從氣血論治圍絕經(jīng)期抑郁癥

摘要：歷代醫(yī)家多認(rèn)為圍絕經(jīng)期抑郁癥為女子天癸不足，腎氣虛弱，肝腎同源，腎虛肝郁，多從臟腑辨證，而處方用法多以疏肝理氣為主。吳林教授認(rèn)為更年期抑郁癥患者，初期使用疏肝解郁之法，可初期短期取得療效，但在后期患者會(huì)因肝氣疏泄太過而出現(xiàn)不寐加重，甚至煩躁不安等癥狀加重的問題。吳林教授經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，認(rèn)為圍絕經(jīng)期抑郁癥有其性別的特異性，可從氣血辨證論治本病，女子以血為本，氣能生血，血能養(yǎng)氣，步入中老年月水逐漸枯竭，陽(yáng)氣亦隨之衰減，陽(yáng)衰神頹，心神不寧，氣血虧虛或氣滯血瘀為加重本病的重要病因。故此病可從氣血辨證，以補(bǔ)血行氣、活血化瘀等為治療原則，為治療本病提供新的治療思路。

關(guān)鍵詞：圍絕經(jīng)期抑郁癥；氣血辨證；歸脾湯加減

中圖分類號(hào)：R255.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2024）10-0011-04

Treating Perimenopausal Depression from the Perspective of Qi and Blood

CHEN Yuan-liang¹， ZHU Jian-min¹， CHEN Wei²， ZHANG Jin-zhi¹ WU Lin¹

（1. Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530001， China;

2. The First Affiliated Hospital， Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530001， China）

【Abstract】Historically， physicians have attributed perimenopausal depression to a deficiency of "Tian Gui" （heavenly essence） in women， resulting in qi deficiency of kidney and liver due to the interconnectedness of the liver and kidney. Traditional diagnosis has been based on organ pattern differentiation， with treatment strategies centered around soothing the liver and regulating qi. However， Professor Wu Lin suggests that although liver-soothing and qi-regulating methods are effective in the early stages of perimenopausal depression， the overuse of these approaches may exacerbate symptoms such as insomnia and even irritability in the later stages due to excessive dispersal of liver qi. Based on a long time of clinical practice， Professor Wu proposes that perimenopausal depression exhibits gender-specific characteristics and can be addressed through the framework of qi and blood differentiation. In women， blood serves as the foundation， with qi generating blood and blood nourishing qi. As women age and menstrual flow gradually ceases， yang eaaCnzmKSTmXrLAMqHG68A==energy also diminishes， which leads to a weakening of the spirit and consequently emotional instability and restlessness. Qi and blood deficiency or qi stagnation with blood stasis are critical factors that aggravate this condition. Therefore， treatment strategies emphasize qi and blood differentiation， blood nourishing and qi promotion and blood activation for hemostasis， which offer a novel approach to managing perimenopausal depression.

【Key words】Perimenopausal Depression; Qi and Blood Differentiation; Modified Guipi Decoction

1 圍絕經(jīng)期抑郁癥的概念

抑郁癥是指持續(xù)且顯著的情緒低落，可導(dǎo)致其生活質(zhì)量以及社會(huì)支持顯著下降，其中女性的患病率是男性的2倍^［1］，臨床可表現(xiàn)為腰膝酸軟，畏寒肢冷以及性欲降低焦慮抑郁并在并具有失眠多夢(mèng)等軀體癥狀等^［2］。據(jù)相關(guān)報(bào)道指出，我國(guó)53.1%的抑郁癥患者曾有自殺意念。圍絕經(jīng)期抑郁癥不僅對(duì)患者精神造成嚴(yán)重的影響，長(zhǎng)期的情緒抑郁以及相關(guān)激素的紊亂，會(huì)加大心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)圍絕經(jīng)期抑郁癥的確切發(fā)病機(jī)制尚未統(tǒng)一，存在激素分泌失衡，炎癥反應(yīng)以及與腦功能結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，但是目前推測(cè)其與下丘腦-垂體-性腺軸功能失調(diào)關(guān)系較為密切^［3］，女性更年期性腺功能下降，性激素水平的降低，似乎與圍絕經(jīng)期抑郁癥的易患率呈正相關(guān)^［4］。但是亦有研究表明圍絕經(jīng)期婦女得認(rèn)知功能和性激素之間未具備明顯得相關(guān)性^［5］。在治療上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)圍絕經(jīng)期抑郁癥患者得治療主要是，使用雌激素補(bǔ)充治療以及抗抑郁藥物帕羅西汀，且常聯(lián)合用藥，但是治療有藥物依賴性、成癮性、停藥后復(fù)發(fā)以及療效不穩(wěn)定等缺點(diǎn)，而中醫(yī)辨證施治在臨床上被證明，可以縮短本病的治療療程以及用藥劑量進(jìn)而減少藥物的依賴性^［6］。

2 中醫(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期抑郁癥的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)沒有圍絕經(jīng)期抑郁癥這一說(shuō)法，但是將其歸類為情志病，如“不寐”、“百合病”以及“臟躁”、“梅核氣”等。仲景在《傷寒論》里面提到“不寐”的癥狀為“胸滿煩驚，小便不利，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，予柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯主之?！敝嗅t(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期抑郁癥的認(rèn)識(shí)從臟腑辨證，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》認(rèn)為心主血，肝藏血，心主神明，而與肝的疏泄功能關(guān)系密切，共同調(diào)節(jié)情志活動(dòng)。血液是情志活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)，只有肝藏血疏泄有度，心得血養(yǎng)，氣機(jī)調(diào)暢，氣血和平方能陽(yáng)平陰秘，精神乃治?！督饏T要略·婦人雜病》提到婦女臟躁一病，述“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。”此病為婦女長(zhǎng)期氣機(jī)不暢，思慮過度，肝郁化火傷陰，臟腑陰不足，虛火躁動(dòng)發(fā)病，其中表示陰血不足，臟腑失養(yǎng)為本病發(fā)生的病理基礎(chǔ)。臟躁之無(wú)故悲傷，心神恍惚，心悸失眠等與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的圍絕經(jīng)期抑郁癥類似?！鞍俸喜　币辉~最先出自《金匱要略-百合狐闊陰陽(yáng)毒病證并治療》，文中描述了百合病主要表現(xiàn)為“意欲食，復(fù)不能食，常臥然，欲臥不能臥，欲行不能行……如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱，口苦，小便赤，諸藥不得治”。責(zé)之素體陰血不足，復(fù)感外感熱癥或平素情緒不遂，外界刺激所致。文中描述了圍絕經(jīng)期抑郁癥患者的臨床表現(xiàn)以及病因病機(jī)。仲景對(duì)“郁病”的治療以整體觀念為基礎(chǔ)，臟腑經(jīng)絡(luò)為理論依據(jù)，運(yùn)用四診八綱提出“知肝之病，見肝傳脾”等指導(dǎo)后人在治療抑郁癥上開辟新思路^［7］。

2.1 圍絕經(jīng)期抑郁癥與陰血之間的關(guān)系 女子其本質(zhì)屬陰，以血為本，但是女子一生經(jīng)過“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)”等特殊時(shí)期，均需消耗陰血，若補(bǔ)充不及或不得其法，則婦女陰血常不足，故有女子氣余而血常不足。有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與精神分裂癥相比，抑郁癥患者出現(xiàn)貧血或紅細(xì)胞參數(shù)異常的比例明顯更高。其可能與患者炎癥環(huán)境導(dǎo)致相關(guān)鐵代謝障礙有關(guān)^［8］?！鹅`樞 · 五音五味》載“今婦人之生，有余于氣，不WRFLmbqKSI1cqMM+jBZMVPI0R4NFqBoqxPKkNQSn1Uc=足于血?！贝艘庖酁榕託庥鄤t易肝氣易郁、易滯而郁，若肝血不足則肝血易虛，情緒易于抑郁而致精神失常。條文強(qiáng)調(diào)了女子郁病與氣血以及肝臟的密切關(guān)系。女子為陰物，其以肝為先天之本，女子之月水，乳泌等無(wú)不與肝臟之間密切相關(guān)。肝為剛臟，主藏血，暢情志而用。七七前后婦女的抑郁癥狀，其抑郁不同于一般時(shí)期的抑郁癥，其有自身的特征，如《素問.上古天真論》即明確提出“腎氣盛，天癸至，腎氣衰，天癸絕”的理論基礎(chǔ)。歷代醫(yī)家曾將圍絕經(jīng)期抑郁癥病機(jī)歸為腎精虧虛為本，腎精中陽(yáng)氣不足，故出現(xiàn)性欲下降，情緒低落，郁郁不得歡等癥狀。腎屬水，肝屬木，肝腎本為母子相生，精血同源，精能化血，若腎精虧虛，則陰血不生，肝臟則藏血無(wú)源，同時(shí)，因圍絕經(jīng)期婦女經(jīng)過特殊的“四期”，陰血往往不足，同樣的血不化精亦可引起“腎精衰，天癸竭”，使得腎精-天癸生理軸的紊亂而引發(fā)本病。

2.2 圍絕經(jīng)期抑郁癥與陽(yáng)氣之間的關(guān)系 《丹溪心法》“氣有余便是火”，此火乃病理之火，與陽(yáng)氣之“火”有著本質(zhì)的區(qū)別。圍絕經(jīng)期婦女因其特殊性質(zhì)而致“氣有余，而血不足”，余氣不得疏泄，肝氣抑郁，失于疏泄而致郁化火，出現(xiàn)氣郁化火的肝火，心主通明，其以通暢為本，心神以清明為要，正常情況下，心火得到腎水的涵養(yǎng)而能不亢，而在圍絕經(jīng)期婦女病理?xiàng)l件下，素體血虛，血不化精，腎精不足，陰精不能上承，加之患者余氣化火，加重心火亢盛，故可見抑郁癥患者焦慮不安，心悸等。故以往醫(yī)家多認(rèn)為圍絕經(jīng)期婦女詳于實(shí)證而略于虛證，治療上往往以理氣疏肝為主，殊不知疏泄過度患者反倒越來(lái)越煩躁。圍絕經(jīng)期婦女其血虛為本，陽(yáng)氣不足，治療應(yīng)補(bǔ)血，培養(yǎng)陽(yáng)氣的基礎(chǔ)上略微疏散肝氣。但陽(yáng)氣的生發(fā)，到后期可能會(huì)加重患者失眠，煩躁癥狀，故治療上應(yīng)該注意分期辨證，必要時(shí)予收斂陽(yáng)氣的治療。陰血不足則陽(yáng)不入陰，陽(yáng)氣浮于脈外，陽(yáng)氣亢奮則失眠加重。肝主升發(fā)，肝之陽(yáng)氣隨之上浮于心，心陰不足則陰陽(yáng)失衡，患者易煩躁不安，故在治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整陰陽(yáng)。

3 圍絕經(jīng)期抑郁癥與氣血陰陽(yáng)辨證的關(guān)系

正如傅氏所言“氣乃血之衛(wèi)，血賴氣以固，氣虛則血無(wú)憑依。”在治療女科疾病尤其重視氣血辨證，氣血辨證尚未納入八綱辨證體系，但是在臨床上的使用很廣泛。氣血乃是人體最基本的構(gòu)成物質(zhì)，宏觀意義上，氣屬于陽(yáng)而血屬于陰。圍絕經(jīng)期抑郁癥患者常常抑郁與煩躁兼有，吳林教授認(rèn)為，其發(fā)生的原因與患者體內(nèi)陰陽(yáng)二氣的實(shí)時(shí)變動(dòng)有關(guān)。血虛患者其陽(yáng)氣浮在外，陰陽(yáng)本為互根互生，相互制約維持人體生理功能的平穩(wěn)，現(xiàn)病理打破這一關(guān)系，陽(yáng)氣在外，患者可見煩躁不安，陽(yáng)氣無(wú)法回納久則氣消，故患者可出現(xiàn)默默不語(yǔ)，情緒低落甚至自殺等念頭。氣血之間的關(guān)系正如《素問·調(diào)經(jīng)論》“人之所有者，血與氣耳”；“五臟之道皆出于經(jīng)隧，以行氣血，血?dú)獠缓停俨∧俗兓?。氣有一息不暢，則血有一息不安?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩V通暢人體的氣血，才是治療疾病的根本辦法^［9］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在抑郁癥發(fā)作時(shí)患者血液黏稠度較平時(shí)明顯升高^［10］。而圍絕經(jīng)期抑郁癥婦女脈中陰血虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)陽(yáng)氣外越而浮于脈外，即所謂的“氣血沖和，百病不生，一有拂郁，諸病生焉”?，F(xiàn)陽(yáng)浮在外，故出現(xiàn)煩躁不安，面紅，身體烘熱等類似陽(yáng)證的臨床表現(xiàn)，陰血得不到陽(yáng)氣的溫煦而寒滯不前成為瘀血，瘀血停止不前則氣機(jī)不暢，相互作用，可出現(xiàn)氣滯血瘀的實(shí)證。其根本原因在于患者素來(lái)陰血虧虛，臟腑虛弱，精血同源而血虛不能化精，腎精虧虛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期抑郁癥患者往往存在無(wú)明顯器質(zhì)病變的軀體性疼痛，如自覺雙下肢麻木，或疼痛，但是根據(jù)相關(guān)檢查未見器質(zhì)性病變。吳林教授認(rèn)為此血虛不達(dá)四末，氣滯血瘀導(dǎo)致四肢不得濡養(yǎng)而導(dǎo)致，治療上常常予黃芪桂枝五物湯加減治療并取得良好的療效。

4 典型病案

患者，女性，55歲。2021年6月17日初診。患者主因“反復(fù)入睡困難10年余”前來(lái)就診，訴10年前因家庭變故（經(jīng)濟(jì)壓力）導(dǎo)致整夜入睡困難（2點(diǎn)才能入睡），入睡前煩躁，睡著易醒，夢(mèng)魘紛紜，伴情欲波動(dòng)大，極易哭泣，有強(qiáng)迫思維，平素頭暈頻發(fā)，訴自覺偶有心前區(qū)有針刺樣刺痛感并伴壓迫感，未系統(tǒng)治療。1年前因胃痛以及大便難解2～3日/行，質(zhì)軟不成形，失眠加重，甚至徹夜難眠后隨至當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診診斷為“慢性胃竇炎、焦慮抑郁”。治療上予清肝降火中藥、泮托拉唑、阿普唑侖以及褪黑素治療。患者自覺安眠藥物會(huì)“上癮”故僅服用護(hù)胃藥物，失眠癥狀改善不明顯，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療遂至吳教授門診就診?？滔乱娀颊呙嫔S少華，神情慌張且情緒波動(dòng)大（診治期間多次落淚），回答病情時(shí)喜反復(fù)強(qiáng)調(diào)，雙手冰冷且汗出明顯。二便正常，舌淡紅邊有齒痕苔薄白，脈沉細(xì)。

既往有輕度貧血病史，腎結(jié)石病史，已絕經(jīng)，育有一子。輔助檢測(cè)：心理測(cè)評(píng)5項(xiàng)提示焦慮抑郁可能性大 軀體化癥狀。中醫(yī)診斷：郁病 心脾兩虛（氣血虧虛）。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期抑郁癥。中藥處方：白術(shù)15 g，茯神15 g，黃芪30 g，酸棗仁15 g，人參片15 g，木香10 g，遠(yuǎn)志15 g，龍眼肉15 g，當(dāng)歸10 g，大棗15 g，首烏藤30 g，珍珠母30 g，合歡皮15 g。西藥處方：氟哌噻噸美利曲辛片1片 bid；鹽酸曲唑酮 50mg qn；右佐匹克隆qn 1片。

按：本案患者不寐經(jīng)年，思慮紛呈，暗耗陰血并未予重視，肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，中焦脾胃運(yùn)化功能障礙，氣化不足，水谷無(wú)法腐熟而陰血生源不足，肝氣升發(fā)失調(diào)，再加之陰血不足而陽(yáng)氣外越浮于脈外而未能斂故焦慮，若患者不及時(shí)調(diào)理脾胃，使淫淫陰血生化有源，則陽(yáng)氣亦會(huì)隨之消耗殆盡，故吳教授處方以歸脾湯為方底，無(wú)形之氣應(yīng)當(dāng)急固，有形之血生于無(wú)形之氣，補(bǔ)氣生血，故黃芪用量倍于當(dāng)歸，同時(shí)予人參、白術(shù)、甘草之甘溫補(bǔ)脾益氣，棗仁、遠(yuǎn)志、茯神寧心安神，用木香行氣舒脾，以使補(bǔ)氣血之藥補(bǔ)而不滯，得以流通，更能發(fā)揮其補(bǔ)益之功。予補(bǔ)益氣血的同時(shí)予合歡皮、首烏藤合用解郁養(yǎng)血安神，另予珍珠母斂陰血不足浮于脈外的陽(yáng)氣的同時(shí)鎮(zhèn)靜安神。另圍絕經(jīng)期抑郁癥患者往往容易出現(xiàn)心慌以及頭暈等癥狀。頭為清竅，最忌污穢之物的擾動(dòng)?；颊咧薪箽鈾C(jī)升降功能失調(diào)，蘊(yùn)濕化痰，肝主升發(fā)，焦慮抑郁患者往往肝氣較甚，痰隨肝氣上擾清竅，故患者易出現(xiàn)頭暈難耐，甚至站立扶物等癥狀。治療上僅疏肝解郁，恐使陽(yáng)氣更浮，患者可出現(xiàn)焦慮加重等癥狀，應(yīng)與調(diào)理中焦運(yùn)化并用，健脾化物，陰血自生，肝氣得斂，痰濕自去，則諸癥可愈。

5 小結(jié)

女子以氣為用，以血為本，圍絕經(jīng)期抑郁癥女性氣血已虧，臟腑失養(yǎng)，可出現(xiàn)失眠、煩躁、心悸等氣血功能運(yùn)行失常的表現(xiàn)，吳林教授認(rèn)為調(diào)和氣血是基本大法，從氣血論治圍絕經(jīng)期抑郁癥可以處理圍絕經(jīng)期抑郁癥，緩解患者抑郁情緒、避免藥物依賴，提高患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。

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