CO₂激光輔助深層鞏膜切除術(shù)聯(lián)合小梁切除手術(shù)治療繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗患者的效果分析

【摘要】目的 探討CO2激光輔助深層鞏膜切除術(shù)（CLASS）聯(lián)合小梁切除手術(shù)（Trab）治療繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗患者的效果，為臨床提供參考。方法 選取2023年2月至12月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院收治的40例繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（20例）和觀察組（20例）。給予對(duì)照組患者CLASS治療，給予觀察組患者CLASS聯(lián)合Trab治療。比較兩組患者視力、眼壓、手術(shù)成功情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后視力水平無(wú)時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異（均P>0.05）；兩組患者術(shù)后眼壓有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月眼壓均呈先降低后升高的趨勢(shì)，且觀察組均低于對(duì)照組（均P<0.05）。觀察組患者手術(shù)成功率高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 CLASS聯(lián)合Trab治療繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗的效果較好，有效降低眼壓，安全性理想。

【關(guān)鍵詞】繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失??；CO2激光輔助深層鞏膜切除術(shù)；小梁切除手術(shù)；眼壓

【中圖分類號(hào)】R779.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.19.0019.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.19.007

青光眼是以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為特征的疾病。手術(shù)是常見(jiàn)的治療方式，但存在一定的失敗概率，手術(shù)失敗可導(dǎo)致頑固性高眼壓、角膜水腫等，并發(fā)生難以忍受的眼部劇烈疼痛，有較高的致盲率[1]。既往濾過(guò)性手術(shù)是主要治療方式，能在一定程度上降低眼壓、改善癥狀，但無(wú)法避免濾過(guò)泡瘢痕化等問(wèn)題，導(dǎo)致手術(shù)失敗率較高[2]。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，CO2激光輔助深層鞏膜切除術(shù)（CLASS）利用CO2激光，在不穿透眼球壁的前提下精準(zhǔn)消融深層鞏膜及施勒姆（schlemm）管外壁，降低房水引流阻力，房水被引流至眼球壁的夾層（鞏膜池）進(jìn)行吸收，避免傳統(tǒng)手術(shù)濾過(guò)泡引流可能導(dǎo)致的瘢痕化和破裂感染等問(wèn)題，可有效降低眼壓[3]。而聯(lián)合小梁切除手術(shù)（Trab）可增加房水引流通道，提高房水引流的有效性及安全性，可平穩(wěn)降低眼壓[4]?；诖耍狙芯糠治鯟LASS聯(lián)合Trab治療繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年2月至12月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院收治的40例繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（20例）和觀察組（20例）。對(duì)照組患者中男性12例，女性8例；年齡23～68歲，平均年齡（39.15±10.06）歲；病程3～30個(gè)月，平均病程（16.62±3.45）個(gè)月；青光眼類型：原發(fā)性開(kāi)角型青光眼12例，色素播散性青光眼2例，玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性青光眼3例，外傷性青光眼2例，虹膜角膜內(nèi)皮綜合征1例。觀察組患者中男性11例，女性9例；年齡25～65歲，平均年齡（38.94±9.82）歲；病程3～27個(gè)月，平均病程（16.57±3.11）個(gè)月；青光眼類型：原發(fā)性開(kāi)角型青光眼12例，色素播散性青光眼3例，玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)性青光眼2例，外傷性青光眼2例，虹膜角膜內(nèi)皮綜合征1例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；⑵繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗，眼壓>18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑶前房角鏡檢查可見(jiàn)房角開(kāi)放；⑷存在明顯的高眼壓不能控制。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴新生血管性青光眼、房角狹窄或閉角型青光眼者；⑵合并眼表活動(dòng)性炎癥者；⑶屈光間質(zhì)渾濁影響視盤觀察者；⑷合并嚴(yán)重視神經(jīng)損傷，杯盤比值≥0.9，或視野嚴(yán)重受損者；⑸合并嚴(yán)重心、腦血管疾病者。

1.2 手術(shù)方法 給予對(duì)照組患者CLASS治療。用2 mL的2%鹽酸利多卡因注射液（北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020322，規(guī)格：2 mL∶40 mg）結(jié)膜下麻醉，以穹隆部為基底制作結(jié)膜瓣，寬約5.50 mm，分離結(jié)膜下組織，暴露鞏膜，以12點(diǎn)位角膜緣為基底制作鞏膜瓣，面積約5 mm×5 mm，厚度達(dá)鞏膜厚度的1/3～1/2，結(jié)膜下行抗瘢痕化處理，結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下放置含2 mg的0.04%注射用絲裂霉素（上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020504，規(guī)格：10 mg）的棉片（河南瑞科醫(yī)療器械有限公司，豫械注準(zhǔn)20172640409，規(guī)格：2.5 cm×10 cm），藥物浸泡前棉片可適當(dāng)裁剪，大小以完全覆蓋鞏膜瓣下為宜，抗瘢痕化處理2～4 min，再用生理鹽水20 mL沖洗；識(shí)別透明角膜區(qū)域、白色鞏膜區(qū)域和灰藍(lán)色小梁網(wǎng)帶，行CO2激光對(duì)焦，初始能量18～21 W，矩形消融鞏膜池，范圍約4 mm×2.4 mm，鞏膜池表面放置絲裂霉素棉片，識(shí)別透明角膜區(qū)域、白色鞏膜區(qū)域和灰藍(lán)色小梁網(wǎng)帶，行CO2激光對(duì)焦行schlemm管消融。行前房穿刺，縮小瞳孔注入適量粘彈劑——醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠[上海昊海生物科技股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20153140607，規(guī)格：3 mL/支（質(zhì)量濃度10 mg/mL）]，鞏膜瓣采用可調(diào)節(jié)縫線縫合2針，對(duì)位縫合球結(jié)膜，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏[齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020496，規(guī)格：3 g/支（妥布霉素9 mg，地塞米松3 mg）]1 g，包扎術(shù)眼。給予觀察組患者CLASS聯(lián)合Trab治療。CLASS同對(duì)照組；Trab治療：在消融區(qū)域行1 mm×2 mm小梁切除，鞏膜瓣固定縫合1～3針，可調(diào)節(jié)縫線4～6針，對(duì)位縫合球結(jié)膜，再行消融。手術(shù)成功[5]：術(shù)后無(wú)需使用抗青光眼藥物，眼壓控制在6～18 mmHg，或與術(shù)前比較降低≥30%為完全成功；術(shù)后需應(yīng)用抗青光眼藥物，但眼壓控制在6～18 mmHg為條件成功。手術(shù)失?。盒g(shù)后應(yīng)用≥3種抗青光眼藥物后，1周內(nèi)連續(xù)兩次眼壓測(cè)量結(jié)果均>18 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者視力、眼壓水平。于術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查兩組患者的視力，測(cè)定裸眼視力，采用電腦驗(yàn)光儀（株式會(huì)社拓普康，國(guó)械注進(jìn)20162165118，型號(hào)：RM-1 ）和帶狀光檢影鏡（蘇州六六視覺(jué)科技股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20182161254，型號(hào)：YZ24）檢測(cè)屈光度，用最小分辨角對(duì)數(shù)（LogMAR）表示最佳矯正視力，數(shù)值越低代表視力越好；采用電腦非接觸眼壓計(jì)（株式會(huì)社拓普康，國(guó)械注進(jìn)20152161952，型號(hào)：CT-800）測(cè)定兩組患者眼壓水平，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。⑵比較兩組患者手術(shù)成功情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)成功率=（完全成功+條件成功）例數(shù)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括脈絡(luò)膜脫離、睫狀體脫離、淺前房、前房積血和低眼壓性黃斑病。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，其兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視力與眼壓水平比較 兩組患者術(shù)后視力水平無(wú)時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異（均P>0.05）；兩組患者術(shù)后眼壓有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月眼壓均呈先降低后升高的趨勢(shì)，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)成功情況與并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者手術(shù)成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗患者的病情更復(fù)雜，治療難度較大，臨床治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)房水引流、降低眼壓[6]。Trab是治療繼發(fā)性青光眼的經(jīng)典術(shù)式，降眼壓效果確切，手術(shù)操作較簡(jiǎn)便[7]。近年來(lái)，非穿透性濾過(guò)手術(shù)（NPTS）得到推廣應(yīng)用，能夠避免穿透性濾過(guò)手術(shù)的弊端，成為臨床研究的熱點(diǎn)。CLASS是新型NPTS，具有手術(shù)操作步驟簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能完整保留小梁網(wǎng)-后彈力層，將房水引流到眼部的深層組織吸收（如鞏膜池、睫狀體脈絡(luò)膜上腔），避免眼壓驟降，且可提高房水引流的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，降壓效果較為持久、穩(wěn)定，有效提高治療的安全性[8]。CLASS未穿透眼球壁，避免對(duì)眼球內(nèi)部的損傷，術(shù)后并發(fā)癥少，患者不適感較輕[9]；能夠在激光消融的同時(shí)完成止血，有效縮短手術(shù)時(shí)間[10]；降低術(shù)后淺前房和濾過(guò)泡瘢痕化等發(fā)生率，持久維持眼壓[11]。CLASS為經(jīng)過(guò)繼發(fā)性手術(shù)失敗的青光眼患者提供一種新的治療選擇，但并非所有難治性青光眼患者都適合這種手術(shù)，部分患者仍存在房水引流效果較差、眼壓降低不理想的問(wèn)題[12]。CLASS聯(lián)合Trab能夠增加房水引流通道，通過(guò)schlemm管、鞏膜池和脈絡(luò)膜上QtFwerpyv8MZ/b1pmgU7EsQOYKQB358WSyPvKBU0q28=腔等部位共同引流房水，能更有效降低眼壓，也有利于減少濾過(guò)泡相關(guān)并發(fā)癥[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后視力水平無(wú)時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者術(shù)后眼壓有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月眼壓均呈先降低后升高的趨勢(shì)，且觀察組均低于對(duì)照組，提示CLASS聯(lián)合Trab能提高治療繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗的效果，有效降低眼壓，但對(duì)視力的提高作用不明顯。分析原因?yàn)?，CLASS降低房水引流阻力并引流至鞏膜池，再結(jié)合Trab增加房水外流，可以更有效地控制眼壓[14]。但繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗的患者本身眼球結(jié)構(gòu)及功能存在明顯受損，而手術(shù)無(wú)法修復(fù)已有損傷，導(dǎo)致術(shù)后視力提高不明顯。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)成功率高于對(duì)照組，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示觀察組術(shù)式可提高手術(shù)成功率，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因?yàn)?，CLASS聯(lián)合Trab能更準(zhǔn)確調(diào)整鞏膜切除的范圍和深度、盡快切除小梁并維持前房穩(wěn)定等，有利于提高手術(shù)成功率，且能發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，確保手術(shù)安全性。

綜上所述，CLASS聯(lián)合Trab治療繼發(fā)性青光眼手術(shù)后失敗的效果較好，能有效降低眼壓，維持術(shù)后眼壓穩(wěn)定，安全性理想。

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