經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥的效果及安全性分析

【摘要】目的 分析采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）治療單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥（LSS）的臨床療效，為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 選取蘇州科技城醫(yī)院2018年1月至2023年12月收治的78例單節(jié)段LSS患者，按照抽簽法隨機(jī)將其分為兩組，對(duì)照組（39例，采用傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)治療）和觀察組（39例，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下TLIF治療）。兩組患者均于術(shù)后隨訪

6個(gè)月。觀察比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月影像學(xué)參數(shù)、腰椎功能，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比，觀察組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，并發(fā)癥總發(fā)生率更低；與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者椎間隙高度均升高，觀察組較對(duì)照組更高，Cobb角均降低，觀察組較對(duì)照組更低；與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分均升高，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分均降低（均P<0.05），但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下TLIF治療單節(jié)段LSS患者可有效改善椎間隙高度與腰椎曲度，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，且安全性高。

【關(guān)鍵詞】單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥 ; 經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù) ; 安全性

【中圖分類號(hào)】R681.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.20.0055.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.20.018

腰椎椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis， LSS）是臨床常見(jiàn)的腰椎疾病，臨床中采取保守治療，能夠有效緩解水腫和肌肉痙攣，在近期療效方面較為顯著，但是遠(yuǎn)期療效無(wú)法達(dá)到預(yù)期。近年來(lái)，臨床中LSS采取手術(shù)治療的效果較為理想，常用術(shù)式有全椎板切除術(shù)、椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）等。全椎板切除術(shù)能夠?qū)⒉∽兯韬诉M(jìn)行有效切除，起到快速減壓的作用，但是該術(shù)式因在術(shù)中無(wú)法充分顯露解剖結(jié)構(gòu)，極易對(duì)血管和神經(jīng)造成損傷[1]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下TLIF經(jīng)皮膚作小切口創(chuàng)建工作通道，在內(nèi)窺鏡的視野下，能夠逐級(jí)打磨關(guān)節(jié)突，將髓核進(jìn)行有效摘除，手術(shù)無(wú)需采取全身麻醉，在局部麻醉下即可進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程中不會(huì)對(duì)椎管造成嚴(yán)重的牽拉，有利于減輕椎管刺激，減少出血量[2]。基于此，本研究旨在分析采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下TLIF治療單節(jié)段LSS患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蘇州科技城醫(yī)院2018年1月至2023年12月收治的78例單節(jié)段LSS患者，按照抽簽法隨機(jī)分組，對(duì)照組（39例）患者中男性23例，女性16例；年齡43～75歲，平均（62.47±4.45）歲；病程0.6～8年，平均（2.96±0.81）年；責(zé)任節(jié)段：L3/L4、L4/L5、L5/S1分別為11例、21例、7例。觀察組（39例）患者中男性22例；女性17例；年齡42～76歲，平均（62.58±4.62）歲；病程0.8～8年，平均（3.02±0.85）年；責(zé)任節(jié)段：L3/L4、L4/L5、L5/S1分別為10例、21例、8例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)（2014版）》[3]中LSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)影像學(xué)和臨床體征檢查確診；⑶病情反復(fù)發(fā)作，符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴腰椎部位存在外傷和手術(shù)史；⑵合并腰椎滑脫超過(guò)2個(gè)節(jié)段；⑶合并腰椎其他疾病。本研究經(jīng)蘇州科技城醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均已簽署知情同

意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)治療，患者進(jìn)行全身麻醉，取俯臥位，腹部處于懸空狀態(tài)，結(jié)合術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果，術(shù)中采用移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)[西門(mén)子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號(hào)：ARCADIs Varic]對(duì)病變椎間隙部位進(jìn)行精確定位，并在此部位作手術(shù)切口，長(zhǎng)度在5 cm左右，沿著棘突將皮膚組織進(jìn)行逐層切開(kāi)處理，確保目標(biāo)階段的椎板和關(guān)節(jié)突部位得以完全顯現(xiàn)，將病變節(jié)段椎板下緣部位實(shí)施切除操作，形成骨窗，使用神經(jīng)剝離器，對(duì)黃韌帶進(jìn)行剝離操作，將神經(jīng)根分離，找準(zhǔn)突出髓核，并對(duì)其進(jìn)行摘除，對(duì)于肥厚黃韌帶，則需要切除，剔除椎體后增生骨贅及小關(guān)節(jié)突，在透視視野下，對(duì)硬膜囊進(jìn)行觀察，在其自主搏動(dòng)恢復(fù)的情況下，神經(jīng)根處于松弛狀態(tài)，則能夠?qū)η锌诓课粚?shí)施沖洗，然后將引流管置入，對(duì)切口進(jìn)行

縫合。

觀察組患者采取經(jīng)皮內(nèi)鏡下TLIF治療，患者進(jìn)行局部麻醉，取俯臥位，調(diào)整姿勢(shì)，確保腰椎曲度減小，在X線透視下，對(duì)椎間盤(pán)上緣腰椎棘突中線部位進(jìn)行定位并標(biāo)記，定位穿刺點(diǎn)：選擇后背正中棘突中線和病變椎間隙下位椎板上終板的相交部位，并對(duì)兩者的交點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，與病變椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突肩部連線和交點(diǎn)標(biāo)記位置進(jìn)行連線，在連線后需要與連線相反的方向進(jìn)行線條延伸，并選擇合適穿刺點(diǎn)，分別為L(zhǎng)4/L5節(jié)段、L5/S1節(jié)段，2個(gè)節(jié)段的位置分別為10～12 cm、12～14 cm，對(duì)于體形肥胖患者，則應(yīng)在此距離上進(jìn)行適當(dāng)增加旁開(kāi)距離，約為1.5 cm，而選擇穿刺位置為L(zhǎng)5/S1節(jié)段，則應(yīng)在髂嵴上方稍高部位。在X線透視獲取的視野下，明確關(guān)節(jié)突后緣連線。術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒處理，使用1%利多卡因從穿刺部位注射，實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉，在穿刺過(guò)程中，達(dá)到目標(biāo)間隙下位椎體上緣關(guān)節(jié)突肩部后，則需要將利多卡因推注其中，劑量為15 mL。此后則需要將導(dǎo)絲置入，沿著導(dǎo)絲的走向，作手術(shù)切口，長(zhǎng)度控制在0.7 cm左右，后將三級(jí)球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（江蘇常美醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：TB-28）置入，對(duì)位置檢查觀察，在達(dá)到滿意部位后，則應(yīng)當(dāng)將導(dǎo)管拔出，使用環(huán)鋸在關(guān)節(jié)突位置，進(jìn)行逐級(jí)打磨操作，對(duì)椎間孔實(shí)施擴(kuò)張?zhí)幚恚蝗缓髣t需要將工作套管、脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)器械（常州融創(chuàng)醫(yī)療器械科技有限公司，型號(hào)：SSQX-JZ-A1）按照順序置入，內(nèi)窺管相連接之后，對(duì)椎管部位展開(kāi)全面探查，并將突出髓核進(jìn)行摘除處理，而對(duì)于剩余的髓核組織，則應(yīng)當(dāng)采用射頻消融方式進(jìn)行處理，并采取根管成形術(shù)，對(duì)于椎間孔、側(cè)隱窩狹窄患者，則應(yīng)將增生黃韌帶進(jìn)行切除。在手術(shù)過(guò)程中，需要對(duì)手術(shù)側(cè)神經(jīng)根進(jìn)行觀察，確定其保持在松弛狀態(tài)，同時(shí)觀察硬膜囊，在自主搏動(dòng)處于正常狀態(tài)后，則應(yīng)當(dāng)將套管撤除，并對(duì)切口進(jìn)行縫合處理。術(shù)后均予以兩組患者常規(guī)預(yù)防性抗感染、鎮(zhèn)痛、促神經(jīng)恢復(fù)等對(duì)癥治療。兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床相關(guān)指標(biāo)。觀察比較兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。⑵影像學(xué)參數(shù)。分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月采用移動(dòng)數(shù)字X線攝影系統(tǒng)（廣東睿佳醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：RG-Ⅲ-MDR）對(duì)椎間隙高度和Cobb角進(jìn)行測(cè)量。⑶腰椎功能。分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）[4]、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[5]評(píng)估兩組患者腰椎功能，JOA評(píng)分包括自覺(jué)癥狀、臨床體征、日常生活活動(dòng)、膀胱功能4個(gè)方面，分值為0～29分，分值越高表示患者腰椎功能恢復(fù)越好；ODI評(píng)分包括疼痛、單項(xiàng)功能和個(gè)人綜合能力3個(gè)維度，共10個(gè)條目，每個(gè)條目5分，分值為0～50分，分值越高表示患者脊柱受損程度越高。⑷并發(fā)癥。觀察比較兩組患者硬膜撕裂、肢體麻木、切口感染的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率

之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，觀察組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者影像學(xué)參數(shù)比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者椎間隙高度均升高，觀察組較對(duì)照組更高，Cobb角均降低，觀察組較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者腰椎功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者JOA評(píng)分均升高，ODI評(píng)分均降低，但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

LSS是指因組成椎管的骨性或纖維性組織異常引起椎管內(nèi)的有效容量減小，以致位于管道中的神經(jīng)組織受到壓迫或刺激而產(chǎn)生功能障礙及一系列癥狀。目前，臨床治療LSS的常用術(shù)式有經(jīng)皮內(nèi)鏡下TILF和全椎板切除術(shù)等，均能對(duì)病變髓核進(jìn)行有效切除，并減輕椎管壓迫，能夠在短時(shí)間內(nèi)減壓。通過(guò)全椎板切除術(shù)，將椎板、骨刺等可對(duì)脊髓或神經(jīng)產(chǎn)生壓迫的物質(zhì)去除，能夠有效緩解脊髓壓迫，從而減輕腰椎疼痛癥狀，但是該術(shù)式容易對(duì)脊髓神經(jīng)造成損傷，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)[6]。經(jīng)內(nèi)鏡下TILF治療LSS可通過(guò)內(nèi)鏡更清晰地觀察到病變部位，更徹底切除單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，且視野清晰，創(chuàng)傷較小，能有效避免神經(jīng)根與硬膜等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯露，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生

風(fēng)險(xiǎn)[7]。

本次研究顯示，與對(duì)照組比，觀察組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，這提示在單節(jié)段LSS中采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下TILF治療能夠縮短手術(shù)和住院時(shí)間，手術(shù)切口更小，出血量更少。分析其原因?yàn)椋?jīng)皮內(nèi)鏡下TILF經(jīng)皮膚作小切口，在內(nèi)鏡的視野下，能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)突進(jìn)行細(xì)致打磨，將髓核進(jìn)行摘除，對(duì)麻醉的要求較小，可在局部麻醉下完成操作，并且在手術(shù)過(guò)程中，能夠減輕對(duì)椎管的牽拉刺激，減輕對(duì)機(jī)體組織的損傷，使得術(shù)中的出血量得以減少，從而加快了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[8]。本次研究顯示，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者椎間隙高度較對(duì)照組更高，Cobb角較對(duì)照組更低，這表明經(jīng)皮內(nèi)鏡下TILF治療單節(jié)段LSS對(duì)患者腰椎功能改善更佳。這是由于經(jīng)皮內(nèi)鏡下TILF在操作過(guò)程中，能夠獲取更加清晰的視野，在髓核的摘除時(shí)，對(duì)組織的損傷較小，能夠保留椎間盤(pán)的完整，對(duì)后期腰椎結(jié)構(gòu)恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)[9]。

本次研究顯示，與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者JOA評(píng)分均升高，ODI評(píng)分均降低，但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下TILF與傳統(tǒng)全椎板切除術(shù)治療LSS患者均可有效緩解脊柱受損程度，進(jìn)而提升腰椎功能。分析其原因?yàn)?，LSS的病因較為復(fù)雜，包括了骨贅形成、黃韌帶肥厚、椎體關(guān)節(jié)增生等，臨床對(duì)于該病的治療，首先需要解除椎體壓迫，經(jīng)皮內(nèi)鏡下TILF和椎板切除術(shù)均能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)，可使受壓神經(jīng)徹底減壓，減輕臨床癥狀，對(duì)腰椎功能恢復(fù)有利[10]。本次研究顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，這提示經(jīng)皮內(nèi)鏡下TILF治療LSS患者的安全性更高。這是由于經(jīng)皮內(nèi)鏡下TILF的創(chuàng)傷性更小，術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)更快，能夠盡早進(jìn)行功能鍛煉，有利于減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，采用TLLRShI+mH0/oIq3P3Q7JKA==LIF治療LSS患者可有效改善椎間隙高度與腰椎曲度，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，且安全性高，值得臨床推廣使用。

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作者簡(jiǎn)介：彭頌，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱骨病，四肢關(guān)節(jié)。