非斜視性雙眼視覺異常的研究進展（上）

關(guān)鍵詞：非斜視性雙眼視覺異常；調(diào)節(jié)；集合；視覺訓(xùn)練

伴隨大眾生活、工作方式的改變，手機、電腦等視頻終端的應(yīng)用需求日益增加，雙眼視覺與此類近距離活動聯(lián)系更加緊密。NSBVD是在執(zhí)行近距離任務(wù)時影響雙眼視力和視覺效果的一系列視覺障礙。當雙眼調(diào)節(jié)和/或聚散系統(tǒng)出現(xiàn)異常時，就會導(dǎo)致NSBVD的發(fā)生。其主要分為兩類：調(diào)節(jié)異常和聚散異常[1]。NSBVD作為影響不同年齡段患者雙眼視力和視覺表現(xiàn)最常見的視覺障礙，不同程度地影響著近距離工作（閱讀、寫作和電腦工作）時雙眼視物的清晰度、舒適度和有效性[2～3]。雖然NSBVD患病率為13.15%～40.00%[4]，遠高于斜視，但由于是一種功能性雙眼視覺異常，體征比較隱匿，需要借助綜合視光學(xué)檢查進行確診，容易被眼科醫(yī)師忽略。如果不及時診斷或治療，NSBVD可能會加重或轉(zhuǎn)變?yōu)樾币暪δ苷系K[5～6]。據(jù)相關(guān)報道顯示，NSBVD在學(xué)齡兒童、青少年和老年人群中非常普遍[5，7～8]。因此，NSBVD的評估和治療應(yīng)得到相應(yīng)重視。

1 雙眼視覺異常的發(fā)病特征

目前國外關(guān)于雙眼視覺異常的研究較多，隨著我國研究人員的重視，相關(guān)研究也日益增多。其中有大量的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，NSBVD在臨床中發(fā)病率總體呈上升趨勢。印度的一項研究顯示[9]，42.27%的受試者患有NSBVD，其中最常見的是調(diào)節(jié)過度（accommodative excess，AE），占18.18%，其次是集合不足（convergence insufficiency，CI）伴調(diào)節(jié)過度（AE），占8.18%。Shrestha P等人[10]的研究表明，NSBVD的檢出率為27.81%，其中CI和散開過度（divergence excess，DE）分別占NSBVD的48.10%和10.12%。Franco S等[11]對156名驗光人群的研究表明，32.0%受試者患有NSBVD，調(diào)節(jié)不足（accommodative insufficiency，AI）和CI患病率分別為11.5%和7.1%。廣西醫(yī)科大學(xué)針對醫(yī)學(xué)生的研究顯示[12]，36.71%的受試者存在非斜視性雙眼視覺問題，其中調(diào)節(jié)異常占8.86%，最常見的是調(diào)節(jié)靈活度不良（accommodative infacility，AIF），占6.33%；聚散異常占27.85%，最常見的是CI，占13.29%。我國另一項研究結(jié)果顯示[13]，NSBVD占研究人群的36.1%，其中CI是最常見的NSBVD，占12.8%。

2 雙眼視覺異常及分類

2.1 正常雙眼視覺

人類為了通過雙眼視覺獲取豐富的信息，就需要動用雙眼各種機能，協(xié)調(diào)產(chǎn)生對外界的統(tǒng)一視覺。雙眼視覺的三個層次中，立體視覺屬高級功能，其余依次是融合視和同時視[14]。其中，雙眼只有具備高度精確且完全協(xié)調(diào)的機制，才能實現(xiàn)在注視任意方向和距離的同時維持同時視。當一物體移動時，我們的雙眼球會隨物體距離的遠近變化而同時發(fā)生內(nèi)轉(zhuǎn)和外轉(zhuǎn)，目的是確保物像始終落在雙眼黃斑處，此現(xiàn)象為集合和發(fā)散。同樣，在這過程中，為看清外物，雙眼要根據(jù)距離不斷地調(diào)節(jié)眼睛，調(diào)整眼的屈光力。只有雙眼視覺系統(tǒng)具有必要的集合和調(diào)節(jié)功能，才能保持視物清晰、舒適和持久[15]。Jorge J等[16]對107名職業(yè)足球運動員雙眼視覺進行了評估，發(fā)現(xiàn)優(yōu)秀足球運動員雙眼視覺異常的總患病率為36.4%，最常見的視覺異常為內(nèi)隱斜（13.0%），并提出不少比例的運動員患有雙眼視覺功能障礙，這有可能影響運動成績，并強調(diào)在常規(guī)運動評估中，引入雙眼視覺測量至關(guān)重要。

2.2 斜視性雙眼視覺異常

廣義的雙眼視覺異常包括斜視性及非斜視性視覺異常，其中斜視有其獨立、完整的診療體系，且其臨床體征明顯。斜視主要通過影響雙眼的三級視功能進一步引發(fā)多種雙眼視覺異常。同時視必須保證外界物體成像于各眼視網(wǎng)膜的對應(yīng)點上，斜視、屈光參差或兩者兼有的雙眼視覺失調(diào)不僅會破壞雙眼同時視功能，還會導(dǎo)致運動知覺缺陷[17]。正常的雙眼視覺依賴于兩眼視網(wǎng)膜上相應(yīng)點的圖像融合，但斜視會破壞這種關(guān)系，導(dǎo)致融合視功能受損，使得大腦難以將兩眼的圖像合成為一個統(tǒng)一的圖像。此外，斜視會破壞雙眼感知深度和距離的協(xié)調(diào)能力，導(dǎo)致立體視覺障礙。因此，斜視和屈光參差患者由于眼位偏斜容易發(fā)生復(fù)視、注視異常、視覺抑制、異常視網(wǎng)膜對應(yīng)、三級視功能異常等一系列雙眼視覺異常癥狀。

2.3 非斜視性雙眼視覺異常

NSBVD可在近距離和遠距離視覺活動中引起許多視覺相關(guān)癥狀，并通過影響雙眼視力和清晰度，進一步損害正常視覺表現(xiàn)。比如NSBVD可導(dǎo)致學(xué)業(yè)、職業(yè)和運動成績的下降；還會干擾日常視覺活動，從而影響生活質(zhì)量。其主要分為兩類：調(diào)節(jié)異常和聚散異常。調(diào)節(jié)異常是由于眼部肌肉難以有效地將不同距離的物體聚焦于視網(wǎng)膜，形成清晰的外界物像所致；另一方面，由于雙眼難以準確協(xié)調(diào)，使得雙眼無法固定和維持成像于視網(wǎng)膜上的物像，從而表現(xiàn)出聚散異常[18]。調(diào)節(jié)異常包括調(diào)節(jié)不足（AI）、調(diào)節(jié)過度（AE）、調(diào)節(jié)靈活度不良（AIF），而聚散異常包括收斂不足（CI）、集合不足（CI）、散開不足（DI）、集合過度（CE）、散開過度（DE）、融像性聚散功能異常（FVD）、基本型內(nèi)隱斜（BE）、基本型外隱斜（BX）。目前，有不少研究發(fā)現(xiàn)NSBVD可出現(xiàn)在不同年齡、不同性別人群中，且和這兩個因素存在一定相關(guān)性。Darko-Takyi C等[19]對1910～2019年期間已發(fā)表的研究進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)研究只調(diào)查了調(diào)節(jié)功能和聚散功能中的一種相關(guān)參數(shù)，只有近幾年的少部分研究才全面調(diào)查分析了兩者的相關(guān)參數(shù)。并且大多數(shù)研究在北美進行，其次是亞洲和歐洲，少數(shù)在非洲進行，沒有發(fā)現(xiàn)對于大洋洲人群的研究。研究中所使用的方法和技術(shù)存在差異，不同大陸和每個大陸內(nèi)不同人口之間的規(guī)范數(shù)據(jù)也各不相同。Yekta A等[8]在有關(guān)雙眼視覺功能特征的研究中發(fā)現(xiàn)，研究的指標與現(xiàn)有指南存在顯著差異，在做出診斷或治療決策時必須考慮這些差異。并提出某些指標可能受到年齡和性別的影響，建議對其他不同種族和不同年齡組人群（包括40歲以上的成人）的雙眼視覺功能進行類似患病率的研究。目前大多數(shù)研究是在兒童、高中生及大學(xué)生人群中進行的，對于雙眼視覺異常在成年人群中的流行情況知之甚少。而缺乏這些數(shù)據(jù)可能會對預(yù)防疾病負擔的量化和基于此研究問題的衛(wèi)生保健規(guī)劃產(chǎn)生相當大的影響。此外，有研究發(fā)現(xiàn)不同屈光不正組的雙眼視功能障礙比例存在差異，因此，在不同人群中研究NSBVD時，還應(yīng)進一步分析或研究不同屈光不正組的雙眼視功能[20]。

（未完待續(xù)）

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作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科

作者簡介：第一作者：迪力木拉提·玉山，2022級眼科專業(yè)型研究生；

通信作者：張宏，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼、眼表疾病和干眼等。