顯示超聲監(jiān)測ONSD增大可早期提示顱內(nèi)壓增高。ONSD監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性顱腦損傷 ［5］、腦出血［6］、腦梗死［7］等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致顱內(nèi)壓增高，指導(dǎo)腦水腫救治。MRI、CT既往被認(rèn)為是測量ONSD的金標(biāo)準(zhǔn)，但CT受限于設(shè)備限制，對于神經(jīng)成像分辨率明顯低于MRI，不能有效區(qū)分視神經(jīng)鞘與視神經(jīng)的組織差異，且測量ONSD需依賴后期CT三維重建，精準(zhǔn)測量存在困難；MRI對組織具有高分辨率，尤其是T2序列可有效區(qū)分視神經(jīng)、視神經(jīng)鞘及腦脊液，使得測量ONSD極為準(zhǔn)確，但掃描時(shí)間較長、操作復(fù)雜。近期Meta分析［2］顯示超聲所測ONSD與MRI所測結(jié)果一致性高，且靈敏度更佳（0.92 vs. 0.70，Plt;0.01）。MRI設(shè)備造價(jià)高昂且體積巨大無法搬動，而超聲設(shè)備造價(jià)相對低、體積小，因此超聲測量ONSD更容易在基層地區(qū)普及。本研究應(yīng)用超聲測量急進(jìn)高海拔人群初到高原及高原居住3、6個(gè)月時(shí)ONSD，分析急進(jìn)高海拔人群ONSD隨高原居住時(shí)間的變化規(guī)律，比較急進(jìn)高海拔人群與高原原住居民ONSD差異，并進(jìn)一步分析了急進(jìn)高海拔人群及高原原住居民ONSD的獨(dú)立影響因素。

本研究結(jié)果顯示，急進(jìn)高海拔人群及高原原住居民男性O(shè)NSD均大于女性O(shè)NSD，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.01），表明ONSD具有明顯的性別差異。ONSD的性別差異在國內(nèi)外研究［8-11］中均有報(bào)道。Shirodkar等［3］研究顯示印度健康成年女性O(shè)NSD為（4.627±0.090）mm，男性O(shè)NSD為（4.80±0.10）mm。Cardim等［8］對英國122例健康成人視神經(jīng)鞘進(jìn)行研究，結(jié)果顯示男性O(shè)NSD中位數(shù)為4.2（3.9，4.6）mm，女性O(shè)NSD中位數(shù)為4.1（3.6～4.2）mm，男性O(shè)NSD大于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。 Goeres等［9］對美國120例健康成人視神經(jīng)鞘進(jìn)行研究，結(jié)果顯示男性O(shè)NSD為3.78 mm（95%可信區(qū)間：3.23～4.48 mm），女性為3.60 mm（95%可信區(qū)間：2.83～4.11 mm），男性O(shè)NSD大于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。劉暢等［10］對我國413例健康成人視神經(jīng)鞘進(jìn)行研究，結(jié)果也顯示男性O(shè)NSD［（4.86±0.42）mm］明顯大于女性［（4.63±0.40）mm］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。Wang等［11］對我國230例健康成人視神經(jīng)鞘研究也顯示出了明顯的性別差異［（3.58±0.22）mm vs. （3.41±0.16）mm，Plt;0.001］，但是該數(shù)據(jù)較劉暢等［10］研究測值小。本研究結(jié)論與之一致。本研究中急進(jìn)高海拔人群初到高原時(shí)ONSD與黃宇等［12］研究結(jié)果相似，但大于Goeres 等 ［9］、劉暢等［10］及Wang等［11］研究結(jié)果，而高原原住居民ONSD與吳雅婷［13］報(bào)道接近。對于ONSD大小的差異性國外文獻(xiàn)亦有報(bào)道。Rike等［14］研究顯示德國健康成人ONSD為3.5～5.8 mm，而B?uerle等［15］研究顯示美國36例健康成人ONSD為4.3～7.6 mm。Geeraerts 等［16］研究顯示36例英國健康成人ONSD大小為（5.08±0.48）mm。國內(nèi)不同地區(qū)研究 ［6，13］結(jié)果也不盡相同，健康成人ONSD為（3.25±0.23）mm～（5.20±0.40）mm。ONSD的差異性與超聲醫(yī)師測量定位及技術(shù)水平 ［15，17］、研究納入的群體、人群居住地域 ［11，18］相關(guān)。不同區(qū)域人群ONSD正常參考值的建立對于指導(dǎo)顱內(nèi)壓增高相關(guān)疾病的治療具有重要意義，待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入探討。

本研究對低海拔居住人群暴露于高海拔環(huán)境時(shí)ONSD的變化規(guī)律進(jìn)行研究，結(jié)果顯示急進(jìn)高海拔人群初到高原時(shí)男、女性雙眼平均ONSD均小于高原原住居民，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.01），提示海拔因素會影響ONSD，且急進(jìn)高海拔人群 ONSD隨著高原居住時(shí)間的延長緩慢增大。本研究中急進(jìn)高海拔人群初到高原時(shí)ONSD較國內(nèi)多數(shù)研究［10-11，19］測值更大，提示海拔可能是導(dǎo)致產(chǎn)生這種差異的原因。本研究中急進(jìn)高海拔人群原居住地海拔約1100 m，而劉暢等［10］、Wang等［11］、李臻等［19］研究對象分別為居住在海拔20～40 m、264 m左右、43 m左右的國內(nèi)健康成人。海拔對ONSD的影響在其他急進(jìn)高海拔人群研究中也得到印證，Kanaan等［20］應(yīng)用超聲監(jiān)測急進(jìn)高海拔人群2 d內(nèi)從海拔1240 m處至3810 m 處時(shí)ONSD變化，結(jié)果顯示急進(jìn)高海拔人群ONSD隨海拔升高而增大，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（5.58±0.79）mm vs. （6.13±0.73）mm，P=0.09］。Sutherland等［21］應(yīng)用超聲測量急進(jìn)高海拔人群72 h內(nèi)從海拔1000 m處至6000 m處ONSD，結(jié)果顯示海拔每升高1000 m，其ONSD增加0.10 mm（95%可信區(qū)間：0.05～0.14 mm），且海拔超過5200 m處ONSD與初始海拔1000 m處ONSD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（5.18 mm vs. 4.67 mm，Plt;0.001）。分析海拔對ONSD的影響原因?yàn)楦吆０蔚貐^(qū)氣候寒冷、氧分壓低，長期慢性缺氧刺激導(dǎo)致ONSD增大。本研究中女性急進(jìn)高海拔人群在高原居住6個(gè)月時(shí)ONSD與初到高原時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測可能是由于研究人群中女性數(shù)量少導(dǎo)致的，后期需開展大樣本研究進(jìn)一步探討。本研究進(jìn)一步通過線性回歸分析高原原住居民及急進(jìn)高海拔人群ONSD的獨(dú)立影響因素，結(jié)果顯示性別為二者ONSD的共同獨(dú)立影響因素，與Shirodkar等［3］、劉暢等［10］及Wang等［11］研究結(jié)論一致。此外，本研究結(jié)果顯示BMI僅為高原原住居民ONSD的獨(dú)立影響因素，而對急進(jìn)高海拔人群ONSD無影響；王卉等［22］研究顯示BMI對中國健康成人ONSD亦無影響；BMI是否會影響ONSD仍需今后開展大樣本、多中心的研究深入探討。

本研究的局限性：①受條件限制，急進(jìn)高海拔人群中女性占比小，可能導(dǎo)致選擇性偏倚；②樣本量小，尚需行多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，本研究初步探討了低海拔人群急進(jìn)至高海拔地區(qū)并長期居住于高海拔地區(qū)時(shí)對ONSD的影響，證實(shí)：①ONSD存在明顯的性別差異；②高原原住居民ONSD大于急進(jìn)高海拔人群；③急進(jìn)高海拔人群 ONSD隨高原居住時(shí)間的延長緩慢增加，且對男性影響大；④性別為急進(jìn)高海拔人群及高原原住居民ONSD的共同獨(dú)立影響因素，而BMI為高原原住居民 ONSD的獨(dú)立影響因素。

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（收稿日期：2024-04-03）