中藥復(fù)方治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的研究進展

摘要：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）以頑固且劇烈的神經(jīng)病理性疼痛為特征，是帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）最常見的并發(fā)癥。西醫(yī)治療PHN的方法較多，但療效欠滿意，且存在諸多不良反應(yīng)等諸多問題。近年來中國傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療PHN方面的研究較多，并發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方安全有效，副作用少，已成為了時下研究熱點。因此，通過闡述近年來中藥復(fù)方對PHN的診斷、辨證和治療方法，從現(xiàn)有的證據(jù)中甄選出相對較為可靠的證據(jù)，推薦臨床有效且安全、可行的中醫(yī)辨證論治方法，其內(nèi)容適用于PHN的診斷和治療整個過程。

關(guān)鍵詞：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；辨證論治；中藥復(fù)方；綜述

中圖分類號：R752.1+2

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2024）10-0086-06

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染引起的周圍神經(jīng)損害，表現(xiàn)為在皮損愈合后持續(xù)一個月或更長時間的神經(jīng)病理性疼痛（neuropathic pain，NP）^［1-2］。該痛覺異常主要表現(xiàn)為針刺電擊樣的疼痛或持續(xù)的隱痛，患者可能感覺到燒灼、緊繃等異常感覺。PHN是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥之一^［3］，通常發(fā)生在胸部，其次是腰部、頸部、頭面部和骶部。PHN的主要特征是疼痛持續(xù)且難以緩解，這種長時間、劇烈的疼痛可能對患者的正常工作和生活產(chǎn)生嚴重影響。許多患者在面對這種持續(xù)疼痛的困擾時，可能經(jīng)歷情緒改變，表現(xiàn)為焦慮、抑郁，甚至出現(xiàn)自殺傾向，從而顯著降低患者的生活質(zhì)量^［4］。根據(jù)一項流行病學(xué)表明，PHN作為一種重大的全球性的健康問題，且該疾病的患病率正呈增長趨勢^［5］。

目前，西醫(yī)對于PHN的治療涵蓋藥物治療和非藥物治療兩大類。藥物治療方面，包括口服神經(jīng)營養(yǎng)劑、非甾體抗炎藥、抗抑郁藥、抗抽搐藥物，以及局部治療采用利多卡因貼劑等。非藥物治療方面，主要包括神經(jīng)阻滯、物理理療，如紫外線照射、經(jīng)皮電刺激等^［6］。雖在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等神經(jīng)性病理疼痛領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，短期時間內(nèi)能夠在一定程度上改善臨床癥狀及快速止痛，但總體療效欠佳，部分患者疼痛難以緩解，且存在諸多不良反應(yīng)、對內(nèi)臟器官具有一定的損害、患者依從性差、治療成本高等問題，故臨床應(yīng)用中患者的滿意度不高。

中醫(yī)學(xué)中并無PHN病名，根據(jù)發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)將其歸為“纏腰火丹后痛”“蛇丹愈后痛”，歸屬為蛇串瘡病程后期，古籍對于PHN的病因病機記載不多，現(xiàn)代醫(yī)家認為本病多為濕熱毒邪浸淫、氣血瘀阻不暢，以致“不通則痛”；抑或年老體弱，血虛氣衰，以致“不榮則痛”^［7］。治療上以理氣活血化瘀、通絡(luò)止痛為主，正虛者則扶正祛邪、補氣養(yǎng)血為主，療效肯定。近年來，中藥復(fù)方治療PHN以整體醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，采用中醫(yī)辨證施治的方法，運用具有多重功效的中藥治療策略。這一治療方式一方面對于疾病的復(fù)雜情況有較為準確的判斷，凸顯了療效的顯著性，另一方面也為其治療途徑的安全性和有效性提供了有力的支持^［8］。因此，作者總結(jié)了中藥復(fù)方在該領(lǐng)域的相關(guān)研究進展，為治療PHN提供新的策略思想，以期為PHN的基礎(chǔ)和臨床深入研究提供參考。

1 辨證

1.1 氣滯血瘀證 PHN患者因毒血侵入絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)脈由滯而瘀，甚至不通，形成“不通則痛”。若患者年老體弱，久痛不愈，氣血虛衰，脈絡(luò)不養(yǎng)，造成了“至虛之處，便是留邪之地”，導(dǎo)致絡(luò)脈失養(yǎng)，“不榮則痛”，所以“不通則痛”“不榮則痛”是本病兩個重要環(huán)節(jié)。筆者認為“瘀血”應(yīng)為本病最主要的病理因素，同時又是致病因素。帶狀皰疹皮損消退后，由于未排除體內(nèi)余毒，致使氣血在經(jīng)絡(luò)中滯留，氣血的正常循環(huán)受到阻礙，氣滯血瘀的病理狀態(tài)逐漸形成，因而引發(fā)疼痛癥狀。中醫(yī)理論認為，“諸痛皆由氣血瘀滯不通而致”（引自《外科證治全書》）。從PHN的臨床表現(xiàn)來看，患處膚色呈紫暗，伴隨刺痛不止、陣發(fā)性疼痛、夜間痛劇以及遷延不愈等癥狀，均符合“瘀”的病理特征。因此，在中醫(yī)治療中，強調(diào)以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主要治療策略^［9］。

1.2 肝經(jīng)郁熱證 氣有余便是火，若肝氣郁結(jié)，病程日久，肝氣疏泄或郁滯太過，均易化熱生風，使陰陽失衡。若陽偏勝，復(fù)感熱毒時邪，則可燔灼經(jīng)絡(luò)肌膚，阻滯氣血運行；肝火熾盛，熱擾心神，心神不寧又造成肝血虧虛，肝陰不足，則火毒熾盛，肝陰耗竭，肌膚經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，則疼痛劇烈。這類患者在前期表現(xiàn)為實證，常伴有目赤、面赤、口干、口苦等癥狀，情緒急躁易怒，發(fā)病部位的疼痛通常表現(xiàn)為灼痛感，伴有小便黃色，大便不暢通，舌體呈紅色且苔質(zhì)為黃色，脈搏呈弦數(shù)型。而在后期則呈現(xiàn)虛實夾雜的證候，患者常出現(xiàn)雙目干澀、面部烘熱、咽干口燥等癥狀，依然伴有急躁易怒的情緒，發(fā)病部位的灼痛感隱隱存在，此時可能有小便頻數(shù)，大便仍然不暢通，舌體呈紅色且苔質(zhì)減少，脈搏呈弦細數(shù)型。故在臨床上，以清肝瀉火、活血止痛為治療原則。

1.3 濕熱內(nèi)蘊證 中醫(yī)學(xué)認為，濕熱是蛇串瘡發(fā)病的常見病因和病機?；颊咭蜷L期飲食偏好辛辣刺激食物，或傾向于煙酒等不健康的飲食習慣，導(dǎo)致脾胃功能受損，運化功能紊亂，從而產(chǎn)生濕熱毒邪。此外，情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)也可導(dǎo)致濕熱毒邪的滋生。濕熱毒邪與外感毒邪相互搏結(jié)，阻滯在肌膚，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通。當機體正氣虧虛時，濕熱毒邪沿著肝經(jīng)擾亂頭頸、脅肋、腰部等區(qū)域，影響局部經(jīng)脈，氣血受阻，阻滯導(dǎo)致疼痛。疼痛的病機主要表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)、濕熱毒邪擾動肝脾胃經(jīng)絡(luò)，使得經(jīng)氣不通，從而形成疼痛。濕熱毒邪外溢至皮膚可引起皰疹，形成蛇串瘡后的痹痛。病程延長時，濕熱耗氣傷陰，致使氣陰兩虛?！秲?nèi)經(jīng)》所言：“氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀?！背志玫臍馓摖顟B(tài)導(dǎo)致氣血運行不暢，氣滯血瘀加重疼痛。同樣，《內(nèi)經(jīng)》強調(diào)“津血同源”，陰津是生成血液的基礎(chǔ)，陰津虧虛導(dǎo)致生血不足，長期則形成血瘀，瘀血阻滯導(dǎo)致疼痛加劇。因此，從病因和病機的角度來看，濕熱是肝經(jīng)濕熱導(dǎo)致疼痛的始因，而濕熱耗氣傷陰、氣陰兩虛是導(dǎo)致疼痛加重的深層次原因。治療上主要以清熱利濕、瀉火解毒為主要治療原則。

1.4 肝郁氣滯證 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的病機主要表現(xiàn)為皰疹皮損消退后，尚存有未解的肝郁和未消的余毒。在這種情況下，機體的正氣相對虛弱，使得病邪循經(jīng)入絡(luò)，阻滯了經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運行受阻。在中醫(yī)理論中，有“不通則痛”的概念，即阻礙了正常的氣血運行就會引起疼痛。此外，疼痛會加重患者的情志不舒，進一步導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，使血行不暢，形成瘀血，從而加重氣滯血瘀的程度。這一過程使得局部疼痛長時間得不到緩解。肝郁氣滯、血瘀以及經(jīng)絡(luò)阻遏被認為是PHN的主要病機之一。《血證論》中提到：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈通暢?！备沃栊构δ苷?，則肝氣條達，血行流暢；若肝之疏泄功能失常，則氣血不行，脈絡(luò)閉阻。焦慮、抑郁等不良情緒，最易造成肝失疏泄，影響體內(nèi)氣的正常運行，導(dǎo)致氣機逆亂失序，肝氣郁結(jié)于內(nèi)；“氣為血之帥”，肝氣不暢，血行受阻，形成瘀血，阻滯經(jīng)絡(luò)；氣血不通，復(fù)感外邪從而引發(fā)PHN。情志失常，肝失疏泄，肝氣郁滯，氣血不通，瘀滯于內(nèi)，則進一步加重疼痛。病性以實為主，其證候特點多為思慮多，善太息，伴有情志抑郁，發(fā)病部位疼痛常為游走性疼痛或刺痛，伴便秘或大便不成形，舌淡，苔薄白或暗、有瘀斑，脈弦。“木郁達之”，治療肝郁氣滯型PHN當以疏肝理氣、活血化瘀為主。

1.5 氣虛血瘀證 PNH的發(fā)病機制主要是由熱毒侵襲，流行于經(jīng)脈，最終表現(xiàn)為肌膚皰疹。在這一過程中，熱毒對陰邪的侵害，或者由于治療不當導(dǎo)致病情遷延，使得熱毒久而入侵絡(luò)脈。這導(dǎo)致熱毒在絡(luò)脈中瘀滯停留，影響了肌膚絡(luò)脈的正常狀態(tài)，氣血運行受阻，絡(luò)脈失去正常的榮養(yǎng)。在中醫(yī)理論中，有“不通則痛”和“不榮則痛”的觀念，即氣血不通和絡(luò)脈失榮都會導(dǎo)致疼痛。這兩者相互交織，構(gòu)成PNH患者肌膚絡(luò)脈劇烈難耐的疼痛癥狀。余毒未能被有效清除，熱毒繼續(xù)灼傷絡(luò)脈，因此患者呈現(xiàn)出燒灼樣、電擊樣的疼痛感覺。且PHN發(fā)病人群中以老年人居多，氣血虛衰，無力推動，血液運行，加之帶狀皰疹病久耗傷氣陰，則更易血行遲滯，臨床上多以益氣養(yǎng)血養(yǎng)陰、活血化瘀為主要治則。

2 中藥復(fù)方分證論治

2.1 活血化瘀，通絡(luò)止痛 中藥復(fù)方治療氣滯血瘀證PHN如：血府逐瘀湯^［10］、復(fù)元活血湯^［11］、活血散瘀湯^［12］、桃紅四物湯^［13］等，郭建輝等^［14］通過研究發(fā)現(xiàn)，治療組用血府逐瘀湯加減聯(lián)合加巴噴丁和阿米替林治療，對照組單用加巴噴丁和阿米替林治療，療程4周，結(jié)果采用中西醫(yī)結(jié)合方法，與單純西醫(yī)治療比較，總有效率、疼痛改善程度及時間均優(yōu)于單純西藥治療。此外，研究中發(fā)現(xiàn)^［15］，與對照組相比，在治療組應(yīng)用復(fù)元活血湯的基礎(chǔ)上，治療周期為4周。結(jié)果表明，在綜合療效方面，治療組相較于對照組表現(xiàn)更為顯著。在改善疼痛、調(diào)節(jié)睡眠狀態(tài)以及提高免疫功能等方面，治療組均優(yōu)于伐昔洛韋片聯(lián)合甲鈷胺治療。這一研究成果具有積極的臨床應(yīng)用前景。高巖等^［16］發(fā)現(xiàn)，活血散瘀湯治療PHN能有效緩解患者疼痛癥狀，縮短疼痛時間，改善患者焦慮、抑郁、失眠等狀況。另外樵書宏等發(fā)現(xiàn)，運用桃紅四物湯治療PHN4周后VSA評分、PSQI評分顯著低于對照組，且Th1/Th2細胞因子IL-2、IL-10水平顯著高于對照組，血清炎癥因子IL-1β、TNF-α、水平顯著低于對照組。劉立文等^［17］對86例PHN患者進行了隨機分組，將其劃分為觀察組和對照組。在對照組基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，觀察組額外服用了自擬的桃紅四物湯，并持續(xù)治療4周。研究結(jié)果表明，觀察組的治療總有效率顯著高于對照組，同時患者的疼痛狀況和血清炎性因子改善情況均顯著優(yōu)于對照組。付靜團隊等^［18］給予桃紅四物湯治療4周。結(jié)果顯示治療組治療后CD3⁺T細胞、CD4⁺T細胞、CD3⁺/CD8⁺T細胞水平均較對照組顯著升高；VAS評分、IL-6、IL-10水平均較對照組顯著降低；治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

以上研究結(jié)果表明，理氣活血、化瘀通絡(luò)中藥復(fù)方能夠通過分證論治為PHN的治療提供了一定的臨床依據(jù)。

2.2 清肝瀉火，活血止痛 中藥復(fù)方治療肝經(jīng)郁熱證PHN如：疏肝散火湯^［19］、延胡止痛方^［20］等。金云順等發(fā)現(xiàn)^［21］疏肝散火湯口服治療的臨床總有效率明顯高于對照組患者，并且VAS和SQS評分改善情況明顯優(yōu)于對照組患者。另外，一項研究表明^［22］，散風清熱中藥組合聯(lián)合加巴噴丁膠囊治療，與對照組單獨口服加巴噴丁膠囊相比，治療周期均為4周。研究結(jié)果提示，散風清熱中藥組合在臨床上取得確切的療效，能有效緩解疼痛，提高睡眠質(zhì)量，減輕炎性反應(yīng)，并表現(xiàn)出較高的安全性。鄧福華等^［23］通過給予患者延胡止痛方治療4周后。治療組的SAS評分、SDS評分及VAS評分均明顯降低，且觀察組低于對照組。

綜上所述，在PHN肝經(jīng)郁熱證患者的臨床治療中，行清肝瀉火，涼血解毒的中藥復(fù)方可以顯著改善患者疼痛評分，提高睡眠質(zhì)量，減輕炎性反應(yīng)，且安全性較高。

2.3 清熱利濕，瀉火解毒 中藥復(fù)方治療濕熱內(nèi)蘊證PHN如：龍膽瀉肝湯^［24］、五味消毒飲聯(lián)合龍膽瀉肝湯^［25］等。孫清已等^［26］研究中，治療組在對照組（予以普瑞巴林膠囊和阿米替林治療）基礎(chǔ)上加用龍膽參麥止痙湯進行治療，2組均接受2個療程。研究結(jié)果表明，相較于對照組，治療組在VAS評分、QS評分及總有效率等方面均呈顯著優(yōu)勢。此外，馮海等^［27］研究采用五味消毒飲聯(lián)合龍膽瀉肝湯治療，進行了為期1個月的療程。觀察組治療后的總有效率顯著高于對照組；2組在VAS評分方面均顯著低于同組治療前，觀察組治療后VAS評分、血清IL-6、IL-10含量均顯著低于對照組。這表明患者疼痛得到了顯著改善，適合在臨床推廣應(yīng)用。在另一項研究中^［28］，采用龍膽瀉肝湯進行連續(xù)治療8周的觀察組表現(xiàn)出治療總有效率明顯高于對照組；同時，治療后的疼痛VAS評分以及炎性因子CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著低于對照組。這一發(fā)現(xiàn)提示，龍膽瀉肝湯與普瑞巴林聯(lián)合治療PHN患者的療效顯著，能夠有效緩解疼痛，降低炎性因子水平。

由此可見，清熱利濕，瀉火解毒中藥復(fù)方治療PHN，VAS評分均顯著下降，止痛效果明顯，同時可縮短疼痛持續(xù)時間，表明中藥復(fù)方可能成為未來臨床上治療PHN的潛在藥物。

2.4 疏肝理氣，化瘀通絡(luò) 中藥復(fù)方治療肝郁氣滯證PHN代表方劑有逍遙散^［29］，常用中藥為柴胡、牡丹皮、當歸等。楊曉東等^［30］研究中，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用逍遙散加味治療，2組均接受連續(xù)用藥4周。研究結(jié)果表明，觀察組的總有效率顯著高于對照組，且觀察組在VAS評分和不良反應(yīng)方面均低于對照組。這說明逍遙散在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療中效果顯著，能有效減輕患者疼痛癥狀，具備可靠的治療潛力。陳琳等^［31］的臨床觀察中，2組患者均接受西藥普瑞巴林聯(lián)合度洛西汀治療，治療組額外使用香丹止痛方，療程為3周。結(jié)果表明治療后，VAS評分在2組均顯著降低，而治療組的降幅顯著優(yōu)于對照組，進一步證實香丹止痛方在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療中能夠顯著減輕患者的疼痛感，提高治療效果。此外，另一項研究指出^［32］，在對照組基礎(chǔ)上加用活血理氣通絡(luò)方進行治療。觀察組的總有效率較單純使用西藥的對照組更高，表明活血理氣通絡(luò)方的治療效果明顯優(yōu)于單一使用西藥。

由此可見，針對肝郁氣滯證的PHN，通過運用疏肝理氣，化瘀通絡(luò)中藥復(fù)方可能是更好的策略。

2.5 益氣養(yǎng)血，化瘀止痛 中藥復(fù)方治療氣虛血瘀證PHN代表方劑有祛痛通絡(luò)湯^［33］、補陽還五湯^［34］，常用中藥有太子參、生白術(shù)、茯苓等。孫倩倩等^［35］研究中，采用益氣化瘀止痛湯搭配甲鈷胺片治療頭部PHN，治療持續(xù)8周后，患者的疼痛評分、睡眠質(zhì)量評分以及心理抑郁測驗評分均顯著降低，且相較于對照組表現(xiàn)更為明顯。因此，益氣化瘀止痛湯在治療PHN方面表現(xiàn)出顯著的療效，不僅改善了患者的疼痛感受，還提升了睡眠質(zhì)量，積極地影響了患者的情緒狀態(tài)，從而提高了整體生活品質(zhì)。另外有項研究表明^［36］，觀察組加用祛痛通絡(luò)湯治療，連續(xù)治療28天。結(jié)果提示總有效率觀察組高于對照組，VAS評分、PSQI評分觀察組均低于對照組，故祛痛通絡(luò)湯治療PHN臨床療效較好，可減輕疼痛程度。張曉丹等^［37］研究團隊通過對照組治療基礎(chǔ)上加用自擬祛痛通絡(luò)湯進行為期4周的治療，結(jié)果顯示治療組在GQOLI-74各項評分以及疼痛VAS評分方面均顯著優(yōu)于對照組。這表明祛痛通絡(luò)湯能更有效地降低疼痛感，從而提高患者的生活質(zhì)量。另外，研究顯示，祛痛通絡(luò)湯治療組在治療后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平相較于對照組同期顯著升高，而CD8+水平則顯著降低。這一發(fā)現(xiàn)提示祛痛通絡(luò)湯更為有效地抑制中樞神經(jīng)細胞的炎癥反應(yīng)，從而改善免疫功能。王鋒等^［38］研究團隊發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予觀察組補陽還五湯治療15天。結(jié)果顯示，治療后觀察組的QLS和VAS評分均顯著降低，且低于對照組（P<0.05）。這表明補陽還五湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療能夠有效地緩解PHN患者的疼痛。吳幼清等^［39］人運用補陽還五湯加減治療4周后發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后觀察組β-EP高于對照組，表明觀察組對β-EP水平的調(diào)控效果更加明顯。另外孫清己使用張青使用補中益氣湯加味^［40］、李啟文用益氣活血湯合七厘散^［41］等在PHN后期正氣虧虛、陰津耗損之證的治療中均有顯著的作用。

上述研究結(jié)果表明，運用益氣養(yǎng)陰、理氣活血通絡(luò)治法是治療PHN的重要途徑之一，其臨床療效確切，表明該治療手段在有效減輕患者疼痛程度的同時，顯著改善了患者的睡眠質(zhì)量，提高了整體生活質(zhì)量，而且具備較高的安全性，因此具有顯著的臨床推廣潛力。

3 小結(jié)

綜上所述，本文總結(jié)和探討不同辨證下的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的辨證特點及治療方式，有助于加深對PHN發(fā)病機制的認識，并為其進一步的中醫(yī)藥研究和制劑研發(fā)提供參考?，F(xiàn)階段西醫(yī)大多從提高疼痛閾值入手，降低中樞敏感性，以達到緩解疼痛的效果，但存在藥物不良反應(yīng)，療效不確切等問題。中醫(yī)治療方法通過辨證論治全方位角度，結(jié)合實際情況制定治療方案，能夠顯著縮短癥狀消失時間，減輕疼痛，且后遺癥相對較少，具有廣泛的受眾面。與此同時，臨床醫(yī)生不斷探索更多中醫(yī)治療手段，包括針刺療法、穴位注射等。透皮給藥、特效穴位治療等新穎方法也在臨床應(yīng)用中不斷涌現(xiàn)，為患者提供更多選擇，旨在取得更為卓越的治療效果。但我國對PHN的流行病學(xué)調(diào)查較少，缺少大樣本的隨機對照試驗，不能更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在治療PHN方面的潛力。因此，在未來的臨床治療中，應(yīng)依據(jù)患者癥狀采用最適合治療PHN手段。為了評估這些治療方法的作用機制，有必要展開更多的臨床前研究。在某些情況下，中西醫(yī)結(jié)合的治療方式可能是一種有效的選擇，有望減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-04-15）