艾司氯胺酮在脊柱后路手術(shù)全身麻醉蘇醒期鎮(zhèn)痛的觀察

【摘要】目的 探討艾司氯胺酮對脊柱后路手術(shù)全身麻醉患者血流動力學(xué)、蘇醒期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況的影響及安全性。方法 選取遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院2023年7月至2024年4月收治的60例在擇期全麻下行脊柱后路手術(shù)的患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（30例）和試驗組（30例）。在手術(shù)結(jié)束前大約30 min，予以對照組舒芬太尼鎮(zhèn)痛，予以試驗組艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛。比較兩組患者氣管拔管時間、停留復(fù)蘇室時間，麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)畢（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后30 min（T3）、拔管后1 h（T4）及拔管后2 h（T5）時的收縮壓、舒張壓、心率水平，術(shù)后4、8、12、24 、48 h鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜情況，以及蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 試驗組患者停留復(fù)蘇室時間短于對照組（P<0.05），試驗組患者氣管拔管時間短于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T0～T5時，兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率均先升高后降低，T1～T5時試驗組患者收縮壓、舒張壓、心率均低于對照組；術(shù)后4 h到術(shù)后48 h，兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均先升高后降低，兩組患者Ramasy鎮(zhèn)靜評分均降低，且術(shù)后各時間點試驗組患者VAS疼痛評分均低于對照組，Ramasy鎮(zhèn)靜評分均高于對照組（均P<0.05）；試驗組患者蘇醒期不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 相比于舒芬太尼，艾司氯胺酮應(yīng)用在脊柱后路手術(shù)中能發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，平穩(wěn)患者血壓與心率，促進患者術(shù)后恢復(fù)，同時降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】脊柱后路手術(shù) ; 舒芬太尼 ; 艾司氯胺酮 ; 蘇醒期鎮(zhèn)痛 ; Ramasy鎮(zhèn)靜評分

【中圖分類號】R614.2 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.20.0020.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.20.007

脊柱后路手術(shù)是治療多種脊柱疾病的常用手術(shù)方法，包括但不限于椎體融合、椎間盤切除及椎板切除等。這類手術(shù)往往伴隨顯著的術(shù)后疼痛，若未能得到有效控制，將可能導(dǎo)致患者在術(shù)后蘇醒期經(jīng)歷極度不適，影響恢復(fù)質(zhì)量，并可能引起心率和血壓的異常波動，增加心血管事件的風(fēng)險[1]。此外，不良的疼痛管理還可能導(dǎo)致慢性疼痛的發(fā)展，從而長期影響患者的生活質(zhì)量，所以在全身麻醉蘇醒期進行有效的鎮(zhèn)痛十分重要。大多醫(yī)師在術(shù)畢30 min會再次使用麻醉藥物，而現(xiàn)階段麻醉藥物的多元化，導(dǎo)致不同藥物鎮(zhèn)靜效果存在明顯，也會影響到蘇醒期鎮(zhèn)痛。舒芬太尼是強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其主要作用于μ阿片受體，親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，鎮(zhèn)痛效果較顯著，作用持續(xù)時間也更長，但患者可能會出現(xiàn)惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制、呼吸暫停等不良反應(yīng)[2]；艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體，與門冬氨酸受體和阿片μ受體的親和力更高，因此具有更強的鎮(zhèn)痛效力，使用劑量僅為氯胺酮的一半，且在不良反應(yīng)方面發(fā)生率較低[3]。但艾司氯胺酮用于脊柱手術(shù)全身麻醉蘇醒期鎮(zhèn)痛的臨床報道尚未見到。基于此，本研究旨在進一步探究艾司氯胺酮在脊柱后路手術(shù)全身麻醉蘇醒期鎮(zhèn)痛效果，旨在為鎮(zhèn)痛方案的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院2023年7月至2024年4月收治的60例在擇期全麻下行脊柱后路手術(shù)的患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（30例）和試驗組（30例）。對照組患者中男性15例，女性15例；年齡32～73歲，平均（42.55±1.55）歲；體質(zhì)量范圍50～75 kg，平均（61.55±1.85） kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]：Ⅰ級21例，Ⅱ級9例；疾病類型：腰椎間盤突出癥18例，腰椎管狹窄癥8例，腰椎管滑脫癥4例。試驗組患者中男性17例，女性13例；年齡30～75歲，平均（42.57±1.53）歲；體質(zhì)量范圍50～75 kg，平均（61.59±1.83） kg；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級10例；疾病2fda5589e5a6676df9abe12a3e2416ddadfdea2f3cc27f64ea5c03d7791c1ae4類型：腰椎間盤突出癥17例，腰椎管狹窄癥9例，腰椎管滑脫癥4例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《脊柱內(nèi)鏡輔助下腰椎椎體間融合術(shù)應(yīng)用的中國專家共識》 [5]中腰椎后路椎間融合內(nèi)固定術(shù)手術(shù)指征；⑵經(jīng)影像學(xué)圖像確診需行手術(shù)治療；⑶對本研究麻醉藥物耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝、腎功能障礙；⑵有藥物濫用者；⑶妊娠期及哺乳期婦女。本研究經(jīng)遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁水，同時醫(yī)務(wù)人員加強患者麻醉術(shù)前訪視與溝通，有效緩解患者緊張、焦慮等情緒，調(diào)查和記錄患者術(shù)前疼痛和鎮(zhèn)靜情況。術(shù)前均進入手術(shù)室進行常規(guī)監(jiān)視，靜脈滴注乳酸鈉林格注射液（陜西濟生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059425，規(guī)格：500 mL），500 mL/次，5～10 mL/（kg·h），麻醉誘導(dǎo)前給予氫溴酸東莨菪堿注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021519，規(guī)格：1 mL∶0.3 mg）0.3 mg靜脈注射，鹽酸右美托咪定注射液（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193328，規(guī)格：1 mL∶100 μg）0.5 μg/kg體質(zhì)量靜脈泵注15 min，后給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.3 μg/kg體質(zhì)量、丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）2 mg/kg體質(zhì)量、注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）1.5 mg/kg體質(zhì)量靜脈注射麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管。隨后通過吸入1%～1.5%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.15～0.2 μg/（kg·min），丙泊酚乳狀注射液4～6 mg/（kg·min）泵注維持。根據(jù)手術(shù)需要按需追加苯磺順阿曲庫銨，將雙頻譜指數(shù)控制在40～60之間。手術(shù)結(jié)束大約30 min前關(guān)閉七氟烷。給予對照組枸櫞酸舒芬太尼注射液0.1 μg/kg體質(zhì)量靜脈注射，試驗組在手術(shù)結(jié)束前大約30 min接受鹽酸艾司氯胺酮注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20244192，規(guī)格：5 mL∶25 mg）0.3 mg/kg體質(zhì)量靜脈注射。兩組均0～3 min內(nèi)注射完畢，同時接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。手術(shù)結(jié)束時停止靜脈泵注瑞芬太尼、丙泊酚。術(shù)畢具備拔管指征后拔除氣管

導(dǎo)管。

術(shù)后兩組患者均給予自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）治療，配方為：枸櫞酸舒芬太尼注射液1 μg/kg體質(zhì)量+地佐辛注射液（南京優(yōu)科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193318，規(guī)格：1 mL∶5 mg）25 mg+氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 mL∶50 mg）200 mg+0.9%氯化鈉注射液配成100 mL，背景劑量為

2 mL/h，PCA劑量為1 mL，鎖定時間為15 min，鎮(zhèn)痛時間為術(shù)畢至術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴恢復(fù)時間。比較兩組氣管拔管時間、停留復(fù)蘇室時間。⑵生命體征。采用病人監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：Benevlew T9）定期監(jiān)測兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)畢（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后30 min（T3）、拔管后1 h（T4）及拔管后2 h（T5）的收縮壓、舒張壓、心率。⑶疼痛及鎮(zhèn)靜情況。主要記錄術(shù)后4、8、12、24、48 h等時間節(jié)點的疼痛及鎮(zhèn)靜情況，其中疼痛情況利用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[6]評估，總分10分，分值越高代表患者疼痛感越強。鎮(zhèn)靜情況利用Ramasy鎮(zhèn)靜評分[7]評估，1分為患者存在焦慮/躁動/煩躁情況，或者存在兩種以上情況；

2分為患者處于安靜狀態(tài)，且能夠配合醫(yī)務(wù)人員工作，具有定向力；3分為患者對指令有反應(yīng)；4分患者對輕拍眉間或聽覺刺激有敏捷反應(yīng)；5分為對輕拍眉間或聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分輕拍眉間或聽覺刺激無反應(yīng)。⑷不良反應(yīng)。比較兩組患者麻醉蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括譫妄、頭暈、惡心嘔吐、復(fù)視幻覺等，不良反應(yīng)總發(fā)生率為各項不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復(fù)時間比較 試驗組患者停留復(fù)蘇室時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），試驗組患者氣管拔管時間短于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者生命體征指標(biāo)比較 T0～T5時，兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率均先升高后降低，T1～T5時試驗組收縮壓、舒張壓、心率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不同時間節(jié)點疼痛及鎮(zhèn)靜情況比較 術(shù)后4～48 h，兩組患者VAS疼痛評分均先升高后降低，兩組患者Ramasy鎮(zhèn)靜評分均降低，且術(shù)后各時間點試驗組患者VAS疼痛評分均低于對照組，Ramasy鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3、表4。

2.4 兩組患者蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗組患者蘇醒期不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

脊柱手術(shù)主要應(yīng)用于頸椎病、腰椎間盤突出癥、脊柱骨折及椎體滑脫等疾病，它不僅可以幫助患者解除疼痛、恢復(fù)功能，還能矯正畸形、防止病情進展，并全面提高患者的生活質(zhì)量[8]。脊柱后路手術(shù)創(chuàng)傷大，組織損傷還能引起外周神經(jīng)敏感性增加，且手術(shù)刺激使脊髓神經(jīng)興奮引起中樞神經(jīng)興奮導(dǎo)致患者疼痛感覺[9]。術(shù)后早期疼痛是一種惡性刺激，可引發(fā)過度應(yīng)激反應(yīng)，引起耗氧量增加、代謝紊亂、血壓升高、心律失常等一系列病理反應(yīng)[10]。在全身麻醉后的蘇醒期，患者對疼痛的敏感度通常較高。因此，尋找一種有效的鎮(zhèn)痛策略是幫助患者順利度過蘇醒期的關(guān)鍵。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的μ阿片受體特異性結(jié)合，抑制神經(jīng)元之間的疼痛信號傳遞，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以達到緩解術(shù)后疼痛的效果，但舒芬太尼可能會引起呼吸抑制，部分患者會出現(xiàn)多種不良反應(yīng)[11]。因此，仍需研究探尋更為有效的麻醉鎮(zhèn)痛方案。

艾司氯胺酮是一種非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，通過阻滯NMDA受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，見效較快，且半衰期較短，患者用藥后能在較短時間內(nèi)蘇醒，且艾司氯胺酮在正常劑量下具有不抑制呼吸中樞的特性[12]。本研究中，試驗組患者停留復(fù)蘇室時間短于對照組，試驗組患者氣管拔管時間短于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明相比于舒芬太尼，艾司氯胺酮能促進患者術(shù)后恢復(fù)。

應(yīng)激反應(yīng)是一種非特異性防御反應(yīng)，其發(fā)生與手術(shù)的操作、麻醉效果的減退、氣管導(dǎo)管的刺激等有關(guān)，全麻蘇醒拔管期，由于麻醉效果的減退，以及患者疼痛感覺的恢復(fù)，會導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，使交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺濃度升高，還會引起心率增快、血壓升高[13]。本研究中，T0～T5時兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率均先升高后降低，T1～T5時試驗組收縮壓、舒張壓、心率均低于對照組，術(shù)后4 h到術(shù)后48 h，兩組患者VAS疼痛評分均先升高后降低，兩組患者Ramasy鎮(zhèn)靜評分均降低，且術(shù)后各時間點，試驗組患者VAS疼痛評分均低于對照組，Ramasy鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，試驗組患者蘇醒期不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明相比于舒芬太尼，艾司氯胺酮能發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，平穩(wěn)患者血壓與心率，降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。分析其原因為，艾司氯胺酮能通過抑制NMDA受體的激活，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，并且該藥物還可以作用于μ阿片受體、5-羥色胺受體、γ氨基丁酸受體等，進一步增強其鎮(zhèn)痛作用；且艾司氯胺酮還能通過阻斷NMDA受體，從而抑制神經(jīng)元釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子，抑制下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸的激活，緩解患者應(yīng)激和焦慮情緒，具有良好的鎮(zhèn)靜效果[14]。而舒芬太尼主要作用于μ阿片受體，因此與舒芬太尼相比，艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用更強，持續(xù)時間更長，在術(shù)畢30 min時應(yīng)用能為患者提供更為平穩(wěn)和安全的術(shù)后疼痛管理路徑，降低中樞敏感化、阻斷疼痛信號傳導(dǎo)，有效控制傷害性刺激傳入，阻斷生理疼痛轉(zhuǎn)為病理性疼痛，抑制交感 - 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的過度興奮，防治血壓升高，心率加快，穩(wěn)定術(shù)后血流動力學(xué)，同時能夠降低術(shù)后阿片類藥物需求的潛能，這對于減輕術(shù)后惡心、嘔吐及呼吸抑制等阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)至關(guān)重要，還能夠促使患者生命體征更加

穩(wěn)定[15-16]。

綜上，相比于舒芬太尼，艾司氯胺酮應(yīng)用在脊柱后路手術(shù)中能發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，平穩(wěn)患者血壓與心率，促進患者術(shù)后恢復(fù)，同時降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，但本研究例數(shù)較少，未來還需擴大樣本量進一步驗證本研究的結(jié)論。

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基金項目：珠海市醫(yī)學(xué)科研項目（編號：2220009000247）

作者簡介：劉碧連，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。