拔牙術(shù)后舌神經(jīng)功能障礙的診治進(jìn)展

[摘要] 舌神經(jīng)功能障礙（LND） 是牙拔除術(shù)的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為同側(cè)舌神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)麻木、刺痛等異常感覺，可伴有味覺功能減退甚至喪失。LND的癥狀可因舌體機(jī)械運(yùn)動(dòng)頻繁及口腔局部刺激較多而加重，對(duì)患者的生活質(zhì)量和心理產(chǎn)生負(fù)面影響，大部分患者心理接受度差且改善癥狀的需求迫切。LND成因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，雖然近年來神經(jīng)修復(fù)技術(shù)有所進(jìn)展，但修復(fù)機(jī)制未完全明確，治療效果難以預(yù)測(cè)，因此對(duì)其進(jìn)行病情評(píng)估、預(yù)后判斷和治療一直是臨床的難點(diǎn)。本文回顧了近年來LND的研究進(jìn)展，分析其成因和臨床表現(xiàn)，重點(diǎn)就LND的臨床評(píng)估、治療方法（包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療方法）、預(yù)后狀況進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 第三磨牙； 牙拔除術(shù)； 并發(fā)癥； 舌神經(jīng)； 神經(jīng)功能障礙； 神經(jīng)修復(fù)

[中圖分類號(hào)] R782.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2024072

舌神經(jīng)功能障礙（lingual nerve dysfunction，LND） 是牙拔除術(shù)，尤其是下頜第三磨牙拔除術(shù)后的并發(fā)癥之一。牙齒拔除與舌神經(jīng)感覺及功能異常相關(guān)的報(bào)道由來已久，但其命名或者定義一直沒有形成共識(shí)。1971年，Teichner[1]在1例病例報(bào)告中提出舌神經(jīng)損傷（lingual nerve injury） 這一名詞；1993年，Schultze-Mosgau等[2]在相關(guān)研究中將其命名為舌神經(jīng)功能紊亂（lingual nerve disturbances）；還有學(xué)者將下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)相關(guān)的感覺和功能異常描述為功能障礙（dysfunction）[3-4]。筆者在臨床觀察和研究中發(fā)現(xiàn)：拔牙術(shù)后舌神經(jīng)相關(guān)感覺與功能的異常改變的成因復(fù)雜難辨，臨床和組織學(xué)表現(xiàn)多樣，修復(fù)機(jī)制未完全明確，療效及預(yù)后不確定，這些特征與神經(jīng)功能障礙和紊亂的描述更加吻合貼切，使用神經(jīng)功能障礙（nerve dysfunction） 這一名詞更為恰當(dāng)，因此本文采用LND一詞進(jìn)行討論。

LND的主要表現(xiàn)是拔牙術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)舌神經(jīng)支配區(qū)域麻木、刺痛等異常感覺，可伴有味覺功能減退甚至喪失，影響患者的心理及日常生活。據(jù)報(bào)道[5]：第三磨牙拔除術(shù)后舌神經(jīng)暫時(shí)性功能障礙和永久性功能障礙的發(fā)生率分別為0%～37.5%和0%～2%。在臨床實(shí)踐中，盡管嚴(yán)格遵循相關(guān)操作原則，應(yīng)用相應(yīng)技術(shù)手段進(jìn)行預(yù)防，進(jìn)行良好的臨床操作，但這種神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生仍難以完全避免[6]，且術(shù)后出現(xiàn)LND時(shí)，通常也無法明確其具體原因。如何準(zhǔn)確地評(píng)估LND的程度，判斷預(yù)后和選擇合適的治療方法，減少其對(duì)患者身心健康的負(fù)面影響，是臨床診療各方所關(guān)心的問題。本文就近年來LND的診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 舌神經(jīng)的解剖與LND 的成因

1.1 應(yīng)用解剖

口腔頜面部的淺感覺傳導(dǎo)通路由三級(jí)神經(jīng)元組成。第一級(jí)神經(jīng)元為三叉神經(jīng)節(jié)、舌咽神經(jīng)上神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)上神經(jīng)節(jié)、膝神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，第二級(jí)神經(jīng)元胞體位于三叉神經(jīng)脊束核和腦橋核內(nèi)，第三級(jí)神經(jīng)元胞體位于背側(cè)丘腦腹后內(nèi)側(cè)核。頭面部皮膚及黏膜相應(yīng)感受器中的腦神經(jīng)分支將局部刺激沖動(dòng)經(jīng)三叉神經(jīng)根、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、面神經(jīng)傳入腦干后止于三叉神經(jīng)腦橋核（包含三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)觸壓覺的纖維） 和脊束核（包含三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺、溫度覺的纖維及其他3支神經(jīng)）；然后由第二級(jí)神經(jīng)元發(fā)出纖維并止于背側(cè)丘腦的腹后內(nèi)側(cè)核；緊接著第三級(jí)神經(jīng)元發(fā)出纖維入丘腦皮質(zhì)束，經(jīng)內(nèi)囊后腳投射至中央后回的下部，產(chǎn)生定位和性質(zhì)均明確的感覺。

舌神經(jīng)從下頜神經(jīng)后干發(fā)出，經(jīng)翼外肌深面至其下緣，于翼內(nèi)肌和下頜支間下行向前內(nèi)，從下頜第三磨牙遠(yuǎn)中行至其舌側(cè)下方，繼續(xù)向前下走行于舌骨舌肌與下頜舌骨肌之間，后于導(dǎo)管上外側(cè)向下內(nèi)側(cè)走行，并沿頦舌肌外側(cè)與舌深動(dòng)脈伴行至舌尖。舌神經(jīng)在經(jīng)過翼外肌下緣時(shí)收納面神經(jīng)的鼓索，將其味覺纖維分布于舌前2/3的味蕾；并將副交感纖維導(dǎo)入位于舌骨舌肌淺面、舌神經(jīng)下方的下頜下神經(jīng)節(jié)，該神經(jīng)節(jié)之節(jié)后纖維司舌下腺及下頜下腺的分泌，而其中來自舌神經(jīng)的感覺纖維和來自頸上節(jié)的交感節(jié)后纖維僅穿經(jīng)此節(jié)并無突觸關(guān)系。由此，舌前2/3的一般感覺由舌神經(jīng)（其神經(jīng)元在三叉神經(jīng)節(jié)） 管理，味覺由參與舌神經(jīng)的鼓索味覺纖維（其神經(jīng)元在膝神經(jīng)節(jié)） 管理，而舌后1/3的一般感覺及味覺由舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)管理。

舌神經(jīng)的解剖差異很大。第三磨牙區(qū)舌神經(jīng)最小徑為1.86 mm，最大徑為3.45 mm，與第三磨牙舌側(cè)骨板的平均水平距離約為3.05 mm（范圍為0.57～9.30 mm），與牙槽嵴頂?shù)钠骄怪本嚯x為7.24 mm（范圍為2.28～16.80 mm）；舌神經(jīng)與第三磨牙牙槽骨骨壁直接接觸的比例為0%～62%，位置平齊或高于牙槽嵴頂?shù)谋壤秊?%～17.6%[5]。下頜第三磨牙變異度極大，舌神經(jīng)解剖位置緊鄰且又因人而異，自身構(gòu)成和功能復(fù)雜，這種多變的解剖關(guān)系成為第三磨牙拔除術(shù)后LND的重要危險(xiǎn)因素[7]。

1.2 LND的成因

舌神經(jīng)可能因手術(shù)、外傷、感染、腫瘤等原因?qū)е鹿δ苷系K[8]，而手術(shù)后出現(xiàn)的功能障礙可能由牽扯、燒灼、切除、化學(xué)藥物、缺血、離斷或割裂等導(dǎo)致，也可能因術(shù)后神經(jīng)干內(nèi)部或外部的瘢痕壓迫導(dǎo)致，以及手術(shù)或外傷形成的鄰近神經(jīng)干骨折片的壓迫或嵌頓所致[5，9-10]。

最常見的LND與下頜第三磨牙拔除有關(guān)。由于舌神經(jīng)的特殊解剖關(guān)系，LND的發(fā)生與下頜第三磨牙拔除具有更密切的關(guān)系[5]。舌神經(jīng)細(xì)小表淺且解剖位置變異大，由于第三磨牙的變異使得鄰近骨、纖維或肌肉等具有不規(guī)則性，而且牙拔除后周圍軟硬組織會(huì)發(fā)生改建和形態(tài)改變，當(dāng)神經(jīng)被限制在軟硬組織形成的狹窄解剖通道中時(shí)，可在神經(jīng)走行的多個(gè)位點(diǎn)被纏繞受壓，使得舌神經(jīng)對(duì)嵌壓表現(xiàn)出更高的易感性[11]。單純的局部麻醉也可能導(dǎo)致LND，有學(xué)者[12]報(bào)道針頭接觸引起的觸電感覺可能是造成傷害的原因。但在另一項(xiàng)前瞻性研究[13]中，12 104例接受麻醉的受試者里有856例（7%） 進(jìn)針過程中有電刺激感，但均未在麻藥失效后表現(xiàn)出麻木等舌感覺障礙。另有18名患者后期表現(xiàn)出舌感覺障礙（0.15%），但均未訴有麻藥注射中的電刺激感覺。大多數(shù)患者舌體感覺會(huì)逐漸自行恢復(fù)，隨訪1年后，只有1名患者（0.008%） 表現(xiàn)出中度的舌感覺減弱。故而，有學(xué)者[14-15]認(rèn)為注射穿刺后LND不一定由直接針刺創(chuàng)傷導(dǎo)致，也可能與神經(jīng)內(nèi)出血壓迫或某些麻醉制劑神經(jīng)毒性等有關(guān)。

有學(xué)者[16-17]探討了年齡、第三磨牙特征、舌側(cè)瓣設(shè)計(jì)及處理、第三磨牙舌側(cè)去骨、麻醉方式、縫合等與LND發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系，絕大多數(shù)與拔牙操作及技術(shù)有關(guān)，但都未能得到統(tǒng)一或確切的結(jié)論。隨著微創(chuàng)拔牙理念的深入、臨床技能的精進(jìn)及相關(guān)器械設(shè)備的改進(jìn)，直接的舌神經(jīng)斷裂逐漸減少，且臨床上也發(fā)現(xiàn)拔牙后舌側(cè)骨板完整無損的患者出現(xiàn)長期的功能障礙。舌神經(jīng)周圍軟硬組織損傷或感染性炎癥所形成的瘢痕組織對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生的嵌壓是否會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)LND尚不明確，需要進(jìn)一步的臨床觀察和研究。

2 LND 的臨床表現(xiàn)

舌神經(jīng)分布于下頜舌側(cè)牙齦（有時(shí)向前僅止于尖牙區(qū)，變更的范圍可由對(duì)側(cè)的舌神經(jīng)支配）、舌前2/3 黏膜、口底黏膜、舌下腺和下頜下腺等。舌神經(jīng)受影響的走行部位不同，功能障礙的臨床表現(xiàn)也不同。下頜第三磨牙拔除手術(shù)的術(shù)區(qū)主要是在舌神經(jīng)總干，對(duì)觸壓覺、痛覺、味覺甚至腺體分泌等都可能產(chǎn)生影響。由于口內(nèi)唾液腺數(shù)量眾多，故而一側(cè)舌神經(jīng)支配腺體出現(xiàn)分泌功能障礙多不明顯，而觸壓覺、痛覺和味覺功能等的影響則較為明顯。結(jié)合Coulthard等[18]的分類，LND可進(jìn)行如下分類。1） 感覺喪失：對(duì)包括觸摸在內(nèi)的刺激完全沒有感知；2） 感覺遲鈍：對(duì)刺激的敏感性降低；3） 感覺過度：對(duì)刺激的敏感性增加；4） 感覺異常：出現(xiàn)異常的感覺，可自發(fā)或誘發(fā)；5） 異常疼痛：由通常不會(huì)引起疼痛的刺激引起的疼痛；6） 痛覺過敏：通常的疼覺刺激導(dǎo)致疼痛增加；7） 味覺障礙：味覺改變或減退乃至喪失。

從臨床特征來看，感覺過度或異常（針刺感、燒灼感或牽扯痛等）、異常疼痛或痛覺過敏提示痛性神經(jīng)病變；而感覺或痛覺的遲鈍，以及麻木、蟻?zhàn)吒?、腫脹和緊繃等感覺異常更多地提示感覺功能降低，二者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸可能存在差別[19]。從癥狀持續(xù)時(shí)長來看，一般將持續(xù)12個(gè)月以上的感覺及功能改變視為持續(xù)性功能障礙，因?yàn)?年后遠(yuǎn)端神經(jīng)可能會(huì)出現(xiàn)明顯的瘢痕和萎縮，恢復(fù)情況更加難以確定[20]。此外，臨床癥狀因某些動(dòng)作而加劇時(shí)表現(xiàn)為Tinel征陽性，如指壓拔牙術(shù)區(qū)舌側(cè)部位有時(shí)可出現(xiàn)受傷部位或遠(yuǎn)端強(qiáng)烈放電樣麻痛感或刺痛感，是幫助發(fā)現(xiàn)嵌壓性神經(jīng)病變的常見檢查手段[21-22]。舌神經(jīng)功能的異常除了可能影響相應(yīng)支配區(qū)域的感覺功能障礙外，還可因?yàn)閾p害本體感覺而出現(xiàn)咬舌、流涎等癥狀，影響語音、咀嚼等功能，對(duì)患者的心理和社會(huì)活動(dòng)產(chǎn)生負(fù)面影響[23]。

3 LND 的評(píng)估

3.1 主觀評(píng)估與客觀檢查

詳細(xì)的病史采集及臨床檢查對(duì)神經(jīng)功能狀態(tài)的判斷、治療策略的制定非常重要，各種主觀評(píng)估和客觀檢查也是評(píng)價(jià)治療效果的重要方法[24]。LND患者可能出現(xiàn)痛覺、溫度覺、觸壓覺、味覺等改變，其中味覺是口腔的一種特殊功能感覺，測(cè)試方法有味覺問卷調(diào)查、化學(xué)味覺測(cè)試法、電味覺測(cè)試法等[25-26]。

主觀評(píng)估可以采用有針對(duì)性的問卷調(diào)查、行為測(cè)試等記錄患者的癥狀與表現(xiàn)，視覺模擬評(píng)分或數(shù)字評(píng)分量表有助于做到標(biāo)準(zhǔn)化及量化?？陀^檢查常通過定量感覺測(cè)試（quantitative sensory testing，QST） 獲取患者感覺的閾值范圍，有利于縱向觀察患者的變化及轉(zhuǎn)歸[27]。常用的臨床檢查包括機(jī)械感覺測(cè)試（靜態(tài)觸覺、兩點(diǎn)辨別覺、方向辨別覺等）、熱辨別測(cè)試、針刺測(cè)試、味覺測(cè)試等；有的臨床檢查會(huì)使用具備特定功能的儀器設(shè)備，如電味覺測(cè)試、體感誘發(fā)電位測(cè)試、瞬目反射與咬肌抑制反射測(cè)試等[6]。客觀檢查可以幫助醫(yī)生收集精確客觀的數(shù)據(jù)，然而耗時(shí)長且需患者理解配合，有的測(cè)試因?qū)x器與環(huán)境的要求很高，臨床應(yīng)用受到限制[28]。

3.2 影像學(xué)檢查

錐形束CT （cone beam computed tomography，CBCT） 是臨床上常用的影像學(xué)檢查之一，可用于判斷手術(shù)區(qū)域是否存在異物，顯示拔牙窩及舌側(cè)骨板的狀態(tài)，但無法直接顯示舌神經(jīng)的形態(tài)及走行。有研究顯示超聲檢查可以很好地顯示舌神經(jīng)等下頜舌側(cè)解剖結(jié)構(gòu)[29]，可通過顯示神經(jīng)形態(tài)、回聲變化、神經(jīng)組織與鄰近組織的關(guān)系等明確有無結(jié)構(gòu)改變及神經(jīng)病變[21]；但由于舌神經(jīng)周圍區(qū)域空間狹窄，操作困難，可能影響成像效果，且對(duì)操作人員的技術(shù)要求高。磁共振神經(jīng)成像（magnetic resonance neurography，MRN） 可用于評(píng)估神經(jīng)的完整性和病理學(xué)特征。有研究[30-33]顯示：MRN能很好地顯示舌神經(jīng)形態(tài)，并與臨床表現(xiàn)和術(shù)中發(fā)現(xiàn)具有很強(qiáng)的相關(guān)性。但Zuniga等[34]的研究發(fā)現(xiàn)：通過MRN識(shí)別和測(cè)量的顱外段三叉神經(jīng)的神經(jīng)瘤和異常神經(jīng)段尺寸與最終手術(shù)中的神經(jīng)缺隙大小沒有相關(guān)性。舌神經(jīng)形態(tài)細(xì)小且與周圍組織成像的區(qū)分具有一定難度，足夠高分辨率的MRN目前并不普及，因此其相關(guān)運(yùn)用還存在一定局限。

4 LND 的治療及預(yù)后

LND的治療旨在減輕異常疼痛或功能改變，盡可能地恢復(fù)其正常感覺功能，提高患者的生活質(zhì)量。干預(yù)措施有多種，可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。前者主要有藥物治療、激光治療、心理治療和中醫(yī)療法等，后者主要包含神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)縫合術(shù)、神經(jīng)移植術(shù)、小間隙套接法等[35]。

4.1 非手術(shù)治療

目前缺乏LND藥物治療療效的可靠數(shù)據(jù)?；谒幚碜饔梅矫娴目剂浚Ｓ玫乃幬锇ㄉ窠?jīng)營養(yǎng)類藥物、激素類藥物、封閉劑、免疫抑制劑等，其中激素類藥物、非甾體類抗炎藥有助于緩解炎癥反應(yīng)和組織水腫。甲鈷胺是一種維生素B12衍生物，多用于治療周圍性神經(jīng)損傷，具有維護(hù)神經(jīng)髓鞘代謝與功能的作用[36-37]。藥物常用于治療神經(jīng)性疼痛，但有研究[38]認(rèn)為其療效有限。

低能量激光療法（low-level laser therapy，LLLT） 是一種光生物調(diào)節(jié)療法，通過非電離光源的光子能量對(duì)受壓的組織產(chǎn)生作用[39]。有研究[40]發(fā)現(xiàn)：對(duì)于下牙槽神經(jīng)及舌神經(jīng)感覺功能障礙，光生物調(diào)節(jié)療法對(duì)患者神經(jīng)感覺的恢復(fù)在主觀和客觀上均有改善作用。但另一些研究并不支持這種結(jié)果，Miloro等[41]的研究結(jié)果就提示LLLT的療效不可靠。這類研究未對(duì)受試者進(jìn)行分層，不能明確該療法對(duì)不同程度功能障礙的治療作用。此外，心理治療，如心理教育、認(rèn)知行為療法等，對(duì)于改善患者情緒和社會(huì)生活狀態(tài)可發(fā)揮一定作用[42]；針灸等在受損神經(jīng)的治療中也有相關(guān)的應(yīng)用報(bào)道[43]?？傮w來說，非手術(shù)治療對(duì)LND的治療效果并不確切。

4.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療策略的制定不僅基于診斷，還應(yīng)綜合考慮多種因素，包括患者的年齡、損傷的時(shí)間和性質(zhì)、患者的需求或心理狀態(tài)等。LND治療的最佳時(shí)機(jī)目前尚無可靠的共識(shí)，但循證醫(yī)學(xué)研究[35，44-45]提示：如果受傷后3個(gè)月的隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)改善，患者應(yīng)及時(shí)接受外科醫(yī)生評(píng)估，明確是否需行探查或手術(shù)修復(fù)，如果在密切的隨訪中發(fā)現(xiàn)持續(xù)改善，手術(shù)可推遲到受傷后6個(gè)月。此外，當(dāng)存在中樞神經(jīng)性疼痛、系統(tǒng)性神經(jīng)病變、感覺功能改善明顯，或者存在患者可接受的感覺功能障礙等情況時(shí)，手術(shù)治療應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。

4.2.1 神經(jīng)松解術(shù)

神經(jīng)松解術(shù)是去除受累神經(jīng)干周圍的瘢痕組織或骨組織，以解除對(duì)神經(jīng)的壓迫或嵌頓的術(shù)式。對(duì)于術(shù)后神經(jīng)功能障礙的病例，應(yīng)仔細(xì)檢查并警惕可能存在的神經(jīng)壓迫跡象，如Tinel征陽性等。早期診斷神經(jīng)嵌壓并及時(shí)解除非常重要，由于術(shù)后神經(jīng)纖維仍保持連續(xù)性，可以為再生的軸突尋找延伸方向提供導(dǎo)向。但慢性進(jìn)行性神經(jīng)嵌壓可破壞受累區(qū)域的神經(jīng)軸或終末感受器，在這種情況下，神經(jīng)減壓術(shù)有可能無法獲得滿意的恢復(fù)效果[11，21]。Joshi等[45]對(duì)10例接受舌神經(jīng)松解術(shù)的患者進(jìn)行了為期1年的觀察，3例患者無明顯好轉(zhuǎn)，7例患者明顯改善，但只有3例患者恢復(fù)了正常感覺。Hillerup等[46]報(bào)道了2例舌神經(jīng)松解術(shù)，均有不同程度的感覺功能恢復(fù)。有學(xué)者[47]對(duì)下第三磨牙手術(shù)后LND的治療效果進(jìn)行系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外松解術(shù)后舌神經(jīng)功能完全恢復(fù)的概率為25%。

4.2.2 神經(jīng)縫合術(shù)

神經(jīng)發(fā)生斷裂或形成神經(jīng)瘤時(shí)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分辨神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)，充分去除瘢痕組織及失活神經(jīng)組織，恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性；尤其是術(shù)中看到或術(shù)后確定舌神經(jīng)橫斷者，應(yīng)盡快修復(fù)神經(jīng)以獲取最好的效果。如果神經(jīng)缺隙距離較小，臨床首選方法為無張力下行神經(jīng)縫合術(shù)，這樣生長出來的軸突只需要穿過一個(gè)縫合點(diǎn)，神經(jīng)再生和恢復(fù)功能感知的效果可能更為理想，但也存在形成扭曲、重疊、偏位、神經(jīng)錯(cuò)配再生等影響修復(fù)效果的可能[48]。Atkins等[49]報(bào)道了95例行舌神經(jīng)直接縫合術(shù)的患者，觀察1年后均獲得了顯著的效果，但沒有患者完全恢復(fù)。Leung等[47]進(jìn)行的系統(tǒng)回顧表明：多數(shù)患者（約90%） 在舌神經(jīng)直接縫合術(shù)后出現(xiàn)了部分改善或明顯改善，但完全恢復(fù)的概率僅為5.7%。

4.2.3 神經(jīng)移植術(shù)

神經(jīng)移植術(shù)可用于修復(fù)較長的神經(jīng)缺損，包括自體神經(jīng)移植和異體神經(jīng)移植，前者以耳大神經(jīng)和腓腸神經(jīng)最為常用。Miloro等[50]的研究顯示：與直接縫合修復(fù)相比，舌神經(jīng)移植物修復(fù)（自體腓腸神經(jīng)移植或同種異體神經(jīng)移植）在客觀和主觀上都實(shí)現(xiàn)了更好的長期效果，該學(xué)者認(rèn)為，可能是因?yàn)樯窠?jīng)斷端吻合處得以減張，以及來自供體神經(jīng)移植物的神經(jīng)營養(yǎng)因子等的作用，促進(jìn)了神經(jīng)纖維的修復(fù)。Ducic等[51]的研究顯示：在舌神經(jīng)缺隙修復(fù)方式中，經(jīng)處理的同種異體神經(jīng)移植物和自體移植物在實(shí)現(xiàn)功能感覺恢復(fù)方面均優(yōu)于人工材料導(dǎo)管?？傮w來說，該術(shù)式的研究有一定進(jìn)展，但其適應(yīng)證和效果仍有較大的爭議。

4.2.4 小間隙套接法

小間隙套接法是目前臨床常用的神經(jīng)缺損治療方法之一，可用于修復(fù)較長距離的神經(jīng)缺損。該方法的治療原理是在神經(jīng)斷端之間形成一個(gè)封閉且適宜神經(jīng)再生的微環(huán)境，以引導(dǎo)和促進(jìn)神經(jīng)的自發(fā)性修復(fù)。常用的材料是自體動(dòng)脈和靜脈，以及合成導(dǎo)管。第1代導(dǎo)管由硅膠等不可吸收材料合成；第2代導(dǎo)管由可吸收材料制備，包括膠原蛋白、聚乙醇酸、豬腸道黏膜下層等[52-53]；第3代導(dǎo)管整合了干細(xì)胞或神經(jīng)生長相關(guān)細(xì)胞因子，目前還在開發(fā)中[54-55]。多項(xiàng)研究[35，47，56]顯示：不管用何種材料作為導(dǎo)管，相對(duì)于較大的缺損，不超過5 mm（含5 mm） 神經(jīng)缺損的修復(fù)效果較好。Fujita等[57]比較了舌神經(jīng)直接縫合術(shù)和直接縫合后外套移植靜脈兩種方式的差異，發(fā)現(xiàn)后者在術(shù)后1年的恢復(fù)效果更佳，原因可能是靜脈袖帶為神經(jīng)斷端再生提供了更好的微環(huán)境。

4.3 預(yù)后

神經(jīng)功能的修復(fù)程度與結(jié)構(gòu)改變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。神經(jīng)修復(fù)與再生的機(jī)制復(fù)雜[58-60]，與多種因素相關(guān)，如損傷周圍再生微環(huán)境的形成，軸突出芽和延伸，神經(jīng)對(duì)靶組織的再支配和軸突再生等。當(dāng)出現(xiàn)輕微短時(shí)間壓迫或牽扯，鄰近震蕩波及等情況時(shí)，神經(jīng)可能出現(xiàn)節(jié)段性脫髓鞘等短暫影響傳導(dǎo)功能的改變，但神經(jīng)軸突未發(fā)生變性，此時(shí)感覺功能部分喪失，短時(shí)間內(nèi)整個(gè)神經(jīng)支配區(qū)域可均勻一致地恢復(fù)[61]。當(dāng)存在嵌壓牽扯等刺激較重或時(shí)間較久時(shí)，可能存在軸突斷裂，軸漿運(yùn)輸中斷后發(fā)生沃勒變性，但神經(jīng)內(nèi)膜仍表現(xiàn)為連續(xù)性完整的狀態(tài)，因此解除刺激后，有可能自我修復(fù)良好[62]。當(dāng)神經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p傷或斷裂時(shí)，神經(jīng)軸突和膜性結(jié)構(gòu)破壞較大，可能導(dǎo)致再生軸芽外向生長，形成結(jié)構(gòu)雜亂的組織，引發(fā)軸突電生理特性改變，難以恢復(fù)到正常水平[63-64]。

Bagheri等[8]對(duì)222名進(jìn)行神經(jīng)縫合術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、自體神經(jīng)移植、放置膠原導(dǎo)管的患者進(jìn)行了1年以上的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：201名患者（占90.5%） 有較明顯的改善，21名患者（占9.5%） 沒有改善或改善不明顯。有研究[46，65]評(píng)估了牙拔除術(shù)后LND的4種手術(shù)和2種非手術(shù)治療的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：手術(shù)治療后顯著改善的比例為25%～66.7%，非手術(shù)治療中超過50%的受試者感覺得到顯著改善；可見多數(shù)治療可實(shí)現(xiàn)感覺改善，但完全恢復(fù)者較為罕見。舌神經(jīng)手術(shù)治療對(duì)味覺的恢復(fù)率或恢復(fù)程度相對(duì)較低。研究表明：60%的患者味覺得到了改善，但僅10%的患者恢復(fù)了正常味覺[65]；部分患者可能在術(shù)后6～12個(gè)月出現(xiàn)味覺功能改善，間隔6個(gè)月以上行舌神經(jīng)手術(shù)治療的患者，在術(shù)后2 年或更長的時(shí)間之后才有可能逐漸恢復(fù)味覺功能[46，66-68]。

在一項(xiàng)前瞻性研究[4]中，對(duì)1 220顆下頜第三磨牙拔除后進(jìn)行了長期觀察，發(fā)生LND的患者都無明顯變化，其感覺障礙在5年后均持續(xù)存在，但出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)功能障礙的患者絕大多數(shù)都實(shí)現(xiàn)了感覺恢復(fù)。該結(jié)果提示不同神經(jīng)出現(xiàn)功能障礙的發(fā)生率和預(yù)后存在區(qū)別，可能與神經(jīng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、受損方式不同及修復(fù)機(jī)制有關(guān)。還有研究[69]對(duì)硬腭前份多生牙拔除術(shù)中需切斷鼻腭神經(jīng)的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)硬腭前份出現(xiàn)感覺障礙的青少年及成人在6個(gè)月內(nèi)均完全恢復(fù)，提出術(shù)區(qū)感覺恢復(fù)可能歸因于腭大神經(jīng)的代償性支配。還有研究[70-71]發(fā)現(xiàn)：下頜骨切除致下牙槽神經(jīng)節(jié)段性缺損且未行重建的患者，術(shù)后下唇感覺功能大部分都出現(xiàn)了不同程度的自發(fā)性恢復(fù)。這些研究提示：三叉神經(jīng)支配區(qū)域的失神經(jīng)支配，可能誘發(fā)周圍神經(jīng)的代償性支配，從而恢復(fù)感覺功能。舌神經(jīng)是否也存在失神經(jīng)支配區(qū)域感覺的代償性修復(fù)尚不可知，但鑒于味覺恢復(fù)需要味蕾這一特殊的終末感受器，舌神經(jīng)的代償修復(fù)更具不確定性。

綜上所述，目前LND是拔牙術(shù)后的難治并發(fā)癥之一，其成因和修復(fù)機(jī)制仍未完全明確，雖有多種治療方式但療效難以預(yù)測(cè)。目前LND的治療目標(biāo)是恢復(fù)患者的功能感知[24]，筆者認(rèn)為：優(yōu)化臨床管理流程，提高醫(yī)患溝通質(zhì)量，探索更精確的技術(shù)手段以準(zhǔn)確判斷神經(jīng)病理狀態(tài)，尋求更加切實(shí)有效的修復(fù)方式和恰當(dāng)?shù)慕槿霑r(shí)機(jī)，才能取得更好的治療效果。在醫(yī)患溝通方面，尤其是知情告知環(huán)節(jié)中，使用更為客觀和準(zhǔn)確的“術(shù)后神經(jīng)功能障礙”的表述也有利于醫(yī)患之間的溝通。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（ 本文編輯 吳愛華 ）