基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的問題與對(duì)策

[摘 要]基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為我國社會(huì)保障體系的重要組成部分，其管理效率直接影響醫(yī)療保障的覆蓋范圍和服務(wù)質(zhì)量。然而，當(dāng)前基金管理過程中存在管理目標(biāo)不明確、管理制度不完善等問題，嚴(yán)重影響了基金的有效運(yùn)行?；诖?，文章系統(tǒng)分析了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的意義及問題，提出了相應(yīng)的解決策略，以提升基金管理的效率和效果。研究表明，明確的管理目標(biāo)、完善的管理制度、健全的監(jiān)督機(jī)制、信息技術(shù)的有效應(yīng)用以及高素質(zhì)的管理團(tuán)隊(duì)是提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理水平的關(guān)鍵，通過優(yōu)化管理，可以更好地保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行，進(jìn)而提高全民健康保障水平，促進(jìn)社會(huì)的公平與和諧。

[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險(xiǎn)；保險(xiǎn)基金管理；問題與對(duì)策

中圖分類號(hào)：F842 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-1722（2024）21-0016-03

基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國社會(huì)保障體系的重要組成部分，承擔(dān)著滿足廣大居民醫(yī)療需求、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重大使命。2 0世紀(jì)9 0年代以來，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷發(fā)展和完善，覆蓋面逐步擴(kuò)大，實(shí)現(xiàn)了從城鎮(zhèn)職工到城鎮(zhèn)居民、再到農(nóng)村居民的全民覆蓋，這一體系的建立和完善，極大地減輕了人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了全民健康水平，為國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定作出了重要貢獻(xiàn)。

然而，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)的變化，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理面臨新的挑戰(zhàn)。一方面，人口老齡化問題，老年人口的增加帶來了醫(yī)療需求的快速增長(zhǎng)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力驟增。另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)供給的多樣化，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出快速上漲的趨勢(shì)，加劇了基金的收支平衡問題。此外，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，區(qū)域間基金管理水平參差不齊，一些地區(qū)因經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，基金籌集難度大，甚至出現(xiàn)了收不抵支的情況，影響了基金的可持續(xù)性。在這一背景下，如何提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理水平，確保其穩(wěn)定運(yùn)行，已成為亟待解決的問題。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的意義

首先，基金管理是滿足人民群眾基本醫(yī)療需求的重要手段，實(shí)施科學(xué)合理的基金管理，可以確保基金的收支平衡和可持續(xù)運(yùn)行，為參保人員提供穩(wěn)定、可靠的醫(yī)療保障，減輕個(gè)人和家庭的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

其次，基金管理有助于促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，實(shí)施有效的基金管理，可以引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方提高服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化資源配置，避免資源浪費(fèi)和重復(fù)購置，提升整體醫(yī)療服務(wù)水平；通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的監(jiān)管，可以防止過度醫(yī)療和不合理醫(yī)療行為，維護(hù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的正常秩序。

再次，基金管理有助于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，通過社會(huì)共濟(jì)機(jī)制，將健康風(fēng)險(xiǎn)分散到全體參保人員中，實(shí)現(xiàn)健康人群對(duì)患病人群的補(bǔ)助，富裕人群對(duì)貧困人群的補(bǔ)助，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)的公平和互助，科學(xué)合理的基金管理能夠確保基金的公平分配。

最后，基金管理還對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有促進(jìn)作用，其通過減輕企業(yè)和個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，可以增強(qiáng)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，提高勞動(dòng)者的生產(chǎn)積極性，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展；穩(wěn)定的醫(yī)療保障體系有助于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，增強(qiáng)人民群眾的安全感和幸福感，促進(jìn)社會(huì)的和諧發(fā)展[ 1 ]。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的問題

（一）管理目標(biāo)不明確

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理目標(biāo)不明確是當(dāng)前管理過程中面臨的首要問題。管理目標(biāo)的模糊性使得基金的運(yùn)作缺乏明確的方向，導(dǎo)致資源分配和使用的效率低下，部分地區(qū)在制定醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理目標(biāo)時(shí)，未能充分考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)需求和人口結(jié)構(gòu)等因素，使得基金管理目標(biāo)與實(shí)際需求脫節(jié)。

隨著人口老齡化加劇，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，基金的支付壓力不斷增加，部分地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，基金籌集困難，收不抵支現(xiàn)象較為嚴(yán)重，影響了基金的可持續(xù)發(fā)展。管理目標(biāo)的變動(dòng)頻繁、政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性不足，增加了基金管理的難度，頻繁變動(dòng)的目標(biāo)和政策使管理部門難以保持措施的連貫性和有效性，影響了長(zhǎng)期規(guī)劃和效果評(píng)估。

（二）管理制度不完善

目前，我國在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方面，雖然建立了一定的制度框架，但仍存在許多不足。

一是相關(guān)法律法規(guī)和政策體系尚不健全，缺乏統(tǒng)一的全國性管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，導(dǎo)致各地在執(zhí)行過程中出現(xiàn)較大差異；制度設(shè)計(jì)缺乏前瞻性和科學(xué)性，未能及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化，無法適應(yīng)不斷變化的經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)需求。

二是基金管理制度的執(zhí)行力度不夠，監(jiān)督機(jī)制不完善，導(dǎo)致一些違規(guī)操作和不正當(dāng)行為，如因基金監(jiān)管不到位，部分地區(qū)存在騙保、套?，F(xiàn)象，損害了基金的安全性和公平性[ 2 ]。

（三）道德風(fēng)險(xiǎn)加大管理難度

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立初衷是為了滿足參保人員的醫(yī)療需求，但在實(shí)際操作過程中，由于缺乏有效的監(jiān)管和激勵(lì)機(jī)制，部分參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)行為，增加了基金管理的復(fù)雜性，具體表現(xiàn)為：一些參保人員可能會(huì)過度利用醫(yī)療資源，甚至進(jìn)行不必要的醫(yī)療檢查和治療，導(dǎo)致基金支出增加；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取更多的經(jīng)濟(jì)利益，可能會(huì)夸大病情、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，甚至出現(xiàn)騙?，F(xiàn)象。道德風(fēng)險(xiǎn)還可能導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，增加了基金管理的難度。

（四）信息化建設(shè)不足

信息化建設(shè)不足是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理現(xiàn)代化進(jìn)程中的一大障礙，雖然近年來我國在醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)方面取得了一定進(jìn)展，但整體水平仍然較低。一方面，很多地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理仍然依賴傳統(tǒng)的手工操作和紙質(zhì)檔案，信息化水平較低，信息系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)投入不足，導(dǎo)致信息系統(tǒng)功能不完善、穩(wěn)定性差，難以滿足實(shí)際管理需求；信息共享機(jī)制不健全，不同地區(qū)、不同部門之間的信息無法有效互通，導(dǎo)致基金管理信息的不對(duì)稱和滯后。另一方面，信息化手段的應(yīng)用水平低，缺乏先進(jìn)的數(shù)據(jù)分析和處理技術(shù)，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)基金管理的實(shí)時(shí)監(jiān)控和精準(zhǔn)分析，影響了管理決策的科學(xué)性和及時(shí)性。

（五）管理人員數(shù)量與能力不足

當(dāng)前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理人員總體數(shù)量不足，難以滿足日益增長(zhǎng)的管理需求，特別是在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，管理人員配備嚴(yán)重不足，工作負(fù)荷大，管理質(zhì)量難以保障。由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理涉及醫(yī)療、財(cái)務(wù)、法律等多方面的知識(shí)和技能，現(xiàn)有管理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)和能力水平難以達(dá)到勝任復(fù)雜管理工作的要求，管理人員的專業(yè)素質(zhì)和能力亟待提高。此外，管理人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育機(jī)制不完善，缺乏系統(tǒng)性和持續(xù)性的專業(yè)培訓(xùn)，影響了管理人員的業(yè)務(wù)水平和工作積極性。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理對(duì)策

（一）明確管理目標(biāo)，提高管理水平

一是統(tǒng)籌制定管理目標(biāo)，各級(jí)管理部門應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)需求、人口結(jié)構(gòu)等因素，制定科學(xué)合理的基金管理目標(biāo)。管理目標(biāo)應(yīng)涵蓋基金收支平衡、提高基金使用效率、保障參保人員權(quán)益、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升等多個(gè)方面；為應(yīng)對(duì)不斷變化的外部環(huán)境和內(nèi)部需求，管理目標(biāo)應(yīng)具有一定的靈活性和前瞻性。

二是分階段實(shí)施管理目標(biāo)，根據(jù)實(shí)際需求和可能條件，將基金管理目標(biāo)分解為若干階段性任務(wù)和具體措施，可以制定年度計(jì)劃、季度目標(biāo)及月度工作安排，逐步推進(jìn)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，各階段的目標(biāo)應(yīng)相互配合、循序漸進(jìn)，確保整體管理目標(biāo)的順利完成。

三是為了激勵(lì)管理人員提高工作效率和質(zhì)量，可以引入科學(xué)的績(jī)效考核體系，績(jī)效考核應(yīng)以實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)為核心，綜合考量基金收支平衡情況、資金使用效率、管理工作質(zhì)量、參保人員滿意度等指標(biāo)，通過公平、公開的考核機(jī)制，形成正向激勵(lì)和約束作用，提高管理人員的積極性，增強(qiáng)其責(zé)任感。

四是提高管理目標(biāo)的透明度，定期向社會(huì)公眾公布基金收支情況、管理工作進(jìn)展及目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況等信息，通過多渠道、多形式的公開方式，提升管理工作的透明度和公信力，接受社會(huì)監(jiān)督，提升基金管理的公眾認(rèn)同度，增強(qiáng)社會(huì)信任感[ 3 ]。

（二）完善管理制度，規(guī)范基金運(yùn)作

完善的管理制度可以為基金運(yùn)作提供強(qiáng)有力的制度保障，規(guī)范管理行為，防范管理風(fēng)險(xiǎn)，可以從以下幾方面開展。

第一，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的法律法規(guī)體系，為基金運(yùn)作提供法律依據(jù)和保障，根據(jù)新的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需要和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變化，及時(shí)修訂和補(bǔ)充現(xiàn)有法律法規(guī)，確保法律法規(guī)的科學(xué)性、前瞻性和適用性；加大法律法規(guī)的宣傳和執(zhí)行力度，確保各項(xiàng)管理制度得到有效執(zhí)行。

第二，為了減少地區(qū)之間、部門之間的管理差異，應(yīng)制定統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，涵蓋基金收入管理、支出管理、風(fēng)險(xiǎn)控制、信息管理等各個(gè)方面，通過統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保各地基金管理工作的協(xié)調(diào)性和一致性。

第三，完善基金預(yù)算管理，實(shí)行嚴(yán)格的預(yù)算編制、執(zhí)行和控制制度，通過科學(xué)合理的預(yù)算編制，確?；鹗杖牒椭С龅钠胶?；加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督和控制，防止資金濫用和浪費(fèi)。

第四，設(shè)立專門的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和崗位，建立健全的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警機(jī)制，全面排查和評(píng)估基金運(yùn)作中的各類風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施。

（三）健全監(jiān)督機(jī)制，降低道德風(fēng)險(xiǎn)

健全的監(jiān)督機(jī)制是確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)范的重要保障，也是降低道德風(fēng)險(xiǎn)、提高管理透明度的關(guān)鍵手段。

各級(jí)管理部門應(yīng)設(shè)立專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)基金運(yùn)作進(jìn)行全程監(jiān)督，這些機(jī)構(gòu)應(yīng)獨(dú)立于基金管理部門，具有一定的獨(dú)立性和權(quán)威性，以確保監(jiān)督工作的客觀公正。

內(nèi)部審計(jì)和外部審計(jì)是監(jiān)督機(jī)制的重要組成部分，內(nèi)部審計(jì)應(yīng)由基金管理部門內(nèi)部設(shè)立的專職審計(jì)人員負(fù)責(zé)，定期對(duì)基金的收支、使用和管理情況進(jìn)行審查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正偏差。外部審計(jì)應(yīng)聘請(qǐng)獨(dú)立的第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，以確保審計(jì)結(jié)果的客觀性和公正性，通過內(nèi)部和外部雙重審計(jì)，可以形成對(duì)基金管理的全面監(jiān)督，防止管理漏洞和違規(guī)行為的發(fā)生。

此外，社會(huì)監(jiān)督是不可忽視的一環(huán)，管理部門應(yīng)積極鼓勵(lì)公眾和媒體參與基金管理的監(jiān)督，通過設(shè)立投訴舉報(bào)渠道、定期發(fā)布基金管理信息等方式，提高管理工作的透明度和公信力[ 4 ]。

為了降低道德風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為規(guī)范教育，管理部門可以通過政策宣導(dǎo)、案例分析和誠信教育等方式，增強(qiáng)參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律意識(shí)和道德自律意識(shí)；建立嚴(yán)格的懲戒機(jī)制，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，以形成有力的震懾作用，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

（四）推進(jìn)信息化建設(shè)，提高管理效率

應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，搭建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各地、各部門信息的互聯(lián)互通和共享，利用信息化手段，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)基金管理全過程的實(shí)時(shí)監(jiān)控和動(dòng)態(tài)分析，為科學(xué)決策提供有力支持。引入先進(jìn)的數(shù)據(jù)分析和處理技術(shù)，提高信息處理的效率和準(zhǔn)確性；建立信息共享機(jī)制，打破信息壁壘，實(shí)現(xiàn)跨部門、跨地區(qū)的信息協(xié)同，提高管理的整體效能。

信息化建設(shè)還應(yīng)注重?cái)?shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)，管理部門應(yīng)建立健全的數(shù)據(jù)安全管理制度，采取有效的技術(shù)措施，防止數(shù)據(jù)泄露和濫用，保障參保人員的隱私權(quán)益。通過制定嚴(yán)格的數(shù)據(jù)使用和訪問權(quán)限管理規(guī)定，確保只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和處理敏感數(shù)據(jù)。

（五）加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高專業(yè)能力

管理人員的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平直接影響到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理質(zhì)量。

首先，應(yīng)建立系統(tǒng)的教育培訓(xùn)機(jī)制，定期開展專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，使管理人員掌握專業(yè)知識(shí)，提升實(shí)踐能力，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)療、財(cái)務(wù)、法律、信息技術(shù)等多個(gè)領(lǐng)域，以滿足基金管理的復(fù)雜需求。

其次，優(yōu)化管理人員的選拔和任用機(jī)制也很關(guān)鍵，管理部門應(yīng)通過公開招聘、競(jìng)爭(zhēng)上崗等方式，吸引高素質(zhì)的專業(yè)人才加入管理隊(duì)伍，通過合理的薪酬待遇和職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，增強(qiáng)管理崗位的吸引力，穩(wěn)定管理隊(duì)伍。

最后，國際經(jīng)驗(yàn)的借鑒和學(xué)習(xí)也是提高管理人員專業(yè)水平的重要途徑，管理部門應(yīng)積極開展與國際組織和其他國家的交流合作，了解和引進(jìn)先進(jìn)的基金管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，不斷提升管理人員的專業(yè)水平，拓寬其國際視野，學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理理念和方法，推動(dòng)基金管理水平的不斷提升[ 5 ]。

四、結(jié)語

文章通過對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理意義及問題的深入分析，提出了一系列解決策略。研究顯示，明確的管理目標(biāo)可以為基金運(yùn)作提供清晰的方向和依據(jù)，有助于優(yōu)化資源配置，提高基金使用效率；完善的法律法規(guī)、執(zhí)行力強(qiáng)的政策、健全的監(jiān)督和評(píng)估機(jī)制是提高基金管理水平的重要保障；推進(jìn)信息化建設(shè)，可以實(shí)現(xiàn)基金管理的現(xiàn)代化和智能化，提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量；通過培訓(xùn)和教育提升管理人員的專業(yè)素質(zhì)，可為基金管理提供有力的人才保障。

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