乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的中醫(yī)治療研究進(jìn)展

摘要： 2020年數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌已取代肺癌成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤，中國女性乳腺癌發(fā)病率亦居我國女性惡性腫瘤首位，并呈逐年上升趨勢。目前乳腺癌的治療大部分采用以手術(shù)為主的綜合治療，而乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫（breast cancer related lymphedema，BCRL）這一并發(fā)癥的發(fā)生率較高，一旦發(fā)生嚴(yán)重影響患者日常生活和身心健康。中醫(yī)治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫常采用辨證論治，內(nèi)外結(jié)合之法，與西醫(yī)主導(dǎo)的綜合消腫療法（comprehensive detumescence therapy，CDT）有協(xié)同增效作用。通過檢索查閱近五年來中醫(yī)治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫研究進(jìn)展相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，為后續(xù)中醫(yī)臨床研究提供參考。

關(guān)鍵詞：上肢淋巴水腫；乳腺癌；中醫(yī)治法；綜述

中圖分類號：R737.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（2024）10-0092-04

2020年數(shù)據(jù)顯示，全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤是乳腺癌，中國乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位，且呈逐年上升之趨勢^［1］。乳腺癌的治療方法由傳統(tǒng)的單一手術(shù)切除發(fā)展到現(xiàn)在以手術(shù)切除為主，靶向治療、放療、化療、等MDT（（multidisciplinary team）模式^［2］。隨著手術(shù)的大量開展，發(fā)生BCRL這一并發(fā)癥的患病人群也在增多，特別是乳腺癌根治術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)后。張瑩瑩等^［3］采用回顧性分析法，研究乳腺癌患者實施腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的病例，用諾曼問卷和臂圍測量的方法，結(jié)果顯示乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生比例約為25.0%。淋巴結(jié)陽性數(shù)目、是否行放療、體重指數(shù)和采用的手術(shù)方式都有可能導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生^［3］。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫主要表現(xiàn)為患肢活動受限、疼痛腫脹、麻木發(fā)緊、和反復(fù)感染^［4-5］。西醫(yī)治療BCRL以綜合消腫治療（CDT）為主，藥物、有創(chuàng)手術(shù)等治療方法為輔的綜合治療方案^［6］。中醫(yī)治療 BCRL，在改善患肢腫脹程度、患肢功能、生活質(zhì)量等方面成效卓著。

1 中醫(yī)病因及病機

該病中醫(yī)屬“水腫”范疇，伴有肢體條索及硬物，則屬“脈痹”范疇。林毅教授認(rèn)為：該病的病因是手術(shù)時損傷脈絡(luò)，致氣血損耗。正虛者更虛……氣血運行不暢，故而容易造成外邪反復(fù)入侵，導(dǎo)致水腫加重^［7］，內(nèi)因外患所以導(dǎo)致上肢淋巴水腫發(fā)生。樓麗華教授^［8］從以下三個方面闡述了該病的中醫(yī)病因病機，包括氣虛血瘀、肝郁脾虛和熱毒陰虛。首先，氣虛血瘀是本病發(fā)生的根本。由于乳腺癌患者大多由氣血兩虛所致，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致脈絡(luò)……溢于肌膚而生水腫?！夺t(yī)林改錯》^［9］指出：“元氣正虛……血管無氣，必停留而瘀?！币碴U述了氣虛易致血瘀濕滯這一觀點。其次，肝郁脾虛也是術(shù)后患者常見的病因之一。情志不暢易導(dǎo)致肝郁氣滯……水濕流于肌膚之間而出現(xiàn)腫脹?！爸T濕腫滿皆屬于脾”^［10］這一理論充分說明了脾虛而致濕的病因病機。最后，熱毒陰虛也是術(shù)后放療導(dǎo)致淋巴水腫發(fā)生的病因之一。中醫(yī)認(rèn)為放射線為熱毒至盛之物……脈絡(luò)損傷等病理因素。綜上所述，樓麗華教授從氣虛血瘀、肝郁脾虛和熱毒陰虛三個方面探討了乳腺癌術(shù)后水腫的病因病機。這些觀點對于深入理解本病的中醫(yī)治療具有重要意義。

2 辨證分型

林毅教授^［7］將本病分為4種證型，即蘊濕型、脾腎兩虛型、氣虛血瘀型和濕熱壅盛型，并提出了相應(yīng)的辨證施治方法。

2.1 蘊濕型 表現(xiàn)為面色淡白、萎黃，神情疲憊，食欲不振，大便稀溏或排便無力，肢體腫脹，局部皮溫不高。舌淡胖、邊有齒痕、苔薄白?；紓?cè)脈象難以觸及，健側(cè)脈象沉細(xì)。

2.2 脾腎兩虛型 證候特點是患者形寒肢冷，面色無華，腰膝酸軟，少氣懶言，夜尿頻多，大便稀溏?；贾枷菟[，皮膚緊繃，膚色蒼白，觸之發(fā)涼。舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)。

2.3 氣虛血瘀型 證候特點是患者面色無華或萎黃。神疲懶言，患肢腫脹，重者按之韌如橡皮。舌淡紫，苔薄白，脈沉澀無力。

2.4 濕熱壅盛型 證候特點是患者潮熱顫紅，口渴咽干、身痛?；贾t腫熱痛，可見大片紅斑，伴口干口苦等證。舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。

3 中醫(yī)治法

3.1 內(nèi)治法 基于上述病因病機分析，中醫(yī)認(rèn)為，乳腺癌多因情志內(nèi)傷，正氣不足，外邪入侵故而發(fā)病，手術(shù)及放化療等治療導(dǎo)致術(shù)后氣虛血瘀，脾腎兩虛，治療以益氣活血、健脾通絡(luò)、溫補腎陽、利水消腫為法。

3.1.1 益氣通脈 利水消腫法 孫音樂等^［11］采用隨機對照研究，以奧司明片聯(lián)合手法引流治療為對照組，觀察組則加用中藥益氣活血消腫湯進(jìn)行治療。組方：黃芪 20 g，路路通 15 g，桑枝 15 g，當(dāng)歸 10 g，澤瀉 10 g，絲瓜絡(luò) 15 g，桂枝 12 g，桃仁 10 g，紅花 6 g，王不留行 10 g薏苡仁 20 g。每日 1 劑，分早晚 2 次口服，每次 200 mL，連續(xù)治療1個月。2組都連續(xù)治療1個月。結(jié)果表明中醫(yī)臨床癥狀改善方面，生活質(zhì)量方面，觀察組優(yōu)于對照組，益氣活血消腫湯可減輕上肢水腫，緩解疼痛且安全性可靠。陽婷等^［12］采用隨機對照試驗觀察37例入組病例。對照組采用常規(guī)治療方法，包括手法淋巴引流和穿壓力袖套。而試驗組則采用加用益氣活血法進(jìn)行治療，使用自擬的黃芪桂枝五物湯加減進(jìn)行內(nèi)服和外敷治療。該方劑的組成包括：黃芪30 g，桂枝10 g，川芎10 g，赤芍10 g，水蛭10 g，當(dāng)歸10 g，澤蘭10 g，姜黃10 g，桑枝15 g。除了內(nèi)服之外，還將藥渣再煮取汁后熱敷患肢，每次30 min，每天1次。治療周期為7 d為1個療程，共兩個療程。經(jīng)過治療，試驗組的患肢周徑變化、中醫(yī)癥狀積分以及KPS評分整體上優(yōu)于對照組，療效更為顯著。結(jié)果表明益氣活血法在某種程度上起到了積極的治療效果。付亞斐等^［13］在隨機對照試驗中，將60例乳腺癌術(shù)后患者分為2組，對照組和實驗組，每組各有30名患者。對照組采用乳腺癌術(shù)后預(yù)防淋巴水腫的常規(guī)護(hù)理，而實驗組則在此基礎(chǔ)上，采用了益氣通脈利水方的治療。（自擬方：黨參20 g，地龍15 g，車前子15 g，茯苓15 g桂枝10 g，雞血藤10 g，紅花15 g，桑枝10 g，桃仁15 g，甘草 10 g，黃芪15 g，益母草10 g，豬苓15 g）。觀察2組術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率，上肢功能、疼痛程度，生活質(zhì)量以及治療不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果顯示治療組上肢淋巴水腫總發(fā)生率為6.67%，低于對照組的 26.67%。治療組的上肢VAS評分和DASH評分均明顯低于對照組，表明治療組的治療方法在緩解疼痛和改善上肢功能方面具有顯著優(yōu)勢。此外，治療組在情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能、角色功能以及軀體功能評分方面均高于對照組，表明治療組的治療方法在改善這些方面也具有顯著優(yōu)勢。

3.1.2 溫陽利水法 黃仙妍^［14］對自擬溫陽利水方治療BCRL患者的療效進(jìn)行了研究。將60例患者隨機分為2組，觀察組實行聯(lián)合用藥治療，參照組實行單一用藥治療。該研究觀察聯(lián)合用藥治療對BCRL患者的治療效果。經(jīng)過治療，聯(lián)合用藥組的患肢臂圍明顯低于單一用藥組，關(guān)節(jié)活動度明顯高于參照組，生活質(zhì)量評分高于參照組。此外，觀察組的治療有效率（96.67%）明顯高于參照組（70.00%），差異顯著（P<0.05）。觀察組經(jīng)治療后疼痛評分明顯低于參照組（P<0.05）。這些結(jié)果表明，聯(lián)合用藥治療在BCRL患者的治療中具有顯著優(yōu)勢，可以有效減小患肢臂圍，強化患者的關(guān)節(jié)活動度，減輕疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量，消除負(fù)性情緒。在另一項研究中，花放^［15］將50位BCRL患者隨機分為2組進(jìn)行對比實驗。對照組只接受保守治療；治療組在保守治療的基礎(chǔ)上增加了溫陽利水方的治療。經(jīng)過治療后，記錄了2組患者的上肢臂圍、癥狀、體力狀態(tài)等變化情況，并根據(jù)量化評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記分。實驗結(jié)果顯示，溫陽利水方對BCRL患者的臨床癥狀有顯著的改善作用。

3.1.3 健脾利水法 張曉琳^［16］采用了健脾利水的方法，將48例BCRL患者進(jìn)行治療觀察。治療組使用自擬消腫湯（黃芪40 g，黨參20 g，山藥25 g，炒白術(shù)25 g，薏苡仁30 g，茯苓皮20 g，豬苓15 g，大腹皮10 g，防己10 g，白扁豆10 g，伸筋草10 g，萆薢10 g，土茯苓10 g）。每日1劑藥煎成兩袋，每袋150 mL，于每日早晚飯后30 min溫服。1個月為1個療程，共服藥兩個療程。對照組采用愛脈朗（地奧司明片，J20100043，法國施維雅藥廠生產(chǎn)）治療，其規(guī)格為500 mg×20片/盒。對照組每日口服2片，療程為2個月。治療組和對照組的有效率分別為：86.67%、66.67%，2組之間療效差異顯著。結(jié)果表明，消腫湯在BCRL治療方面臨床療效顯著。

3.2 外治法 中醫(yī)外治法常根據(jù)BCRL病程的不同階段和癥狀表現(xiàn)，進(jìn)行辨證施治。治療方法包括中藥外敷、中藥封包、中藥熱淹包、針灸、推拿、刺絡(luò)拔罐等。這些方法在臨床上展現(xiàn)出了顯著的療效，與西醫(yī)治療相結(jié)合，起到了協(xié)同增效的作用。

3.2.1 中藥外敷法 吳玉華^［17］采用防己黃芪湯化裁外敷治療，研究64例BCRL患者，隨機分組，對照組采用常規(guī)功能鍛煉聯(lián)合口服地奧司明片進(jìn)行治療，而治療組在對照組的基礎(chǔ)上，再使用防己黃芪湯進(jìn)行外敷治療。評估并對比治療后2組患肢腫脹感減輕程度及上肢功能改善程度。結(jié)果表明，加用防己黃芪湯治療組能顯著改善乳腺癌術(shù)后氣虛血瘀型上肢淋巴水腫，并減輕上肢腫脹感。

3.2.2 針灸治療 陳倩倩等^［18］對82例BCRL患者，采用西藥聯(lián)合溫針灸治加通絡(luò)消腫湯內(nèi)服觀察治療效果。治療選取了患側(cè)臂臑、極泉、尺澤、曲池、太沖等穴位。隔日1次行針灸治療，2周為1個療程。經(jīng)過4個療程。治療組共35例患者，其中顯效21例，有效14例，無效6例，總有效率為85.36%。而對照組共23例患者，其中顯效15例，有效8例，無效18例，總有效率為56.10%。結(jié)果表明，西藥聯(lián)合溫針灸治加通絡(luò)消腫湯內(nèi)服治療BCRL效果優(yōu)于單一西藥治療。

3.2.3 推拿治療 許曉冬等^［19］利用隨機數(shù)字表法，把168例BCRL患者分為實驗治療組和常規(guī)治療組（經(jīng)筋推拿聯(lián)合肌內(nèi)效貼組、單一經(jīng)筋推拿組和單一肌內(nèi)效貼組），每組各42例。將四組病例治療前后進(jìn)行比較分析，包括上肢功能評定量表評分變化、上臂臂圍差值變化、淋巴流量變化。研究結(jié)果顯示，經(jīng)筋推拿、肌內(nèi)效貼均能夠減輕淋巴水腫癥狀。其中，聯(lián)合療法在治療效果方面效果尤為突出，顯著優(yōu)于其他單一治療方法。此外，該治療方法能夠顯著緩解水腫癥狀，改善淋巴回流障礙，并提高臨床療效。

3.2.4 刺絡(luò)拔罐療法 劉雄偉等^［20］對40例乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者進(jìn)行研究，對照組患者進(jìn)行了上肢功能鍛煉操干預(yù)，而觀察組在上肢功能鍛煉操基礎(chǔ)上加用了皮下結(jié)節(jié)刺絡(luò)拔罐療法。比較2組患者的上肢腫脹程度、肩關(guān)節(jié)活動度、痛覺、肢體運動功能，結(jié)果表明，采用皮下結(jié)節(jié)刺絡(luò)拔罐法治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者可以改善患者的上肢功能和生活質(zhì)量，提高治療的臨床療效。

4 小結(jié)

乳腺癌手術(shù)后及放療化療后，常導(dǎo)致患側(cè)上肢淋巴水腫這一并發(fā)癥。隨著乳腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的開展和手術(shù)技術(shù)的提高，該并發(fā)癥的發(fā)生率有所下降。手術(shù)治療由于創(chuàng)傷大而且容易復(fù)發(fā)，在臨床中，患者往往存在抵觸心理，不愿意接受。通過查閱近五年來中醫(yī)治療BCRL的文獻(xiàn)，中醫(yī)在治療該病方面進(jìn)行了積極探索。在中醫(yī)內(nèi)治法方面，主要采取了益氣活血、溫陽、健脾利水等治療方法。同時，還結(jié)合了中醫(yī)外治法，如中藥外敷、針灸、推拿等，以期獲得最好的療效，并降低復(fù)發(fā)率，從而達(dá)到降低致殘率、改善生活質(zhì)量的目的。根據(jù)目前的研究顯示，在CDT療法的基礎(chǔ)上再配合中醫(yī)藥內(nèi)服外治法，能達(dá)到協(xié)同增效的作用。然而，目前大多數(shù)研究仍局限于小范圍臨床試驗，仍需進(jìn)一步探索和完善。參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2023-12-12）