遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)聯(lián)合丁苯酞治療腦小血管病的有效性及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)和認(rèn)知功能的影響

【摘要】目的 分析遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)（RIPC）與丁苯酞聯(lián)合治療腦小血管?。–SVD）的治療效果及對(duì)患者腦血流動(dòng)力學(xué)、認(rèn)知功能的影響。方法 選取2022年9月至2024年4月于東莞市第八人民醫(yī)院接受治療的CSVD患者60例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。所有患者均進(jìn)行抗血小板、降壓、降血糖、降血脂等常規(guī)治療，對(duì)照組患者同時(shí)口服丁苯酞軟膠囊，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合RIPC治療。兩組患者均治療2個(gè)月。比較兩組患者臨床治療效果，治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)，以及治療后認(rèn)知功能。結(jié)果 觀察組患者的臨床總有效率高于對(duì)照組，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組；與治療前比，治療后兩組患者的大腦動(dòng)脈平均血流速（Vm）均增快，且觀察組快于對(duì)照組；兩組患者搏動(dòng)指數(shù)（PI）水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組；與治療前比，治療后兩組患者血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血沉均降低，且觀察組均低于對(duì)照組；治療后觀察組患者蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）不同維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 RIPC聯(lián)合丁苯酞治療CSVD能夠提高臨床治療效果，可以更好地改善患者腦血流動(dòng)力學(xué)及血液流變學(xué)，改善患者的認(rèn)知功能。

【關(guān)鍵詞】腦小血管病 ; 遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng) ; 丁苯酞 ; 血流動(dòng)力學(xué) ; 認(rèn)知功能

【中圖分類號(hào)】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.19.0051.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.19.017

腦小血管?。╟erebral small vessel disease， CSVD）是一種顱內(nèi)小血管病變引起的臨床綜合征，患者可能會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致血管性癡呆的發(fā)生。丁苯酞是急性期腦梗死治療的臨床一線藥物，可阻斷腦缺血損傷病理環(huán)節(jié)，具有保護(hù)線粒體，改善腦組織能量代謝、腦微循環(huán)，降低腦梗體積，抑制血小板聚集、血栓形成、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用，但單一用藥療程較長(zhǎng)，且患者使用后會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)，還可能增加患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)[1]。遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)（RIPC）是一種內(nèi)源性心腦保護(hù)手段，指對(duì)于機(jī)體的器官進(jìn)行短暫的、可逆的缺氧、缺血性刺激，讓機(jī)體的免疫反應(yīng)在這種反復(fù)刺激的誘導(dǎo)下釋放相關(guān)內(nèi)源性物質(zhì)，當(dāng)機(jī)體再次面對(duì)缺氧、缺血再灌注損傷時(shí)，抵抗能力得以提升，腦細(xì)胞受到的損傷也會(huì)相應(yīng)降低[2]?；诖?，本研究通過(guò)分析RIPC聯(lián)合丁苯酞在CSVD患者治療中的有效性及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、認(rèn)知功能的影響，為臨床治療該疾病提供更多方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年9月至2024年4月于東莞市第八人民醫(yī)院神接受治療的CSVD患者60例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組中男性患者16例，女性患者14例；年齡51～82歲，平均（67.66±9.01）歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓15例，血脂異常12例，糖尿病7例。觀察組中男性患者17例，女性患者13例；年齡50～80歲，平均（67.12±9.33）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7例，血脂異常10例，糖尿病8例。比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)腦小血管病診治專家共識(shí)2021》[3]中CSVD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵漢密爾頓抑郁量表[4]評(píng)分低于17分，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[5]低于26分，證實(shí)無(wú)抑郁癥但有認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有明確病因的腦白質(zhì)病變；⑵因腦內(nèi)大動(dòng)脈疾病、顱外頸動(dòng)脈狹窄等其他原因?qū)е碌男」Ｋ?；⑶明確有其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能損害病史；⑷合并重要器官、系統(tǒng)性嚴(yán)重疾病；⑸對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求，且所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)治療，包括抗血小板、降壓、降血糖、降血脂等治療。對(duì)照組患者同時(shí)口服丁苯酞軟膠囊（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050299，規(guī)格：0.1 g/粒）治療，0.2 g/次，3次/d，均在飯前服用，持續(xù)用藥2個(gè)月。觀察組患者采用丁苯酞軟膠囊與RIPC聯(lián)合治療，丁苯酞軟膠囊劑量、用藥方式同對(duì)照組一致；RIPC方法：患者取仰臥位，采用全自動(dòng)預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練儀（深圳市金爾康科技有限公司，型號(hào)：PG-800D10），將訓(xùn)練儀加壓袖帶套于患者雙上肢，距肘關(guān)節(jié)中線上方2 cm處捆扎，氣管位于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，松緊以可放置一個(gè)手指為宜，設(shè)定壓力值：180～200 mmHg[1 mmHg=0.133 kpa]，持續(xù)5 min加壓缺血再放松休息5 min為1個(gè)循環(huán)，共計(jì)進(jìn)行5個(gè)循環(huán)，每日訓(xùn)練1次，共治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效：顯效為與治療前對(duì)比認(rèn)知功能評(píng)分提高>20%，臨床癥狀基本消失，生活基本自理；有效：與治療前對(duì)比認(rèn)知功能評(píng)分提高12%～20%，臨床癥狀改善明顯，但反應(yīng)較為遲鈍，或存在智力障礙；無(wú)效：與治療前對(duì)比認(rèn)知功能評(píng)分提高<12%，臨床癥狀未明顯改善，生活無(wú)法自理[3]?？傆行?顯效率+有效率。⑵腦血流動(dòng)力學(xué)：治療前后采用超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀（深圳市德利凱醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：EMS-9D）檢測(cè)患者大腦動(dòng)脈平均血流速（Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）。⑶血液流變學(xué)：分別在治療前后經(jīng)由靜脈采集空腹?fàn)顟B(tài)下患者3 mL血液，采用全自動(dòng)血流變測(cè)試儀[繼圣（上海）醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：HT-100A]檢測(cè)血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血沉水平。⑷認(rèn)知功能：采用MoCA從視空間及執(zhí)行功能（共計(jì)5分）、命名（共計(jì)3分）、注意（共計(jì)6分）、語(yǔ)言（共計(jì)3分）、抽象思維（共計(jì)2分）、短時(shí)記憶（共計(jì)5分）及定向力（共計(jì)6分）7個(gè)維度評(píng)估治療后認(rèn)知功能，滿分30分，分?jǐn)?shù)越高則認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（ x ±s）表示，兩組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的臨床總有效率高于對(duì)照組，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者腦血流動(dòng)力學(xué)比較 與治療前比，治療后兩組患者的Vm均增大，且觀察組高于對(duì)照組，兩組患者PI水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血液流變學(xué)水平比較 與治療前比，治療后兩組患者血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、血沉水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者認(rèn)知功能比較 治療后觀察組患者M(jìn)oCA不同維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

在醫(yī)學(xué)界，CSVD被命名為“小卒中”，又因其癥狀具有隱匿性、病程進(jìn)展緩慢的特點(diǎn)，又被稱為“亞臨床卒中”“靜息性卒中”。CSVD雖然癥狀不明顯，但危害性極大，可導(dǎo)致病患漸進(jìn)出現(xiàn)情緒、記憶力等認(rèn)知功能障礙，導(dǎo)致患者生活、工作、社交等各方面能力下降，為家庭與社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，尋找一種有效的治療策略是國(guó)際醫(yī)學(xué)界研究的前沿?zé)狳c(diǎn)之一。藥物治療為腦血管病變的常見(jiàn)治療方案，其中丁苯酞藥物可改善患者腦水腫情況，實(shí)現(xiàn)腦能量代謝改善，進(jìn)而使患者腦血容量增多，而且具有抗腦血栓形成及抗血小板聚集的作用，所以該藥物能夠抑制自由基及提高抗氧化酶活性，產(chǎn)生一定的作用，但單一用藥療程較長(zhǎng)，藥物使用中存在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，影響藥物使用安全[6]。

RIPC通過(guò)對(duì)肢體局部施加壓力，多次短暫的缺血與再灌注刺激，從而導(dǎo)致人體組織結(jié)構(gòu)短暫性的缺血、缺氧，從而激活人體免疫系統(tǒng)的應(yīng)激機(jī)制，提升靶器官對(duì)缺血損傷的耐受能力，從而提升人體動(dòng)態(tài)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，有臨床研究表示，RIPC對(duì)卒中類型疾病具有較高的應(yīng)用價(jià)值[7]。本研究中，觀察組患者的臨床總有效率高于對(duì)照組，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，這表明RIPC聯(lián)合丁苯酞治療CSVD能夠提高臨床治療效果。

血液流變學(xué)主要研究人體血液的宏觀流動(dòng)性質(zhì)，可反映CSVD的血液流變學(xué)狀態(tài)，血液黏度上升會(huì)導(dǎo)致血流阻力的增加，導(dǎo)致腦血管內(nèi)部血流出現(xiàn)緩慢，Vm和PI可反應(yīng)大腦主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)狀況，Vm代表血管內(nèi)血流速度，PI主要評(píng)價(jià)動(dòng)脈順應(yīng)性，多用于判斷遠(yuǎn)端血管阻力的變化，因顱內(nèi)血液循環(huán)障礙造成腦組織持續(xù)灌注不足，最終引起腦組織病變，這也是認(rèn)知障礙發(fā)生的重要原因，為此在疾病治療中需要改善患者腦血流動(dòng)力學(xué)水平，降低血液黏稠性[8]。丁苯酞內(nèi)含消旋-3-正丁基苯酞活性成分，具有高度脂溶性，易通過(guò)血腦屏障，對(duì)于微血管痙攣具有解痙作用，亦可恢復(fù)腦血管缺血區(qū)域的動(dòng)脈管徑與血流速度[9]。RIPC通過(guò)對(duì)上肢進(jìn)行短暫的、可逆性缺血缺氧刺激后，激發(fā)人體免疫系統(tǒng)的應(yīng)急機(jī)制，產(chǎn)生和釋放內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)，如緩激肽、一氧化氮、應(yīng)激蛋白等，擴(kuò)張血管，通過(guò)促進(jìn)血液循環(huán)，建立側(cè)支循環(huán)等多個(gè)途徑減少器官缺血后的炎癥因子和氧化應(yīng)激產(chǎn)物的釋放，以此減輕和抵抗隨后出現(xiàn)的缺血、缺氧損害；同時(shí)，RIPC可激發(fā)體內(nèi)釋放超氧化物歧化酶，提升依賴性蛋白激酶與蛋白酶A的含量，開(kāi)放三磷酸腺苷敏感性鉀通道，產(chǎn)生保護(hù)性熱休克蛋白，促使腺苷受體水平上升，從而減輕缺血、缺氧對(duì)于基底膜的損傷，腦水腫、腦梗死體積得以減小，加之丁苯酞藥物可穿透血腦屏障，增加該區(qū)域的血流循環(huán)速度，從而改善腦血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)，實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)的作用[10]。本次研究中，與治療前比，治療后兩組患者的Vm均升高，且觀察組高于對(duì)照組，兩組患者PI水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，觀察組MoCA總分及不同維度評(píng)分高于對(duì)照組，這表明RIPC聯(lián)合丁苯酞治療CSVD能夠提高患者腦血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)，改善患者認(rèn)知功能。

綜上，RIPC聯(lián)合丁苯酞治療CSVD能夠提高臨床治療效果，可以更好地改善患者腦血流動(dòng)力及血液流變學(xué)，改善患者的認(rèn)知功能，值得臨床推廣。

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