內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合網(wǎng)籃碎石治療膽總管結(jié)石的臨床研究

【摘要】目的 分析內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）聯(lián)合網(wǎng)籃碎石術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床效果，為治療該疾病提供參考。方法 選取2019年10月至2023年6月陽(yáng)新縣人民醫(yī)院收治的膽總管結(jié)石患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組[35例，實(shí)施內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）聯(lián)合網(wǎng)籃碎石術(shù)]和研究組（35例，實(shí)施EPBD聯(lián)合網(wǎng)籃碎石術(shù)）。兩組患者均于術(shù)后隨訪1年。比較兩組患者取石情況，術(shù)前和術(shù)后2周肝功能指標(biāo)，以及術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者一次清除結(jié)石率、總清除結(jié)石率均高于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后2周兩組患者血清總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）、天冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶（AST）及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平均降低，且研究組均低于對(duì)照組；隨訪期間，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 采用EPBD聯(lián)合網(wǎng)籃碎石的治療方式，可以更好地清除膽總管結(jié)石患者膽總管內(nèi)結(jié)石，有利于改善肝功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石 ; 內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張 ; 網(wǎng)籃碎石術(shù) ; 膽紅素 ; 肝功能

【中圖分類號(hào)】R575.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.19.0057.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.19.019

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)的膽道良性疾病，當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，會(huì)出現(xiàn)膽源性胰腺炎、肝膿腫及急性梗阻性化膿性膽管炎等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅到患者的生命，且并發(fā)癥多，治療困難。在“精準(zhǔn)醫(yī)療”概念的推動(dòng)下，微創(chuàng)手術(shù)成為膽總管疾病的主要手段，膽總管結(jié)石目前主要以內(nèi)鏡治療，對(duì)于困難性膽總管結(jié)石，可采用內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)、機(jī)械碎石術(shù)等[1]。目前內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）與內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）是主流術(shù)式，其目標(biāo)均是解除梗阻、疏通膽管及減輕疾病對(duì)患者的痛苦等[2]。對(duì)于某些復(fù)雜的膽總管結(jié)石，如結(jié)石較大、嵌頓緊密或合并膽道狹窄等情況，EST手術(shù)可能難以完整取出結(jié)石，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還可能會(huì)增加穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。EPBD則是利用球囊擴(kuò)張膽總管乳頭括約肌，解除膽總管下端的梗阻，可以使結(jié)石更容易排出，從而實(shí)現(xiàn)輔助取石的效果，該術(shù)式對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較短，通過(guò)球囊擴(kuò)張而非直接切開(kāi)括約肌，有助于保留括約肌功能，且安全性較好[3]?；诖?，本研究旨在分析EPBD聯(lián)合網(wǎng)籃碎石治療膽總管結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2023年6月陽(yáng)新縣人民醫(yī)院收治的膽總管結(jié)石患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（35例）和研究組（35例），對(duì)照組患者中男性19例，女性16例；年齡38～69歲，平均（55.48±5.15）歲；最大結(jié)石直徑2～28 mm，平均（15.67±3.68）mm。研究組患者中男性18例，女性17例；年齡39～67歲，平均（55.39±5.08）歲；最大結(jié)石直徑3～27 mm，平均（15.38±3.66）mm。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《膽總管結(jié)石中西醫(yī)結(jié)合介入治療專家共識(shí)（2018版）》[4]中關(guān)于EST或EPBD的手術(shù)指征；⑵經(jīng)影像學(xué)確診為膽總管結(jié)石；⑶精神狀態(tài)正常，能順利配合手術(shù)相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重肝、腎等臟器器官損害；⑵合并惡性腫瘤、免疫性疾病及感染性疾??；⑶合并嚴(yán)重手術(shù)禁忌證或藥物過(guò)敏。本研究經(jīng)陽(yáng)新縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均于術(shù)前6 h禁食、禁飲，同時(shí)通過(guò)宣教的方式告知手術(shù)療效、預(yù)后及近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，以減輕患者的壓力，提高治療的依從性。術(shù)中患者取仰臥位，將電子十二指腸內(nèi)窺鏡（富士膠片株式會(huì)社，國(guó)械注進(jìn)20172060120，型號(hào)：ED-530XT）插入十二指腸內(nèi)至降段，探查乳頭的具體位置，然后在導(dǎo)絲的指引下，使插管選擇性進(jìn)入膽管。用10 mL碘克沙醇注射液[南京正大天晴制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183201，規(guī)格：100 mL∶32 g（Ⅰ）]作為對(duì)比劑，在膽管內(nèi)注射后，進(jìn)行膽管造影，并對(duì)結(jié)石的位置、大小及數(shù)量進(jìn)行記錄。

對(duì)照組實(shí)施EST+網(wǎng)籃碎石術(shù)治療，按照獲得的資料和乳頭狀況，沿乳頭括約肌12： 00方向作1個(gè)長(zhǎng)度為0.5～0.8 cm的切口，不能超出十二指腸纏頭皺襞，根據(jù)乳頭切開(kāi)的直徑和結(jié)石的大小進(jìn)行取石，對(duì)于較大結(jié)石（>6 mm），采用網(wǎng)籃進(jìn)行碎石后取石，如果結(jié)石直徑大于1.2 cm或者有網(wǎng)籃嵌頓的可能，則應(yīng)采用機(jī)械碎石后將其取出。研究組實(shí)施EPBD+網(wǎng)籃碎石術(shù)治療，選擇1.0 cm或1.2 cm的氣囊擴(kuò)張，將氣囊沿著導(dǎo)絲插入膽管，當(dāng)氣囊中部靠近乳頭口時(shí)，在壓力注射器下泵入對(duì)比劑，逐步加壓，經(jīng)內(nèi)鏡和X線片嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，透視下根據(jù)氣囊的尺寸，決定壓力大小，持續(xù)3 min，保持氣壓恒定，然后再讓乳頭完全膨脹，膨脹到滿意程度時(shí)，抽出對(duì)比劑，取出氣囊，用網(wǎng)籃進(jìn)行取石，方法同對(duì)照組一致。術(shù)后兩組患者均保留鼻膽管引流3～7 d，再次造影，若無(wú)殘余結(jié)石，即可拔除導(dǎo)管，如果結(jié)石沒(méi)有一次性清除干凈，則需再進(jìn)行1次取石。對(duì)于不能耐受繼續(xù)手術(shù)的患者或第1次取石失敗的患者，可以在膽管內(nèi)植入塑料支架，3個(gè)月后將其取下，同時(shí)將結(jié)石清除。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴取石情況。術(shù)后記錄兩組患者一次清除結(jié)石情況，術(shù)后2周采用電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）復(fù)查，記錄總清除結(jié)石情況。⑵肝功能指標(biāo)水平。分別于術(shù)前和術(shù)后2周采集患者空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min離心10 min后，取上層血清，采用全自動(dòng)化生化分析儀[貝克曼庫(kù)爾特實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)（蘇州）有限公司，蘇械注準(zhǔn)20222221910，型號(hào)：AU5800]檢測(cè)兩組患者血清總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平。⑶并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1年，記錄兩組患者出血、穿孔及急性胰腺炎等情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者取石情況比較 研究組患者的一次清除結(jié)石率、總清除結(jié)石率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后2周兩組患者的TBiL、DBiL、AST及ALT水平均降低，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

膽總管結(jié)石是膽石癥中最常見(jiàn)的疾病之一，其發(fā)病率高達(dá)膽石癥的20%[5]。膽總管結(jié)石容易引起急性梗阻性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等疾病，所以一旦確診，必須及時(shí)進(jìn)行治療。傳統(tǒng)術(shù)式以開(kāi)放手術(shù)為主，雖能治愈大部分患者，但創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢，同時(shí)也有部分患者不能將結(jié)石徹底取出，術(shù)后易出現(xiàn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，導(dǎo)致療效不佳。隨著醫(yī)生對(duì)內(nèi)鏡知識(shí)的掌握和手術(shù)技巧的提高，EST在臨床上得到了廣泛的使用，其是由內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）轉(zhuǎn)化而來(lái)的，已經(jīng)成為治療膽總管病的主要手段[6]。但有研究表明，EST可以使膽總管結(jié)石的完全取出率升高，但仍會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，如奧狄括約肌功能不全、消化道出血、膽道惡性腫瘤及急性胰腺炎等[7]。這是由于EST術(shù)后的機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)、瘢痕的形成及出血等原因所引起的，也可能是由于十二指腸液、胰膽汁逆流等原因引起[8]。

EPBD既能擴(kuò)大十二指腸的乳頭括約肌，又能使膽管末梢通暢，不損傷十二指腸的乳頭組織，使括約肌的功能得到了較好的控制，保持了括約肌的完整性，且減少了術(shù)后括約肌功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[9]。同時(shí)，在X線監(jiān)控下注射對(duì)比劑，采用導(dǎo)絲導(dǎo)引置入氣囊，使得膽道系統(tǒng)管壁結(jié)構(gòu)保持完整性，能夠提供足夠的操作空間以便于取石，進(jìn)而減少胰腺炎、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的總體預(yù)后。此外，在EPBD中加以網(wǎng)籃碎石治療，可以實(shí)現(xiàn)結(jié)石的穩(wěn)固固定，有效遏制結(jié)石在手術(shù)過(guò)程中的上浮現(xiàn)象，從而提高碎石的清除效率，減少殘余碎石[10]。本研究中，研究組一次清除結(jié)石率、總清除結(jié)石率均高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，這提示在膽總管結(jié)石的治療中，采用EPBD聯(lián)合網(wǎng)籃碎石治療的方式可以提高患者的取石成功率，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。在實(shí)施EPBD治療過(guò)程中，在乳頭部位進(jìn)行切口后，根據(jù)結(jié)石的具體尺寸，選擇合適的球囊進(jìn)行適度擴(kuò)張，使膽道開(kāi)口能夠最大限度擴(kuò)張，為后續(xù)取石操作提供更寬敞且易于操作空間環(huán)境，進(jìn)而有效簡(jiǎn)化手術(shù)難度，提高取石成功率；同時(shí)EPBD結(jié)合括約肌過(guò)伸的基本原理，避免了過(guò)度擴(kuò)張對(duì)乳頭括約肌造成的損傷，能顯著減輕對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷，并能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生情況，促進(jìn)患者恢復(fù)，安全性較好。

TBiL可以反映肝臟對(duì)膽紅素的代謝和排泄能力，當(dāng)TBiL升高時(shí)，可能提示肝臟疾病、膽道梗阻或溶血性疾病等；DBiL的水平升高通常表明膽道系統(tǒng)存在障礙，如膽道梗阻、肝硬化等，這是因?yàn)槟懙拦Ｗ钑?huì)導(dǎo)致膽汁排泄受阻；ALT是評(píng)估肝損傷的主要標(biāo)志物，其主要分布在肝細(xì)胞內(nèi)，在發(fā)生梗阻性黃疸、膽管炎以及膽結(jié)石時(shí)，胞質(zhì)內(nèi)的ALT會(huì)進(jìn)入到血液當(dāng)中，使其水平增加；當(dāng)機(jī)體處于健康狀態(tài)時(shí)，AST含量非常低，如果發(fā)生膽管梗阻及結(jié)石，則會(huì)導(dǎo)致血清AST含量明顯增加。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后2周兩組患者的TBiL、DBiL、AST及ALT水平均降低，且研究組均低于對(duì)照組，這提示在膽總管結(jié)石的治療中，采用EPBD聯(lián)合網(wǎng)籃碎石治療的方式能有效改善患者肝功能指標(biāo)。膽管結(jié)石會(huì)引起梗阻性黃疸，會(huì)進(jìn)一步引發(fā)紅細(xì)胞在一定程度上遭到破壞，進(jìn)而使肝細(xì)胞f806cbf5aa004f71e9caaf493336a6e958806314475a9c992da5c8c1fc1c1170無(wú)法有效排泄、轉(zhuǎn)運(yùn)及攝取膽汁，導(dǎo)致血清DBiL與TBiL水平的異常升高。通過(guò)EPBD聯(lián)合網(wǎng)籃碎石術(shù)治療，能對(duì)膽總管結(jié)石患者的膽道梗阻、狹窄等癥狀進(jìn)行有效緩解，確保膽汁的正常循環(huán)與代謝，從而減少膽道系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，進(jìn)一步降低患者血清中AST與ALT

水平。

綜上，在膽總管結(jié)石的治療中，采用EPBD聯(lián)合網(wǎng)籃碎石治療的方式具有積極價(jià)值，可以更好地清除患者膽總管結(jié)石，有利于改善肝功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，安全性更高，但本研究樣本量較少，且研究方向單一，后期可增加樣本量研究，以期為臨床治療膽總管結(jié)石提供更有價(jià)值的理論依據(jù)。

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