清胰湯在急性胰腺炎中的應(yīng)用研究進展

【摘要】急性胰腺炎（AP）作為一種消化系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為彌漫性腹痛、惡心及嘔吐等，其病情進展迅速，病死率較高。清胰湯是一種在治療AP方面顯示出顯著效果的中藥方劑，經(jīng)過近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，其在改善AP患者臨床癥狀、降低炎癥反應(yīng)、促進疾病癥狀緩解方面顯示出顯著效果，在AP的綜合治療方案中具有重要意義。現(xiàn)就清胰湯在AP中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀進行綜述，旨在為臨床治療AP用藥提供參考，并為科研工作者提供研究思路。

【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎 ; 清胰湯 ; 研究進展

【中圖分類號】R657.5+1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.19.0131.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.19.042

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種消化系統(tǒng)疾病，其高急性住院率和致死率使其成為臨床上一項重要的挑戰(zhàn)，主要病理特征在于胰腺消化酶異常激活，導(dǎo)致胰腺水腫、出血甚至壞死，從而引發(fā)急性炎癥反應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計，約20%的患者最終會進展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），其病情進展迅速，病死率可高達36%～50% [1]。早期，急性胰腺炎患者可能會出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），若治療不當(dāng)或延誤治療，SIRS可能會進展成多器官功能衰竭綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），其極大增加患者的死亡風(fēng)險。全球每年急性胰腺炎的發(fā)病率在持續(xù)上升，截至2019年已高達（30～40）/10萬人[2]。因此，研發(fā)更加安全有效的藥物仍是迫切需要解決的問題。

目前關(guān)于AP的西醫(yī)療法已經(jīng)相對成熟，而中藥湯劑能夠直接作用于消化系統(tǒng)，抑制腸道菌群移位，在與西藥聯(lián)合治療方面具有廣闊前景。根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論，典籍中未記載胰腺之名，古人稱之為“脺”，中醫(yī)學(xué)將AP歸于“脅痛”“胃脘痛”“脾心痛”“腹痛”等范疇，涉及肝、膽、脾、胃、腸等臟器功能失常，其病因病機為過度飲酒、暴食肥甘、肝膽濕熱，導(dǎo)致肝膽失于疏泄、脾胃失于和降、濕熱蘊結(jié)中焦、大腸腑氣不通、周身血脈瘀阻。中醫(yī)治療AP的核心原則是“以通為用，以降為順”，強調(diào)通過疏通和降泄達到治療效果?！稄埵厢t(yī)通·諸痛門》中指出：“胃心痛者，多由停滯?！庇纱丝梢?，通暢氣機在治療中占有重要地位。中醫(yī)藥在治療AP方面有獨特的優(yōu)勢，具有多樣化的治療方法和顯著的療效，其治療主要集中在解毒涼血、清利肝膽、通腑瀉熱等方面。清胰湯的主要藥物成分包括大黃、芒硝、厚樸、白芍、黃芩、延胡索、枳實、柴胡、木香等，具有清熱解毒、利膽通理攻下的功效，可增強胃腸動力，促進腸內(nèi)毒素排泄，降低腸內(nèi)壓，從而緩解腹部不適癥狀。因此，本文綜述了近年來清胰湯治療AP的臨床應(yīng)用及基礎(chǔ)學(xué)研究進展，為其治療和進一步研究提供理論依據(jù)和參考資料。

1 以清胰湯為主的中西醫(yī)結(jié)合治療方案在AP中的應(yīng)用

目前對于AP的治療，中醫(yī)結(jié)合治療發(fā)揮著極其重要的作用?！断W(xué)》推薦中西醫(yī)治療一般采用禁食、液體復(fù)蘇、抑制胰腺分泌等綜合支持治療為主。目前在中西醫(yī)結(jié)合治療AP方面，一些研究已取得了顯著的成果。具體而言，懷昆等[3]將任氏清胰湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)綜合治療應(yīng)用于SAP，結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者的中醫(yī)證候積分、腹痛疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分及急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP）評分在治療后均低于常規(guī)西醫(yī)綜合治療，首次進食時間、首次排便/排氣時間及腸鳴音恢復(fù)時間也較對照組均縮短，淀粉酶（AMS）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均低于對照組，這提示常規(guī)西醫(yī)治療加用清胰湯治療AP的臨床效率更高、恢復(fù)速度更快，炎癥抑制效果更明顯。葉浩等[4]研究中發(fā)現(xiàn)，對AP患者在不同時間點給予清胰湯的療效進行探究，結(jié)果顯示，患者入院后24 h內(nèi)超早期胃注清胰湯相較于入院后第3天胃注清胰湯，更有效降低血清三酰甘油（TG）水平，改善高凝狀態(tài)，降低缺氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）水平，并減輕炎癥反應(yīng)，這表明超早期給予清胰湯能夠有效緩解AP的病情。李淵等[5]對66例SAP患者的臨床資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在丙氨酰谷氨酰胺聯(lián)合醋酸奧曲肽治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合給予清胰湯治療，患者各項癥狀體征緩解時間均更短，更能有效改善患者胃動素和胃泌素水平，對腸黏膜功能起到保護作用；相比單純的西醫(yī)治療，加用清胰湯在減輕疼痛、抑制炎癥、改善癥狀等方面具有明顯優(yōu)勢，綜合分析其治療的根本原因在于，其瀉熱解毒、疏肝行氣之功效，且入院后24 h內(nèi)應(yīng)用臨床效率更高，這為臨床工作者提供了使用時機的建議。

在AP的發(fā)病機制中，炎癥級聯(lián)反應(yīng)扮演著至關(guān)重要的角色。已有研究表明，西醫(yī)綜合治療聯(lián)合清胰湯能夠改善患者臨床癥狀，且減輕炎癥反應(yīng)[6]。鄭麗等[7]將92例SAP患者隨機分為研究組和對照組，各46例，對照組患者接受西醫(yī)綜合治療，研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上經(jīng)胃管灌注通腑清胰湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者CD4+百分比與CD4+/CD8+比值均高于對照組，而CD8+百分比低于對照組，研究組的臨床痊愈率和顯效率均高于對照組，這證明通腑清胰湯聯(lián)合SAP綜合治療方案能發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能，有助于病情緩解。趙文錢等[8]對92例AP進行研究發(fā)現(xiàn)，在予以烏司他丁、生長抑素等綜合治療的基礎(chǔ)上加用復(fù)方清胰湯治療的觀察組患者，其CD3+百分比明顯高于單純綜合治療的對照組，這提示清胰湯治療在AP中發(fā)揮了減輕炎癥和調(diào)節(jié)免疫的功能，可能與其成分中的大黃對革蘭陰性細菌及厭氧菌的抑制作用相關(guān)，同時柴胡、枳實可排出積糞及細菌內(nèi)毒素，抑制炎癥反應(yīng)，并調(diào)節(jié)機體免疫功能。

中醫(yī)傳統(tǒng)外治法中，冰硝散外敷為重要措施。外用方中芒硝有瀉火解毒、消腫止痛之功效。藥理學(xué)研究表明，其主要組成成分為硫酸鈉，可促進AP好轉(zhuǎn)，縮短療程。張景蕓等[9]將63例AP患者隨機分組，對照組患者采用常規(guī)西藥治療，試驗組患者在對照組的治療基礎(chǔ)上接受清胰湯口服聯(lián)合冰硝散外敷治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組較對照組更能改善患者胃腸道功能、中醫(yī)證候積分，療效顯著。漢利等[10]針對急性胰腺炎胰周積液的研究發(fā)現(xiàn)，清胰湯聯(lián)合冰硝散外敷，可促進胃腸道功能恢復(fù)，促進積液吸收，抑制機體炎癥。由此可見，在條件允許下實行內(nèi)、外結(jié)合療法，從整體上更能有效促進機體對胰腺炎癥的抑制，改善病情。

綜上，中西醫(yī)結(jié)合治療AP可通過改善患者胃腸道功能、修復(fù)腸黏膜屏障，抑制炎癥反應(yīng)、提高免疫功能，促進胰腺微循環(huán)，誘導(dǎo)胰腺腺泡細胞凋亡等發(fā)揮對AP的治療作用，常規(guī)西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療，以其多組分、多途徑、多靶點相互作用，協(xié)同發(fā)揮治療作用。

2 清胰湯聯(lián)合手術(shù)在AP中的應(yīng)用

膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是一種臨床常見的外科急腹癥，也是AP的常見類型之一，其主要病因為膽道堵塞，膽汁無法正常排出，通過共同管道逆流進入胰管，從而激活胰腺內(nèi)的消化酶，致使胰腺自身發(fā)生消化，最終引發(fā)炎癥反應(yīng)和病變。近年來，有研究提出膽總管結(jié)石易導(dǎo)致ABP發(fā)病，故而及時疏通胰膽管、以適當(dāng)方法取出結(jié)石已成為當(dāng)前治療該疾病的常見方法[11]。不斷進步的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與中醫(yī)藥的結(jié)合，更能全面地改善患者的臨床癥狀，促進病情的好轉(zhuǎn)和康復(fù)。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）是當(dāng)前臨床上公認為治療ABP較為有效的治療方案之一，該技術(shù)通過在胃腸道內(nèi)插入活檢管，其中引入造影導(dǎo)管來對胰膽管系統(tǒng)顯像，適用于解除膽道梗阻和檢測胰腺占位性病變。然而，部分患者在接受ERCP治療后可能會出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的情況，故采取清胰湯聯(lián)合手術(shù)的治療方法，為治療AP的過程中提供了更多選擇。陸志輝[12]在一項研究中對50例ABP患者進行了隨機分組，觀察組患者接受利膽清胰湯聯(lián)合ERCP治療，對照組患者接受單純ERCP治療，研究發(fā)現(xiàn)，利膽清胰湯聯(lián)合ERCP治療肝膽濕熱證膽源性胰腺炎能夠顯著改善患者的臨床癥狀，降低慢性健康評分、血尿淀粉酶等指標(biāo)，促進機體功能的恢復(fù)。此外，腹腔鏡手術(shù)切除膽囊也是有效控制相關(guān)臨床癥狀的方法。然而，多數(shù)ABP患者的病情較為危重，除了手術(shù)治療外，還需要后續(xù)的綜合治療。喬中華[13]將62例ABP患者隨機分為對照組和觀察組，各31例，兩組均接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療，觀察組患者加用清胰湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的住院時間和癥狀消失時間均較對照組短，這提示清胰湯配合LC術(shù)治療早期ABP療效較好，可縮短康復(fù)進程。

單純膽道疾病患者接受ERCP術(shù)后最容易發(fā)生的并發(fā)癥之一有內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）。為減少PEP的發(fā)生率，近年來許多研究探討了不同治療方案的效果。於鳳等[14]進行的Meta分析結(jié)果表明，口服清胰湯組在術(shù)后24 h的血淀粉酶、CRP及白細胞介素-6（IL-6）水平均優(yōu)于對照組，并且可縮短腹痛、腹脹、血淀粉酶恢復(fù)時間及住院時間。然而，在臨床工作中，ERCP術(shù)前需要禁食、水，因此口服中藥制劑受到了一定的限制。為此，張昔偉等[15]對ERCP手術(shù)患者進行了不同方式的予藥以更符合臨床，研究中納入了79例預(yù)行ERCP的患者，分別在術(shù)前2 h給予中藥清胰湯合劑灌腸和0.1 g西藥吲哚美辛肛塞，結(jié)果顯示，清胰湯合劑灌腸的患者，術(shù)后24 h血淀粉酶下降水平和術(shù)后排氣時間均優(yōu)于吲哚美辛肛塞的患者。由此可見，清胰湯在預(yù)防PEP發(fā)生方面存在潛在價值。

綜上，不管是ABP接受ERCP聯(lián)合清胰湯治療，或是ERCP后并發(fā)胰腺炎接受清胰湯治療，清胰湯似乎與ERCP已成為“戰(zhàn)友”關(guān)系。其在ABP中顯現(xiàn)出顯著改善患者的臨床癥狀，縮短康復(fù)時間的能力，同時在預(yù)防PEP方面也顯示出明顯的優(yōu)勢。結(jié)合因手術(shù)或其他原因而禁食患者的實際情況，通過調(diào)整給藥方式，采取清胰湯合劑灌腸同樣可發(fā)揮有效作用。

3 清胰湯在AP相關(guān)并發(fā)癥中的應(yīng)用

早期SAP患者常伴隨全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），其主要表現(xiàn)之一為腸功能障礙。因腸屏障功能受損，腸道菌群移位和毒素滲透導(dǎo)致腸道微生態(tài)環(huán)境紊亂，進一步加劇了病情。劉向陽等[16]對90例SAP伴腸功能衰竭的患者進行研究，結(jié)果顯示，清胰湯輔助治療在多方面顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，清胰湯輔助治療后，患者首次排便時間、腹脹及腹痛的緩解時間、腸道功能恢復(fù)時間均縮短；此外，清胰湯還表現(xiàn)出一定保護腸黏膜的功能，其有效降低二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸（DLA）、血漿內(nèi)毒素（ET）及尿乳果糖/甘露醇（L/M）水平，且安全性良好。這些指標(biāo)的降低意味著腸道屏障功能得到改善，毒素滲透減少，從而有助于穩(wěn)定患者的腸道微生態(tài)環(huán)境。

部分患者在早期可能出現(xiàn)急性肺損傷（acute lung injury，ALI），這不僅增加了治療難度和住院時間，還提高了患者死亡風(fēng)險，若不及時予以有效治療，更有可能進展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），導(dǎo)致預(yù)后不良。陳宗相等[17]的研究中，將90例患有SAP相關(guān)性肺損傷患者分為觀察組與對照組，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上接受了清胰通腑湯灌腸，結(jié)果顯示，觀察組患者的氧合指數(shù)改善明顯，臨床療效顯著；同時，還能降低血清內(nèi)皮素-1（ET-1）和細胞間黏附分子-1（ICAM-1）水平。這些結(jié)果表明，清胰通腑湯對改善SAP相關(guān)性肺損傷的氧合狀況和炎癥反應(yīng)具有積極作用。為了探究中藥和西藥聯(lián)合治療SAP相關(guān)性肺損傷的效果，徐洋等[18]對60例SAP相關(guān)性肺損傷患者進行了隨機分組，對照組患者接受大劑量氨溴索和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療等基礎(chǔ)對癥治療，而觀察組患者在此基礎(chǔ)上同時加予清胰湯高位保留灌腸，治療后觀察組患者的血氣分析、胸片影像學(xué)情況、呼吸力學(xué)指標(biāo)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）、序貫器官衰竭評分（SOFA）、血漿內(nèi)毒素及血清降鈣素原（PCT）、IL-6、白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-10（IL-10）、TNF-α水平均有所改善，且改善程度均優(yōu)于對照組；此外，觀察組的臨床癥狀緩解或恢復(fù)時間、機械通氣時間及ICU治療時間均短于對照組，顯示出更為顯著的臨床效果。綜上，清胰湯與氨溴索治療SAP相關(guān)性肺損傷具有協(xié)同效應(yīng)，兩者聯(lián)合應(yīng)用對于消化與呼吸系統(tǒng)具有明顯的保護功效。

AP患者多數(shù)可合并不同程度的肝損害，豆振穎[19]對68例AP合并肝損傷的患者進行了隨機分組，兩組患者均接受西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上用了清胰湯加味，對于治療后的兩組患者的肝功指標(biāo)進行比較，接受清胰湯加味輔助治療的觀察組患者在肝功能指標(biāo)方面有顯著改善，具體表現(xiàn)在觀察組患者的天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）水平均低于對照組。這些結(jié)果表明，清胰湯加味在改善AP合并肝損傷患者的肝功能方面具有顯著療效。

綜上，中醫(yī)結(jié)合治療在AP的治療中發(fā)揮著重要作用，清胰湯的應(yīng)用在改善患者臨床癥狀、降低炎癥反應(yīng)、促進疾病緩解方面顯示出顯著效果，其在AP的綜合治療方案中具有重要意義，為提高治療效果、加快患者康復(fù)提供了有益的補充和選擇。

4 清胰湯在AP中的基礎(chǔ)研究

當(dāng)前，對于AP的治療主要依賴于支持療法和對癥治療，但仍缺乏特定的針對AP的特異性治療方法。清胰湯作為一種傳統(tǒng)中藥方劑，其復(fù)雜的成分和多重作用機制使得其分子機制尚未完全闡明。盡管清胰湯在國內(nèi)臨床上普遍應(yīng)用，但為了更好地治療干預(yù)，更積極向國際化推廣，眾多學(xué)者開展相關(guān)研究為以提供理論基礎(chǔ)和實驗依據(jù)。AP進展為SAP的主要機制是炎癥級聯(lián)反應(yīng)，其中TOLL樣受體（TLR）和核因子-κB（NF-κB）扮演了重要的角色，NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3（NLRP3）炎癥小體同樣介導(dǎo)了機體對感染和細胞損傷的免疫應(yīng)答。張強等[20]研究發(fā)現(xiàn)，通過注射雨蛙素構(gòu)建小鼠AP模型后，利用利膽清胰湯干預(yù)處理可抑制NF-κB通路與NLRP3炎癥小體的激活，進而改善AP小鼠的胰腺組織損傷，降低血清AMS和髓過氧化物酶活性，并減輕小鼠的疼痛行為。賴紀(jì)英等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在SAP中，清胰湯能通顯著下調(diào)長鏈非編碼RNA漿細胞瘤變異易位基因1（lncRNA PVT1）表達，促進miR-146a表達，抑制腫瘤壞死因子受體相關(guān)分子6（TRAF6）的表達，進而作用于炎癥信號通路，降低炎癥因子水平，抑制細胞凋亡，達到治療SAP的效果。

炎癥介質(zhì)的釋放、腸道微循環(huán)的紊亂，特別是脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)共同促進了腸上皮細胞凋亡的過程，進而損害腸屏障。林曉等[22]發(fā)現(xiàn)利膽清胰解毒湯可改善急性ABP大鼠的腸道屏障功能，降低ET、DLA、DAO含量及血AMS等指標(biāo)，同時調(diào)節(jié)了瞬時受體電位香草酸亞型1（TRPV1）和降鈣素基因及相關(guān)肽（CGRP）的表達。章茜等[23]指出通腸清胰湯保護腸黏膜，其機理可能是通過恢復(fù)5-羥色胺（5-HT）與其受體5-羥色胺受體1A（5HT1AR）的親和力，使其水平處于一個較為平衡的狀態(tài)，從而收縮胃腸道平滑肌，改善腸道功能。同時，腸道微生物群是AP的重要介質(zhì)，其生態(tài)失調(diào)與AP的嚴(yán)重程度有關(guān)[24]。采用16SrDNA測序技術(shù)，伍雅蘭等[25]發(fā)現(xiàn)中藥清胰湯能豐富SAP大鼠腸道菌群，增加擬桿菌門（包括擬桿菌綱等）含量，降低有害菌群的數(shù)量，減少SAP大鼠厚壁菌門（包括梭菌綱）、毛螺菌科（包括毛螺菌屬）等含量，起到保護腸道的重要作用。通過降低炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)受體表達、恢復(fù)腸道平滑肌功能、增加腸道黏膜厚度及絨毛高度，以及優(yōu)化腸道菌群，清胰湯能夠有效改善腸道屏障功能，減輕病理損害。這些研究結(jié)果提示，清胰湯在改善腸道微環(huán)境、保護腸道功能方面展現(xiàn)出潛在價值，可能是其他腸道疾病的潛在治療手段。

5 小結(jié)與展望

AP是臨床上常見的一類急腹癥，具有發(fā)病急、病情嚴(yán)重、變化迅速的特點?；颊叱０橛卸喾N全身和局部并發(fā)癥，且死亡率極高。本研究總結(jié)了清胰湯的臨床應(yīng)用及基礎(chǔ)研究進展。清胰湯作為廣為流傳的經(jīng)方之一，在臨床治療AP方面顯示出顯著效果，其不僅能明顯改善患者的臨床不適癥狀，還能縮短病程，減少并發(fā)癥，提高治愈率，并降低病死率，在AP的綜合治療方案中具有重要意義，值得推廣。然而，目前對清胰湯的研究雖然大部分進行了隨機對照試驗，但樣本量通常較小，且多為臨床病例觀察研究，其療效機制和有效成分尚未完全明確，缺乏高質(zhì)量、多中心、大樣本量的臨床隨機對照研究，這也限制了清胰湯的應(yīng)用推廣及國際化進程。未來需要設(shè)計更加完善、合理的基礎(chǔ)實驗和臨床研究，以揭示清胰湯在AP治療中的作用機制和有效成分，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特色。

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