超低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合鹽酸曲唑酮治療腦卒中后抑郁患者的臨床研究

【摘要】目的 探究超低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合鹽酸曲唑酮治療腦卒中后抑郁（PSD）患者的臨床效果，為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 選取2021年7月至2024年1月梧州市紅十字會醫(yī)院收治的PSD患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，對照組（50例，采用曲唑酮治療）和研究組（50例，采用超低頻rTMS聯(lián)合曲唑酮治療）。兩組患者均持續(xù)治療2個(gè)月。觀察比較兩組患者治療后臨床療效，治療前后抑郁程度和生活質(zhì)量評分、血清學(xué)指標(biāo)水平，以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者臨床療效高于對照組；與治療前比，治療后兩組患者17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分均降低，研究組較對照組更低，BI評分及血清去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）、血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平均升高，研究組均較對照組更高（均P<0.05）；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采用超低頻rTMS聯(lián)合鹽酸曲唑酮治療PSD可有效改善患者神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低抑郁程度，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，臨床治療效果較好，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】腦卒中后抑郁 ; 超低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 ; 鹽酸曲唑酮 ; 臨床療效

【中圖分類號】R743.3 ; R749.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.19.0001.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.19.001

腦卒中后抑郁（post-stroke depression， PSD）是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為悲傷、情緒低落、興趣缺失、注意力不集中、疲倦乏力及失眠等，嚴(yán)重時(shí)可能會產(chǎn)生輕生念頭，如不及時(shí)防范，部分患者可能導(dǎo)致自殺后果。該疾病通常在患者經(jīng)歷卒中后并逐漸從其后遺癥中恢復(fù)的過程中顯現(xiàn)，這種精神障礙不僅影響患者的心理健康，還可能對其整體康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生負(fù)面影響。在臨床實(shí)踐中，治療PSD的常見藥物主要為5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs），曲唑酮作為5-HT2受體拮抗劑和再SSRIs，具有抗抑郁的廣泛效果，且用藥安全。但從目前研究來看，曲唑酮抗抑郁效果相對較弱，單用曲唑酮治療PSD的療效較差[1]。研究顯示，經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是近些年新興的電生理治療方式，分為低頻、高頻兩種類型，通過對大腦皮質(zhì)進(jìn)行磁刺激，進(jìn)而對局部及遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)細(xì)胞興奮性造成影響，且可以誘導(dǎo)持久的神經(jīng)元可塑性，促進(jìn) 血清素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而改善抑郁癥患者的情緒狀態(tài)，可用于治療抑郁癥[2]。基于此，本研究旨在探討超低頻rTMS聯(lián)合鹽酸曲唑酮治療PSD的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月至2024年1月梧州市紅十字會醫(yī)院收治的PSD患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，對照組（50例）和研究組（50例）。對照組患者中男性24例，女性26例；年齡53～87歲，平均（71.27±7.27）歲；病程7～79 d，平均（49.53±13.27） d；缺血性腦卒中30例，腦出血20例。研究組患者中男性27例，女性23例；年齡49～88歲，平均（70.63±

8.90）歲；病程12～76 d，平均（50.19±13.89）d；缺血性腦卒中28例，腦出血22例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》 [3]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（精神障礙分類）》 [4]中抑郁癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）[5]評分不低于7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有精神病史；⑵合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙，出現(xiàn)意識障礙、失語等癥狀；⑶凝血功能異常。本研究經(jīng)梧州市紅十字會醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者于入院后均進(jìn)行常規(guī)治療，包括神經(jīng)保護(hù)、血糖控制、血脂調(diào)節(jié)、脫水處理和血壓管理等。對照組患者采用口服鹽酸曲唑酮片（沈陽福寧藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060037，規(guī)格：25 mg/片）治療，初始劑量為50 mg/次，1次/ d，根據(jù)病情需要在2周內(nèi)逐步增加至100 mg，50 mg/次，2次/d。研究組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合超低頻rTMS治療，鹽酸曲唑酮片的治療頻次和用藥劑量與對照組相同，采用超低頻經(jīng)顱磁刺激儀（深圳市康立高科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20152091110，型號：KF-10）進(jìn)行治療，刺激部位在左側(cè)背外側(cè)前額葉，刺激頻率為0.2 Hz，磁場強(qiáng)度為500高斯，刺激10 s，間隔5 s，重復(fù)刺激20 min，1次/d，5 d為1個(gè)療程，療程間休息3 d，共治療5個(gè)療程，后繼續(xù)服用對照組相同劑量的鹽酸曲唑酮治療。兩組患者均連續(xù)治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。于治療后評估兩組患者治療效果，顯效：治療2個(gè)月后，患者完全遵從治療計(jì)劃，治療后情緒顯著改善，HAMD-17得分下降>75%；有效：治療2個(gè)月后，患者能夠基本遵從治療計(jì)劃，治療后情緒狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，75%≥HAMD-17得分下降>25%；無效：治療2個(gè)月后，患者對治療產(chǎn)生抵觸心理，治療后情緒無好轉(zhuǎn)甚至惡化，HAMD-17得分下降≤25%[3-4]?？傆行?顯效率+有效率。⑵抑郁程度和日常生活能力。分別于治療前后評估兩組患者抑郁程度和生活質(zhì)量，抑郁程度采用HAMD-17評分進(jìn)行評估，評分標(biāo)準(zhǔn)如下：無抑郁對應(yīng)HAMD-17得分<7分，輕度抑郁對應(yīng)HAMD-17得分7～17分，中度抑郁對應(yīng)HAMD-17得分18～24分，重度抑郁對應(yīng)HAMD-17得分25～52分，分為4個(gè)等級，分值越高表示患者抑郁程度越嚴(yán)重；日常生活能力采用Barthel指數(shù)（BI）[6]評分進(jìn)行評估，總分為100分，分值越高表示患者日常生活能力越強(qiáng)。⑶血清學(xué)指標(biāo)。分別于治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min），取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測去甲腎上腺素（NE）、5-HT，使用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平。⑷不良反應(yīng)。觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間惡心、頭疼、嗜睡的發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率等于各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 研究組患者臨床療效高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者抑郁程度和日常生活能力比較 與治療前比，治療后兩組患者HAMD-17評分均降低，研究組較對照組更低，BI評分均升高，研究組較對照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者NE、5-HT、AngⅠ、AngⅡ水平均升高，研究組均較對照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

PSD不僅影響患者的日常生活質(zhì)量，還可能延緩肢體功能的恢復(fù)。PSD患者的康復(fù)期較長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)遞質(zhì)的代謝紊亂及其受體功能的變化，導(dǎo)致5-HT的功能減退，這增加了認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能導(dǎo)致自殺行為。鹽酸曲唑酮片可選擇性抑制5-HT的再吸收，阻止去甲腎上腺素重吸收的作用，對心血管系統(tǒng)毒性較小，因此適用于老年或伴有心血管疾病的患者[7]。超低頻rTMS可通過使用磁場產(chǎn)生的短暫脈沖來刺激頭部神經(jīng)組織，調(diào)節(jié)大腦的功能和活動，能夠調(diào)節(jié)大腦特定區(qū)域的神經(jīng)元活動，通過影響突觸連接和神經(jīng)遞質(zhì)釋放改善抑郁癥狀還可調(diào)節(jié)腦區(qū)活動和神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，且安全性較高[8]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者臨床療效高于對照組，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示超低頻rTMS聯(lián)合鹽酸曲唑酮的治療方案在提高臨床療效的同時(shí)，保持了良好的安全性。分析其原因?yàn)?，鹽酸曲唑酮屬于三唑吡啶類藥物，通過選擇性抑制5-HT的再攝取，同時(shí)對5-HT2受體具有中等強(qiáng)度的拮抗效果，超低頻rTMS通過以1 Hz的頻率對大腦皮質(zhì)的特定區(qū)域進(jìn)行低頻刺激，產(chǎn)生脈沖式磁場，這種脈沖式磁場在大腦皮質(zhì)的中間神經(jīng)元中誘發(fā)感應(yīng)電流，進(jìn)而作用于神經(jīng)元，導(dǎo)致興奮性突觸后電位的產(chǎn)生，能夠針對性地影響大腦皮質(zhì)的區(qū)域性神經(jīng)活動，故而對認(rèn)知功能和情緒狀態(tài)產(chǎn)生積極的影響[9]。

NE和5-HT作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)，其水平的降低與抑郁癥狀的發(fā)生緊密相關(guān)，SSRIs類藥物通過增加5-HT在突觸間隙中的濃度，從而改善情緒[10]。此外，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）是一種與腦卒中的病理生理學(xué)過程密切相關(guān)的循環(huán)酶通路，抑郁患者可能由于慢性應(yīng)激作用影響血管緊張素原分泌，從而激活RAS，而血管緊張素原是血管緊張素的前體物質(zhì)，能夠在腎臟的作用下轉(zhuǎn)化為AngⅠ，AngⅠ在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用下轉(zhuǎn)化為AngⅡ，具有顯著的血管收縮效應(yīng)，可調(diào)節(jié)局部組織中的細(xì)胞生長、重建及神經(jīng)遞質(zhì)釋放、并調(diào)節(jié)全身血流動力學(xué)，而且其水平的變化也與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)展有關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者HAMD-17評分較對照組更低，BI評分及NE、5-HT、AngⅠ、AngⅡ水平均較對照組更高，這提示超低頻rTMS聯(lián)合鹽酸曲唑酮治療更有效地改善患者的抑郁癥狀和生活質(zhì)量，并促進(jìn)大腦生理功能的正向發(fā)展。分析其原因?yàn)槌皖lrTMS可通過增強(qiáng)PSD患者的感覺運(yùn)動神經(jīng)元突觸活動，優(yōu)化了大腦的生理功能，這種刺激方式通過提升大腦中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（NE和5-HT）的濃度，減輕抑郁情緒并改善抑郁癥狀，提高認(rèn)知水平，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量[12]。

綜上，超低頻rTMS聯(lián)合鹽酸曲唑酮治療腦卒中后抑郁可提升患者治療效果，改善患者神經(jīng)功能，減輕患者抑郁程度，進(jìn)而提升其生活質(zhì)量，安全性良好，具有臨床推廣價(jià)值。

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