《醫(yī)門擥要》治療遺精的學術思想探討

摘要：《醫(yī)門擥要》系明代醫(yī)家蘭茂所著《滇南本草》的附卷，全書分為上下兩卷，上卷論脈學，淺顯明透，下卷論方證，治法詳盡。其中下卷方證篇涵蓋了中暑、傷風、便秘、保產(chǎn)、遺精等內婦外兒多個學科的病證治法和方藥。文章通過總結歸納《醫(yī)門擥要》中遺精的概念、辨證、治法和方藥，探討蘭茂先生治療遺精的學術思想，以期為遺精的臨床診治提供更多的思路和方法。

關鍵詞：蘭茂；醫(yī)門擥要；遺精；心腎不交

中圖分類號：R249

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2024）10-0028-04

蘭茂，字廷秀，云南省嵩明縣楊林鎮(zhèn)人，為明代著名的醫(yī)藥學家?！夺t(yī)門擥要》乃蘭茂所著《滇南本草》的附卷篇，二者可為蘭茂醫(yī)藥學著作之姊妹篇^［1］?！兜崮媳静荨分饕涊d云南地方藥材的功效及主治，為我國現(xiàn)存較為完整的地方性本草專著，早于李時珍《本草綱目》142年。《醫(yī)門擥要》分為上卷和下卷，上卷主要論述四診和左右寸關尺各部脈的主病、病源及治法，下卷主要論述內、婦、外、兒等多個學科的病證、治法和方藥。二者皆為蘭茂先生的代表性著作，對研究蘭茂先生的學術思想提供了充足的依據(jù)。

遺精是指不在性交或手淫的情況下發(fā)生精液頻繁遺泄，有生理性和病理性的不同。其中UVTqjIgh9UFtR9CBndEpQQ==睡眠中因夢而遺的為夢遺；無夢而遺，甚則清醒時精液遺泄為滑精^［2］。中醫(yī)對遺精的認識由來已久，在《黃帝內經(jīng)·靈樞》本神第八：“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下”中，古人已經(jīng)認識到恐懼不止可以導致遺精的發(fā)生。漢末醫(yī)家張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》“夫失精家少腹弦急……男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主”中認為遺精是乃虛勞所致，并以桂枝加龍骨牡蠣湯治療遺精，為后世遺精的治療提供了很好的思路。隋朝醫(yī)家巢元方在《諸病源候論·失精候》中記載：“腎與膀胱合……傷損腎氣，則表里俱虛，不收制于精，故失精也”提出遺精的原因是腎氣受損，腎精不固。元代醫(yī)家李東垣《脾胃論·胃虛元氣不足諸病所生論》“……且冬陽氣伏藏于水土之下，如非常泄精，陽氣已竭……”指出脾胃虛弱，元氣不足，可導致遺精，治療也多從脾腎論治，先后天同補，如黃芪人參湯。元代醫(yī)家朱丹溪《丹溪心法》認為：遺精主要是熱邪所擾，多以青黛、海石、黃柏治之；精滑主要是濕熱所困，治之以黃柏、知母降火，牡蠣粉、蛤粉燥濕。

蘭茂先生承先賢思想，結合自身的實踐經(jīng)歷，形成了自己獨特的學術思想，對遺精的認識頗為深刻，對遺精的病因病機、證型、治法方藥進行了全面的總結，并對遺精時有夢和無夢的病因病機和治法作出明確的區(qū)分，以示后學，以明醫(yī)理。

1 病因病機

蘭茂在《醫(yī)門擥要》中認為：遺精可以分為夢遺和精滑，夢遺即有夢而遺，精滑即無夢而遺。前者是由于思慮過多所致，思慮過多，煎熬心陰，心虛不足，心火旺盛，不能攝腎而夢遺；后者是由于欲望太過，損傷腎精，腎精不固而陰精滑泄而出。但遺精總的原因，皆在心腎。心為君火，腎為相火，心火炎于上，相火熾于下，心腎不交，精不能固，則發(fā)為遺精。心藏神，腎藏精，神能統(tǒng)精，精能生神，精神互用失常，亦發(fā)遺精。

2 辨證分型

2.1 心腎不交證 蘭茂先生認為：心為君火，腎為相火，心為精之主宰，心神正常，腎必有所感應，腎主藏精功能正常，則精之藏泄有度，不至于遺精。人體機能的協(xié)調，有賴于臟腑間升降有常，相互制約。五行之中，心屬于火，腎屬于水，火性炎上，大有燎原之勢，需要腎水上升滋心陰，以制心火，心火得以約則火勢不過，心神得養(yǎng)，可統(tǒng)攝百官，主宰五臟六腑。腎水寒冷，如千里冰封，故需心火下炎，以暖腎水。腎水得心火溫暖，則固攝有常，腎精得藏。若水火升降失常，則水火無所制約，心火亢盛，擾亂神明，心神不安，主不明則十二官危；腎水冰冷，陽氣不足，固攝失常，泄下無度。腎藏精的功能不為心神所主宰，腎精藏泄失司，心腎不交，則遺精頻發(fā)，此為遺精之根本。中醫(yī)男科泰斗李曰慶教授認為：在遺精的患者中，心腎不交最為常見，并以瀉南補北法治療遺精，療效卓著^［3］，值得參考。

2.2 腎陰不足證 《黃帝內經(jīng)·素問》：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”，陰陽相互對立制約，以達到一個平衡的狀態(tài)，則機體正常。腎受心之主宰而能藏精，腎中亦分陰陽，腎水屬陰，相火屬陽，只有腎水與相火相互平衡，腎的固攝與排泄功能才會正常。蘭茂先生認識到當腎水不足之時，腎中陰陽失去平衡，腎陰不能制相火，導致相火偏亢，熏蒸精室，擾動精液離位而頻頻遺精。

2.3 脾腎兩虛證 腎為先天之本，藏先天之精和后天之精；脾胃為后天之本，化生后天之精。人之伊始，得益于父母生殖之精而化生為先天之精，先天之精逐漸充盛，促使脾胃功能日趨完善，而后能食。脾胃通過攝取飲食中的水谷精微物質，從而化生后天之精，以濡養(yǎng)機體和充養(yǎng)先天之精。先天促后天，后天養(yǎng)先天，二者相互為用，不可分離。若腎陰不足，相火偏亢，先天之本有傷，必損及后天之本，脾胃之陰亦虛，則脾胃不能正常化生水谷之精，難以充養(yǎng)先天之精，則后天之精中不得和先天之精俱藏于腎中，而發(fā)生遺泄。曹繼剛教授在遺精的治療中，尤為注重脾腎的生理功能，同時注重心肝^［4］，可見已經(jīng)認識到了先后天的重要性。

2.4 中氣下陷證 《黃帝內經(jīng)·素問》：“脾氣散精，上歸于肺，通調水道……”脾主升清，一方面，將飲食中的水谷精微物質，上輸于肺，肺朝百脈，再將精微物質輸送到全身；另一方面，將人體的清氣上升至顱腦清竅，讓人保持頭腦清醒。蘭茂先生認為：若不重視調補，讓醉飽勞倦等損傷脾胃，脾胃受損，脾氣不行，中氣下陷，精氣隨之而下泄，可誘發(fā)遺精。王西禹^［5］就是從脾胃內傷，中氣下陷論治遺精，運用補中益氣湯加減治療，收效良多。此外，中氣下陷之證，除遺精外，還可見靜脈性陽痿、泄利無度、脫肛、陰挺、胃下垂等病，皆可從脾胃論治。

2.5 濕熱擾精證 蘭茂先生在遺精的診治中，認為濕熱也是一個重要因素。濕熱大多是由機體功能太過而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，可因多食助濕生熱之品，或因久居潮濕悶熱之地，皆屬實邪范疇。二者可單獨致病，也常相互兼夾，治療總以祛邪為主。濕熱之邪產(chǎn)生之后，因濕邪重著，易侵襲身體下部，火熱之邪亦夾雜而下，二者相合而為病，擾動精室，精室不寧，則發(fā)遺精。

3 治則治法

蘭茂先生認為：心腎不交為遺精之根本，故總的治療原則主張保心滋腎，交通心腎，以遺精方主之。保心者清上炎之心火，使其不過，且引心火下潛，以暖腎水；滋腎者滋腎水，養(yǎng)腎陰，使腎水上升，以制心火。心腎升降有常，相互交通，則遺精可愈。陳建設等^［6］從心腎不交論治遺精，運用補腎瀉心方治療效果顯著，優(yōu)于西藥治療。劉偉等^［7］運用封髓丹加減治療心腎不交型遺精，亦是取得了很好的效果。此外，治療用藥還需分清寒熱，因寒因熱而治之。辨證偏寒者，以溫熱藥物溫之；辨證偏熱者，以寒涼藥物清之。

3.1 有夢而遺：清心火，瀉相火 有夢而遺，乃是思慮過多，損傷心陰，陰虛陽旺，則心火亢盛。心為君火，君火旺，可引動相火隨之而行，擾動精室，腎精不固而遺泄。治療當以清心火為主，輔以瀉相火，佐以安神定志，蘭茂以清心丸治之。心為君主之官，心火清，則相火亦隨之減弱；相火瀉，精室安寧，不為火熱所擾，則精可安；佐以安神定志之品，以安心神，以寧思慮。

3.2 無夢而遺：補益心腎 無夢而遺，乃多欲而致腎精不固，蘭茂認為，此皆由于心腎虧虛，治宜補益，以養(yǎng)腎精為主，用人參固水丸治之。但臨證時尚氣血陰陽之分，治療不可一概而論，腎氣虧虛者，氣的固攝作用減弱，氣不攝精，治療應當補腎益氣為主。金保方教授^［8］運用健脾益腎、補氣固精法治療遺精，方選水陸二仙丹合四君子湯加味，服藥3周，癥狀明顯好轉。腎水不足者，相火得不到制約，擾動精室，治療應當滋腎水，養(yǎng)腎陰為主。陳天安^［9］運用針灸配合六味地黃丸治療31例腎陰不足患者，取得了良好的效果。腎陽不足者，命門火衰，機體失于溫煦，精滑清冷，治療應當以溫補腎陽為主。賴建平等^［10］運用加味金貴腎氣湯治療腎陽不足遺精的患者，具有很好的臨床療效。

3.3 益氣健脾 脾胃為后天之本，脾胃運化失常，則升降失度，水谷精微不布。治當以益氣健脾，蘭茂先生治以歸脾湯加味，健脾胃之氣，運水谷精微，脾胃運化、升降有常，則可補先天之不足，提下陷之中氣。先后天精氣充足，相互補充，后天之精氣得以同先天之精氣俱藏于腎中，則遺精可治。脾胃正氣充足，該升則升，該降則降，則不至下陷矣。張正則等^［11］以蘭茂先生之法，用歸脾湯加減治療遺精，標本兼施，諸癥告愈。

3.4 清熱利濕 另有濕熱擾動精室，不可不查，蘭茂先生治之以清熱利濕法，用萆薢分清飲導濕去熱，熱隨濕去，水清而精自固矣。秦國政教授^［12］認為，濕熱下注，精關失固，會gE3qm1RSJQXW5jA3bP1JqQ==導致遺精，治療亦用清熱利濕，通利精關為主。黃政德教授^［13］仿蘭茂先生清熱利濕法，運用四妙丸治療濕熱型遺精，取得顯著效果。

4 方劑簡析

遺精方為治療遺OaUqPYd64J2A/ZipRkd/tQ==精之主方，由蘭茂所創(chuàng)。通過分析遺精方，可以窺探蘭茂先生治療遺精遣方用藥的思想，學而用之，可以拓寬我輩治療遺精的用藥思路。

4.1 藥物組成 熟地五錢，凈棗皮二錢，淮藥二錢，浙冬二錢，鱉甲二錢，蓮須一錢，芡實二錢，苡仁二錢，鎖陽二錢，金櫻一錢，桑螵蛸一錢，燈心草，姜引。

4.2 藥物分析 熟地：《中藥大辭典》記載：“歸肝、腎經(jīng)，補血滋陰，益精填髓。主治血虛萎黃，眩暈心悸，月經(jīng)不調，崩漏不止，肝腎陰虧，潮熱盜汗，遺精陽痿……”^［14］。凈棗皮：即山茱萸，《中藥大辭典》記載：“歸肝、腎經(jīng)，補益肝腎，收斂固澀。主治頭暈目眩，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，遺精滑精……”^［14］?；此帲骸吨兴幋筠o典》記載：“歸脾、肺、腎經(jīng)，補脾，養(yǎng)肺固腎，益精。主治脾虛泄瀉，食少浮腫，肺虛咳喘，消渴，遺精……”^［14］。浙冬：《中藥大辭典》記載：“歸肺、胃、心經(jīng)，滋陰潤肺，益胃生津，清心除煩”^［14］。鱉甲：《中藥大辭典》記載：“歸肝、腎經(jīng)，滋陰清熱，潛陽熄風，軟堅散結”^［14］。蓮須：《中藥大辭典》記載：“歸腎、肝經(jīng)，清心益腎，澀精止遺。主治遺精……”^［14］。芡實：《中藥大辭典》記載：“歸脾、腎經(jīng)，固腎澀精，補脾止瀉。主治遺精……”^［14］。苡仁：《中藥大辭典》記載：“歸脾、胃、肺經(jīng)，利濕健脾，舒經(jīng)除痹，清熱排膿”^［14］。鎖陽：《中藥大辭典》記載：“歸肝、腎、大腸經(jīng)，補腎陽，益精血，潤腸。主治腎虛陽痿，遺精早泄……”^［14］。金櫻：《中藥大辭典》記載：“歸脾、腎、膀胱經(jīng)，固精，縮尿，澀腸，止帶。主治遺精，滑精……”^［14］。桑螵蛸：《中藥大辭典》記載：“歸肝、腎、膀胱經(jīng)，固精縮尿，補腎助陽。主治遺精，早泄……”^［14］。燈芯草：《中藥大辭典》記載：“歸心、肺、小腸、膀胱經(jīng)，利水通淋，清心降火”^［14］。

4.3 方義分析 遺精方中，以熟地、燈芯草為君藥。熟地滋腎水、養(yǎng)腎陰，腎水足則可上濟心火；燈芯草清心降火，心火降則可暖腎水，心腎相交，水火既濟，則精可固。山茱萸、金櫻子、芡實、蓮須為臣藥。山茱萸助君藥以滋腎陰，制相火，心腎相交，相火不過旺，則無以擾動精室，且山茱萸味酸，酸性收斂，斂遺泄之精。金櫻子、芡實二藥合用，又稱為“水陸二仙丹”，可補腎固精以助君藥，腎精固則遺精自止。蓮須清心益腎，使心火不至于太過，神明則安，且降上炎之心火入腎水中，合熟地，使水火升降有常，心腎相通。鎖陽、桑螵蛸、山藥、苡仁、鱉甲、浙冬共為使藥?！毒霸廊珪吩唬骸吧蒲a陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而源泉不絕”，反佐以鎖陽、桑螵蛸，一方面可補腎陽、固腎精，另一方面可合他藥，陽中求陰，使陰陽平衡。遺精之人，陰精素虛，故佐以滋陰之鱉甲、浙冬以補虧空之陰精。山藥、苡仁健脾利濕，脾氣健，則氣血津液有源，可補遺泄所造成的不足；濕氣化，則可防釀生濕熱，擾動精室。再以生姜為引，益胃生津。合而用之，全方共奏保心滋腎，交通心腎之效，心腎相交，則遺精可治。

5 小結

蘭茂先生是一位偉大是醫(yī)藥學家，不僅識得滇南奇花異草，臨床水平也是高屋建瓴，獨樹一幟。對遺精的認識，頗有見地，關注到了心、腎在遺精過程中的重要作用，既知道心腎不交為遺精之根本，又認識到相火旺盛、脾虛下陷、痰火濕熱等也是遺精發(fā)病的重要因素。同時蘭茂先生還關注到遺精時有夢和無夢的區(qū)別，病因不同，治法各異。在治療上，蘭茂先生更是分證論治，抓住病根，對癥下藥，用藥不拘泥于補益，該清則清，該瀉則瀉。蘭茂先生對遺精獨到的見解，可以給后世提供一個很好的診治思路。通過對蘭茂先生診治遺精的經(jīng)驗進行歸納、總結，以窺蘭茂先生之學術思想，傳而承之，學而用之，以期提高吾輩臨床水平。

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（收稿日期：2024-03-12）