以雙下肢無力為主訴的急性冠狀動脈綜合征1例臨床研究

【摘要】 急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）是由急性心肌缺血導致心肌損傷的臨床綜合征，包括非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）和ST段抬高型急性心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI），其最常見的臨床癥狀是胸悶、胸痛，以胸骨后壓榨樣疼痛為特點，常伴有放射痛，可并發(fā)致死性心律失常、心力衰竭、心源性猝死，嚴重威脅患者的生命健康。如果能早期識別、快速診斷、及時采取合理有效的治療措施，可減少并發(fā)癥，降低病死率。部分ACS的癥狀并不典型，可表現為上腹痛、頭痛、牙痛、咽喉痛、四肢麻木無力等，這給快速診斷ACS帶來一定的困難。報道1例以雙下肢無力為主訴的ACS診療過程，以期能夠提高急診科醫(yī)師對該疾病非典型癥狀的早期識別，避免延誤診斷和治療，提高診療質量和有效性。

【關鍵詞】 急性冠狀動脈綜合征；雙下肢無力；急性下壁心肌梗死

文章編號：1672-1721（2024）30-0012-03 文獻標志碼：A 中國圖書分類號：R541.4

ACS被視為一個連續(xù)疾病譜，包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non

ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）、STEMI[1]。國內將UA和NSTEMI合稱為NSTE-ACS[2]。ACS的典型表現是胸骨后憋悶，壓榨樣疼痛，有壓迫感、緊縮感或窒息感，疼痛可放射至左肩、左上臂、頸部、下頜或左前臂尺側，常伴有出汗、惡心、嘔吐、呼吸困難甚至暈厥等。部分ACS癥狀并不典型[3]，尤其是以雙下肢無力等神經系統(tǒng)表現為首發(fā)癥狀時[4-5]，給急診醫(yī)師首次接觸患者即考慮到該病造成困擾。現將1例以雙下肢無力為主訴的ACS情況報告如下，旨在提高急診科醫(yī)師對不典型ACS的早期識別、快速診治能力，從而有效改善患者預后。

1 病歷資料

1.1 一般資料

患者，男性，78歲，主因“雙下肢突發(fā)無力約

1 h”由120急送至聯勤保障部隊第985醫(yī)院急診醫(yī)學科?；颊哂谌朐呵凹s1 h在戶外雪地行走，無任何明顯誘因突然感覺雙下肢無力，行走失控，隨即坐在地上，之后感全身乏力躺于路上，無胸痛、胸悶、氣喘、心悸和呼吸困難，無意識障礙。路人發(fā)現后撥打120將患者送至聯勤保障部隊第985醫(yī)院?；颊呒韧几呷８视脱Y10余年，未曾規(guī)律用藥；否認患高血壓病、腦血管病、糖尿病、冠心病等，體型適中；無煙酒嗜好。送醫(yī)院后立即行心電監(jiān)護、生命體征監(jiān)測，體溫36.4 ℃，脈搏50次/min，呼吸18次/min，血壓96 mmHg/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經皮血氧飽和度測定95%。體格檢查，一般情況可，皮膚黏膜無紫紺、無濕冷。雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音和細濕啰音。心率50次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及異常雜音。全腹平軟，腹部未聞及血管雜音。神經系統(tǒng)，意識清晰，語言表達流利，理解力正確，問答切題。雙眼瞼無下垂，雙眼球活動自如，鼻唇溝對稱，伸舌無偏斜。四肢肌力5級，肌張力正常、無震顫，無感覺減退，無肢體共濟失調和軀干平衡障礙，無自主神經功能障礙，四肢腱反射可引出，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查，血常規(guī)、肝腎心功、離子系列正常；血糖8.08 mmol/L；D-二聚體0.16 mg/L。早期心肌損傷標志物，肌紅蛋白50.80 ng/mL（正常0～110 ng/mL），高敏肌鈣蛋白18.11 ng/L（正常0～14 ng/L），肌酸激酶同工酶1.55 ng/mL（正常0～3.7 ng/mL）。間隔約1 h，二次心電圖檢查示下壁、前壁、正后壁、高側壁、右室ST呈動態(tài)抬高改變，結果見圖1、圖2。心臟彩色多普勒超聲示左室前壁運動幅度約8 mm，中間段、心尖段左室下壁運動幅度約5 mm，左室下壁節(jié)段性運動失常，符合缺血性改變。頭顱螺旋CT平掃示，雙側基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、半卵圓中心多發(fā)性腔隙性腦梗死。

1.2 急診診斷

急性冠狀動脈綜合征——下壁心肌梗死，多發(fā)腔隙性腦梗死，高脂血癥。

1.3 診斷依據

老年男性，既往患高脂血癥，不規(guī)律用藥；寒冷天氣中活動為疾病誘發(fā)因素；主訴為突發(fā)雙下肢無力約1 h，入院后雙下肢無力感持續(xù)存在，查體四肢肌力5級，無肌張力異常，無不自主運動，無感覺平衡障礙，腱反射存在，病理征未引出，腦膜刺激征陰性；心電圖動態(tài)檢查結果示，ST段動態(tài)抬高呈動態(tài)改變，異常Q波出現，提示急性冠狀動脈綜合征——下壁心肌梗死；早期心肌損傷指標——高敏肌鈣蛋白水平升高；心臟彩色多普勒超聲結果示左室下壁節(jié)段性運動失常，符合缺血性改變；頭顱CT結果示多發(fā)性腔隙性腦梗死，腦白質疏松癥，老年性腦改變。

1.4 治療過程

給予患者口服阿司匹林腸溶片300 mg、替格瑞洛180 mg、阿托伐他汀20 mg，靜脈滴注去甲腎上腺素1 mg[0.05 μg/（kg·min）]，血壓維持在120 mmHg/70 mmHg，立即入心內科導管室行冠狀動脈造影及經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。冠狀動脈造影中顯示，右冠狀動脈血栓病變，于右冠狀動脈植入支架1枚。術后患者雙下肢無力癥狀逐漸緩解，給予雙聯抗血小板聚集治療；調脂穩(wěn)定斑塊，擴張冠狀動脈血管，改善心肌缺血癥狀，對癥治療。待患者病情平穩(wěn)后出院。

2 討論

ACS是指由于冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導致冠狀動脈內新鮮血栓形成繼發(fā)完全或不完全閉塞引起的急性心肌缺血、損傷而導致的一系列臨床綜合征，少數為冠狀動脈血管痙攣和遠端血管栓塞引起[6]。ACS致殘率、致死率高，首次醫(yī)療接觸后快速診治是降低患者病死率、改善預后的關鍵。典型的ACS早期易于識別。當癥狀不典型時，會給早期識別ACS帶來一定的困難。近年來，關于ACS不典型臨床表現的報道逐漸增多，梁國強等[3]報道的不典型癥狀有活動后氣短、頭痛、牙痛、咽喉痛、暈厥、意識障礙，還有以頸部、雙上肢、肩背部疼痛為表現的急性心肌梗死。劉愛霞[4]報道了1名年輕男性以“四肢麻木無力”就診，擬診吉蘭-巴雷綜合征，行心電圖檢查提示急性下壁心肌梗死。姜建德等[5]《以神經系統(tǒng)癥狀為首發(fā)的急性心肌梗死3例臨床分析》中，1例患者以“雙下肢無力1 h”收住重癥監(jiān)護病房，神經系統(tǒng)查體未發(fā)現陽性體征，心電圖示急性下壁、后壁心肌梗死。本報道的“雙下肢無力為主訴的急性冠狀動脈綜合征1例”與姜建德等報道中的病例相似，再一次提醒急診科醫(yī)師，在接診主訴為“雙下肢無力”的患者時，要警惕其潛在的心源性因素，避免漏診、誤診而造成不良后果。

本例患者從發(fā)病到接診時，雙下肢無力感無緩解趨勢，客觀查體未發(fā)現肌力下降，亦無其他神經系統(tǒng)陽性體征。根據癥狀體征首先排除周期性麻痹、多發(fā)性肌炎、重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征、急性脊髓病變、中樞神經系統(tǒng)病變、帕金森病、間歇性跛行、主動脈夾層[7]等疾病。120送達診室后，即時血糖檢測為8.08 mmol/L，排除低血糖反應。頭顱CT平掃示多發(fā)腔隙性腦梗死病灶，結合其發(fā)病時間約1 h，新的梗死病灶24 h內一般不顯影，故考慮為陳舊性腦梗死，同時排除顱內出血等疾病。至此需要考慮到的疾病是心血管疾病。該患者系大于75歲的老年男性。年齡大于75歲的男性是ACS的獨立危險因素。寒冷、運動可誘發(fā)心肌缺血，心臟泵血功能下降致雙下肢血液供應減少而引起雙下肢無力感，嚴重時血壓下降。故在急診科醫(yī)師首次接觸類似患者后，立即行生命體征檢測、心電監(jiān)護，快速詢問病史、詳細體格檢查，在盡可能短的時間內完成心電圖、高敏肌鈣蛋白、心臟彩超等檢查，必要時進行動態(tài)監(jiān)測心電圖和心肌損傷標記物?？焖僮龀鲈\斷，采取及時、有效的搶救治療措施，減少并發(fā)癥、降低病死率，是提高患者治愈率、改善患者生活質量的關鍵。

參考文獻

[1] BUSKE M，FEISTRITZER H J，JOBS A，et al.Management of acute coronary syndrome：ESC guidelines 2023[J].Herz，2024，49（1）：5-14.

[2] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2024）[J].中華心血管病雜志，2024，52（6）：615-646.

[3] 梁國強，姜昌華.以非胸痛為首發(fā)癥狀急性心肌梗死患者的臨床分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2015，28（3）：317-318.

[4] 劉愛霞.以四肢麻木無力為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死1例報道[J].中國急救醫(yī)學，2004（9）：688.

[5] 姜建德，程桂芝.以神經系統(tǒng)癥狀為首發(fā)的急性心肌梗死3例臨床分析[J].中國藥物經濟學，2013（2）：311-313.

[6] 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，國家衛(wèi)健委能力建設與繼續(xù)教育中心急診學專家委員會，中國醫(yī)療保健國際交流促進會急診急救分會.急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）[J].中華急診醫(yī)學雜志，2019（4）：421-428.

[7] 路延朋，李端，宋學琴，等.以雙下肢無力為主要表現的主動脈夾層一例[J].中國醫(yī)師雜志，2019，21（4）：622-623.

（編輯：許 琪）