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    80例結(jié)核分歧桿菌陽性患者的耐藥模式分析

    2024-11-11 00:00:00徐廷富
    基層醫(yī)學(xué)論壇 2024年30期

    【摘要】 目的 探討結(jié)核分歧桿菌陽性患者的耐藥模式。方法 回顧性選取2022年1—12月南昌市西湖區(qū)疾病預(yù)防控制中心

    收治的80例結(jié)核分歧桿菌(mycobacterium tuberculosis,MTB)陽性肺結(jié)核患者的臨床資料,將患者分別納入初治組

    (63例)和復(fù)治組(17例),進行MTB培養(yǎng)及藥敏試驗,比較2組患者耐藥率、一線抗結(jié)核藥物耐藥情況及不同菌型耐藥情況。結(jié)果 2組患者總耐藥率為31.25%;初治組耐多藥率和總耐藥率均明顯低于復(fù)治組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);初治組單耐藥率和多耐藥率均低于復(fù)治組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。初治組對異煙肼(isoniazid,INH)、利福平(rifampicin,RFP)、鏈霉素(streptomycin,SM)及乙胺丁醇(ethambutol,EMB)耐藥率均明顯低于復(fù)治組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);初治組耐INH率(15.87%)>耐RFP率(6.35%)>耐SM率(9.43%)>耐EMB率(3.17%),復(fù)治組耐INH率(47.06%)>耐RFP率(35.29%)>耐SM率(29.41%)>耐EMB率(17.65%)。80例菌株中,人型MTB 59例,耐藥率為32.20%;牛型MTB 21例,耐藥率為9.52%;人型MTB耐藥率顯著高于牛型MTB,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 MTB陽性患者中復(fù)治患者耐藥率較高,且一線抗結(jié)核藥物中以INH耐藥率最高。應(yīng)加強對結(jié)核病耐藥患者的發(fā)現(xiàn)和管理工作,規(guī)范臨床抗結(jié)dpbkYNukibH1RqL4WJVbTg==核治療,加強對患者的健康教育和治療管理,以降低耐藥率。

    【關(guān)鍵詞】 結(jié)核分歧桿菌;陽性;肺結(jié)核;抗結(jié)核治療;耐藥性

    文章編號:1672-1721(2024)30-0044-04 文獻標(biāo)志碼:A 中國圖書分類號:R521

    MTB通常簡稱為結(jié)核桿菌,可侵犯全身各器官[1],引發(fā)結(jié)核病,以肺結(jié)核最為多見[2]。結(jié)核病是一種嚴重危害人體健康的慢性傳染病,可感染并破壞肺臟、淋巴系統(tǒng)。骨骼、關(guān)節(jié)、循環(huán)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等均可被MTB感染[3-4]。中國人口基數(shù)大,結(jié)核病嚴重威脅廣大居民身體健康,故該病是中國長期重點防控的傳染病之一。大多數(shù)患者初次感染MTB時癥狀非常輕微,甚至難以察覺。潛伏性MTB感染者通常不會出現(xiàn)癥狀,也不傳染。MTB陽性患者是MTB的主要傳染源[5],耐藥MTB進一步加重肺結(jié)核流行程度。掌握MTB耐藥情況是結(jié)核病防控工作的重要環(huán)節(jié)?;诖?,本研究通過回顧性分析MTB陽性耐藥患者的臨床資料,為結(jié)核病的臨床診療及防控提供一定的參考依據(jù),報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性選取2022年1—12月南昌市西湖區(qū)疾病預(yù)防控制中心收治的80例MTB陽性肺結(jié)核患者的臨床資料,將患者分別納入初治組(63例)和復(fù)治組(17例)。2組一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)原則。

    初治組納入標(biāo)準(zhǔn):均符合《肺結(jié)核基層診療指南(2018年)》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);初次確診為肺結(jié)核,未采取任何治療措施;既往不規(guī)則抗結(jié)核治療,但總療程<1個月;接受標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核治療,但療程不足者。

    復(fù)治組納入標(biāo)準(zhǔn):初治失敗者;既往不規(guī)則抗結(jié)核治療>1個月;予以標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核治療結(jié)束后,復(fù)查MTB陽性者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):合并艾滋病、惡性腫瘤、風(fēng)濕系統(tǒng)及凝血功能障礙等嚴重疾病者;存在認知障礙或精神類疾病,不能配合研究者;生活自理能力差,需旁人照顧者;無故中途退出者;臨床資料缺失者。

    1.2 方法

    1.2.1 MTB培養(yǎng)及藥敏試驗

    清晨患者起床后,在刷牙前使用清水漱口,用力咳嗽以獲取痰液標(biāo)本,盡快送至檢驗科,嚴格按照相關(guān)規(guī)程進行進行MTB培養(yǎng)及藥敏試驗。MTB菌型鑒定使用500 μg/mL對硝基苯甲酸(p-nitro benzoic acid,PNB)、5 μg/mL噻吩-2-羧酸酰肼(TCH)培養(yǎng)管。藥敏試驗使用藥物為INH、RFP、SM及EMB。

    1.2.2 耐藥相關(guān)定義

    (1)單耐藥。若MTB只對1種一線抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥,則判定為單耐藥。(2)多耐藥。除INH、RFP外,若MTB產(chǎn)生耐藥的一線抗結(jié)核藥物>1種,則判定為多耐藥。(3)耐多藥。MTB至少同時對INH和RFP耐藥,則判定為耐多藥。(4)總耐藥。若MTB產(chǎn)生耐藥的抗結(jié)核藥物≥1種,則判定為總耐藥。

    1.2.3 結(jié)果判定

    根據(jù)WHO推薦比例法[7],進行藥敏結(jié)果的判定。若含藥培養(yǎng)基生長菌落總數(shù)≥不含藥培養(yǎng)基1%,則判定為耐藥;若<不含藥培養(yǎng)基1%,則判定為敏感。在菌型鑒定中,若PNB和TCH均為(-),則判定為牛型MTB;若PNB為(-),而TCH為(+),則判定為人型MTB;若PNB和TCH均為(+),則判定為非MTB。

    1.2.4 質(zhì)量控制

    涂片檢查、MTB培養(yǎng)及藥敏試驗嚴格按照國家相關(guān)規(guī)定進行,且每批藥敏試驗進行質(zhì)量控制時參考標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核敏感株H37RV。

    1.3 觀察指標(biāo)

    比較2組患者耐藥率(單耐藥率、多耐藥率、耐多藥率和總耐藥率)、對一線抗結(jié)核藥物耐藥情況(耐INH率、耐RFP率、耐SM率和耐EMB率)及不同菌型耐藥情況(人型MTB耐藥率、牛型MTB耐藥率)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析,計數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗,計量資料以x±s表示,組間比較采用LSD-t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 2組患者耐藥率分析

    2組患者總耐藥率為31.25%;初治組耐多藥率和總耐藥率均明顯低于復(fù)治組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);初治組單耐藥率和多耐藥率均低于復(fù)治組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    2.2 2組患者一線抗結(jié)核藥物耐藥情況比較

    初治組對INH、RFP、SM及EMB耐藥率均明顯低于復(fù)治組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);初治組耐INH率(15.87%)>耐RFP率(6.35%)>耐SM率(9.43%)>耐EMB率(3.17%),復(fù)治組耐INH率(47.06%)>耐RFP率(35.29%)>耐SM率(29.41%)>耐EMB率(17.65%),2組患者均對INH耐藥率最高,見表3。

    2.3 不同菌型耐藥情況比較

    經(jīng)菌型鑒定可知,80例菌株中人型MTB 59例,耐藥率為32.20%(19/59);牛型MTB 21例,耐藥率為9.52%(2/21);人型MTB耐藥率顯著高于牛型MTB,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.115,P=0.043)。

    3 討論

    結(jié)核病是中國長期重點防控的乙類傳染病,也是危害人體生命健康的全球三大公共衛(wèi)生問題之一。結(jié)核病可感染全身多個臟器系統(tǒng),根據(jù)感染部位可分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核兩大類,以肺結(jié)核居多。肺結(jié)核以肺、氣管、支氣管及胸膜等部位病變?yōu)橹鳌T谥袊?,肺結(jié)核患者約占結(jié)核病患者的90%。肺外結(jié)核則發(fā)生在上述部位以外,肺外結(jié)核可伴發(fā)肺部感染。據(jù)調(diào)查[8]顯示,在目前單一感染源致死原因中,肺結(jié)核居于第2位,僅次于新型冠狀病毒感染。在全球結(jié)核病高負擔(dān)國家中,中國高于第2位[9],僅次于印度。隨著結(jié)核病防治工作的廣泛開展和普及,中國肺結(jié)核患病率較前明顯下降,但由于人口基數(shù)大,仍表現(xiàn)為高感染率、高患病率,在中國甲、乙類傳染病中結(jié)核病患病及死亡人數(shù)高居第2位。

    經(jīng)濟、環(huán)境、城鄉(xiāng)差異、文化素養(yǎng)、個體差異及醫(yī)療衛(wèi)生水平等因素,均可影響肺結(jié)核發(fā)病率[10]。在個體差異方面,性別因素明顯,中國肺結(jié)核患者中男性占比顯著高于女性。年齡、吸煙、生活環(huán)境、職業(yè)環(huán)境及相關(guān)疾病(如糖尿病等)等因素均為引發(fā)結(jié)核病的高危因素。若普通人群已接種卡介苗、學(xué)歷水平較高、既往身體素質(zhì)較好,可有效降低肺結(jié)核感染率。經(jīng)濟、環(huán)境、交通、衛(wèi)生及城鄉(xiāng)差異等因素也可影響結(jié)核病發(fā)病率。經(jīng)濟方面,若患者收入較低,可導(dǎo)致其治療依從性偏差,影響肺結(jié)合發(fā)病率及治愈率。環(huán)境方面,若長期居住于陰暗潮濕環(huán)境,或處于密切接觸肺結(jié)核患者的職業(yè)環(huán)境,均可引起結(jié)核病發(fā)病率上升。交通方面,受交通水平和人口流動影響,公共交通客運量增加是引發(fā)肺結(jié)核的高危因素。衛(wèi)生方面,肺結(jié)核發(fā)病率與醫(yī)療支出呈明顯負相關(guān)。城鄉(xiāng)差異方面,農(nóng)村肺結(jié)核發(fā)病率遠超于城鎮(zhèn),而西部地區(qū)高于中部及東部地區(qū)。

    肺結(jié)核主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及

    呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀,還伴有午后潮熱、身體消瘦、失眠、盜汗等癥狀。MTB易感人群包括傳染性肺結(jié)核患者的密切接觸者、免疫力低下者等。MTB主要通過呼吸道進行傳播,也可經(jīng)消化道等途徑傳播。若檢測者痰液經(jīng)涂片、培養(yǎng)及分子生物學(xué)等方式檢測出MTB核酸,則判定為病原學(xué)陽性患者,為主要傳染源。與其接觸過的人群均為密切接觸者,易被感染MTB,且有一定概率發(fā)生結(jié)核病。根據(jù)涂片、培養(yǎng)及分子生物學(xué)結(jié)果,可快速準(zhǔn)確檢測出病原學(xué)陽性患者,有利于提高確診率和治愈率,降低傳播率及病死率,改善患者生活質(zhì)量及長期預(yù)后。陽性肺結(jié)核患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化治療后,大部分可治愈,但仍有小部分可能復(fù)陽,需要再次接受治療,即復(fù)治。在治療過程中,患者可能出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象,而耐藥MTB是引起耐藥肺結(jié)核患病率上升的重要因素。與病原學(xué)陰性患者比較,病原學(xué)陽性患者危害更重,進展為耐多藥肺結(jié)核患者概率更大。在結(jié)核病防治工作中,提高對病原學(xué)陽性患者的發(fā)現(xiàn)率及治愈率是預(yù)防和控制結(jié)核病的關(guān)鍵。全球范圍內(nèi)約9%肺結(jié)核患者出現(xiàn)廣泛耐藥性,而耐藥肺結(jié)核傳染性強、治療難度大、費用高、效果差、治愈率低,導(dǎo)致病死人數(shù)增加,已成為嚴重的社會公共衛(wèi)生問題,醫(yī)學(xué)界亟需解決這一難題。了解MTB陽性患者耐藥情況,有助于根據(jù)已知結(jié)果制定科學(xué)、有效的防治措施。

    本研究中,2組患者總耐藥率為31.25%;初治組耐多藥率和總耐藥率均明顯低于復(fù)治組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);初治組單耐藥率和多耐藥率均低于復(fù)治組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。上述結(jié)果說明,無論初治還是復(fù)治肺結(jié)核患者均可出現(xiàn)耐藥,且以耐多藥為主,但初治患者耐多藥和總耐藥發(fā)生情況均優(yōu)于復(fù)治組。本研究結(jié)果顯示,復(fù)治組耐多藥率和總耐藥率均明顯高于初治組,表明復(fù)治患者耐藥情況更加嚴重。究其原因,復(fù)治患者依從性較差,不能嚴格按照醫(yī)囑規(guī)律服藥,呈間斷式治療,不規(guī)律治療者發(fā)生耐多藥風(fēng)險明顯高于規(guī)律治療者。趙秀娟等[11]通過收集2015—2019年海南省省級結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)收治肺結(jié)核患者的臨床資料,分析其耐藥特征及相關(guān)影響因素,在報道中指出結(jié)核病患者耐藥現(xiàn)象嚴重,其中復(fù)治是患者發(fā)生耐多藥的獨立危險因素,應(yīng)采取有效措施提升治療有效性。耐藥率上升可直接影響結(jié)核病的控制與治療,耐多藥結(jié)核病已成為嚴重的全球公共危機。目前,由于中國臨床廣泛使用一線抗結(jié)核藥物,促使MTB耐藥譜隨之發(fā)生變化,導(dǎo)致耐多藥率明顯上升。與初治結(jié)核病患者相比,復(fù)治患者是發(fā)生耐藥的高危群體,但近年來初治患者耐藥率逐步上升。對比分析2類不同患者耐藥情況,有利于制定更具針對性、科學(xué)合理的抗結(jié)核治療方案,提高臨床療效,控制結(jié)核病感染率。于海娟等[12]認為復(fù)治、居住農(nóng)村、肺部有結(jié)核空洞、療程不足及首次治療未聯(lián)合用藥均可導(dǎo)致耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB),建議積極開展耐藥檢測新技術(shù),規(guī)范臨床治療,根據(jù)患者實際情況制定個體化治療方案,以降低MDR-TB發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,初治組對INH、RFP、SM及EMB耐藥率均明顯低于復(fù)治組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);初治組耐INH率(15.87%)>耐RFP率(6.35%)>耐SM率(9.43%)>耐EMB率(3.17%),復(fù)治組耐INH率(47.06%)>耐RFP率(35.29%)>耐SM率(29.41%)>耐EMB率(17.65%),2組患者均對INH耐藥率最高,提示復(fù)治患者耐藥率高,且2組患者耐藥情況均以耐INH為主,與國內(nèi)既往調(diào)查[13-14]一致。

    初治和復(fù)治結(jié)核病患者均表現(xiàn)為高INH耐藥率,分析其原因可能為:(1)部分活動性肺結(jié)核患者就診時,被判定為潛伏期感染,在初始治療過程中僅預(yù)防性使用INH;(2)受年齡及藥物不良反應(yīng)等因素影響,部分患者僅能接受INH單藥治療;(3)臨床上抗結(jié)核藥物的大量使用,導(dǎo)致MTB菌株發(fā)生變異。在進行聯(lián)合抗結(jié)核治療時,應(yīng)注意監(jiān)測患者是否發(fā)生INH耐藥,并將INH耐藥性這一指標(biāo)用于評估臨床療效。

    80例菌株中,人型MTB 59例,耐藥率為32.20%;牛型MTB 21例,耐藥率為9.52%;人型MTB耐藥率顯著高于牛型MTB,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與寧紅曉[15]研究結(jié)果類似。MTB復(fù)合群包括不同分型,主要為人型MTB、牛型MTB、田鼠分枝桿菌、非洲分枝桿菌、卡介苗及肯尼迪分枝桿菌。人型MTB是導(dǎo)致人類結(jié)核病的主要類型,牛型MTB可導(dǎo)致人類和多種動物結(jié)核病。人型MTB和牛型MTB均可引起耐藥,且人型MTB得耐多藥率及總耐藥率均顯著高于牛型MTB。因此,在臨床防治結(jié)核病工作中,需注意MTB在多個物種之間的感染傳播。

    綜上所述,MTB陽性患者中復(fù)治患者耐藥率較高,且一線抗結(jié)核藥物中以INH耐藥率最高。應(yīng)加強對結(jié)核病耐藥患者的發(fā)現(xiàn)和管理工作,規(guī)范臨床抗結(jié)核治療,加強對患者的健康教育和治療管理,以降低耐藥率。

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    (編輯:肖宇琦)

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