冬天到了 紅細胞也會抱團取暖

【摘要】血常規(guī)是臨床上常見的檢驗項目，其檢驗技術成熟，結果快速準確，為臨床診斷及治療帶來極大幫助。但在日常檢驗工作中，仍有一些因素會影響血常規(guī)檢測結果的準確性?，F以一例發(fā)生冷凝集的病例標本為例，通過對標本檢驗結果的分析與總結，闡述冷凝集干擾血常規(guī)結果的原因，以及遇到冷凝集應采取的處理措施，以保證檢驗結果的準確性。

【關鍵詞】血常規(guī)；冷凝集；準確性

【中圖分類號】R331 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.19.0145.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.19.048

血常規(guī)是最基礎的血液學檢驗項目，也是臨床上常見的檢驗項目。其檢驗技術成熟，應用廣泛，多數情況下檢驗結果快速準確，為臨床診斷及治療帶來極大幫助。

但在日常檢驗工作中，依然存在諸多因素影響血常規(guī)檢測結果的準確性，如存在乙二胺四乙酸（EDTA）依賴的假性血小板減少、核紅細胞造成的假性白細胞增多，以及原始幼稚細胞導致白細胞的分類錯誤等。在呼吸道疾病高發(fā)的秋冬季節(jié)，尤其在寒冷的北方，還有一種情況時常發(fā)生，它會顯著干擾血常規(guī)結果，造成多項參數假性降低或升高，如果沒有及時觀察糾正，則會產生差錯事故，給臨床診斷帶來誤導。

下面就是日常工作中遇到的一例病例，希望通過此病例能夠使大家提高認識，正確處理此類標本。

1 病例詳情

1.1 病例基本信息

主訴：患兒，男，9歲7月，咳嗽1周，間斷發(fā)熱5 d。

現病史：患兒于入院前1周開始咳嗽，伴有痰液且不易咳出，其間伴有發(fā)熱5 d，最高至38 ℃，不伴有寒顫及皮疹，在家口服布洛芬治療后，體溫可降至正常，但數小時后體溫再次升高。

既往史：平素健康狀況良好，無外傷及手術史，無藥物或食物過敏史，無輸血史，無既往疾病史，無家族傳染、遺傳性疾病史。

1.2 實驗室檢查

血常規(guī)：儀器報警信息提示，全血細胞壓積結果異常，體現未成熟粒細胞、異型淋巴細胞、混濁/血紅蛋白（HGB）干擾及紅細胞凝集。具體檢測結果見表1。

凝血五項指標：凝血酶原時間11.20 s（參考范圍：9.8～12.1 s），活化部分凝血活酶時間25.70 s（參考范圍：25.00～31.30 s），凝血酶時間16.30 s（參考范圍：14.00～21.00 s），纖維蛋白原4.40 g/L↑（參考范圍：1.80～3.50 g/L），D-二聚體6.89 mg/L FEU↑（參考范圍：0.00～0.55 mg/L）。

降鈣素原： 0.18 ng/mL↑（參考范圍：0～0.065 ng/mL）。

其他：甲型肝炎IgM抗體為陰性，戊型肝炎IgM抗體為陰性，肺炎支原體血清學實驗為陽性（1∶320）。

呼吸道六項病原體核酸檢測：肺炎支原體DNA陽性。

1.3 病例分析

患兒血常規(guī)結果顯示，紅細胞計數（RBCiwnM1DmW7/mqKOuSumMf86sdDS8vY1EZ48SVro9LqBA=）明顯降低，RBC與血紅蛋白（Hb）不成比例，平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）異常增高，結合儀器報警信息，懷疑標本發(fā)生冷凝集。觀察血樣，發(fā)現在緩慢傾斜試管時，管壁上紅細胞呈細砂顆粒狀（圖1）。

遂對該標本進行血涂片染色鏡檢，鏡下可見紅細胞聚集成團或成堆（圖2）。

將血樣置于37 ℃水浴箱30 min后觀察標本狀態(tài)，仍有細小凝集顆粒（圖3）。同時進行血涂片染色鏡檢（圖4），紅細胞較之前有所散開，但仍有聚集，分布不均勻。上機檢測結果見表2，結果顯示RBC輕度升高，RBC與Hb仍不成比例，其他相關參數還未達到正常參考范圍，紅細胞未完全解聚。這提示該標本冷凝集素效價較高。

由于解聚效果不佳，隨即進行了血漿置換，將血常規(guī)標本放入離心機離心5 min（轉速為3 000 r/min），移去上層血漿，將生理鹽水等量加入剩余血樣中充分混合，反復操作3次后上機檢測結果見表3，結果顯示RBC較之前上升較多，Hb不變，RBC與Hb比例達到可接受范圍，MCV、MCH、MCHC恢復正常，同時進行血涂片染色鏡檢（圖5）。紅細胞聚集現象消失，偶見兩三個細胞成簇，大多數細胞呈散在分布。

該患兒標本的冷凝集現象通過水浴法可輕微糾正，血漿置換后基本完全糾正。患兒肺炎支原體血清學實驗陽性、肺炎支原體DNA陽性，臨床診斷為肺炎支原體性肺炎，最終判斷是由于肺炎支原體引起的冷凝集。

2 病例分析與總結

2.1 什么是冷凝集？

冷凝集是臨床檢驗工作中常見的一種現象，由于患者體內存在較高水平的冷凝集素（絕大多數為IgM），當血液在體外較低溫度環(huán)境中，冷凝集素即與多個紅細胞表面抗原結合，聚集成簇成團，該現象特別常見于冬季和春季。

2.2 為什么冷凝集會干擾血常規(guī)的結果？

血常規(guī)分類計數儀器檢測紅細胞的原理是鞘流阻抗法（圖6），不同體積的血細胞可從小孔中央通過，并引起小孔感應區(qū)電阻及電壓的變化，形成與血細胞數量相當、體積大小相應的脈沖信號，進而間接區(qū)分出血細胞群，并分別計數。

而冷凝集的血液樣本中，多個紅細胞聚集后形成大小不等的紅細胞團，一起通過計數孔，導致脈沖次數減少，引起RBC降低；同時，聚集的細胞團被誤判為大紅細胞，也會引起脈沖振幅增強，導致MCV假性升高及紅細胞直方圖異常。由于發(fā)生冷凝集時以RBC減少為主，由此紅細胞比容（HCT）=RBC×MCV結果隨之減低、MCH=Hb/RBC和MCH=Hb/HCT=Hb/（RBC×MCV）結果隨之增高。因此發(fā)生冷凝集時多以MCHC假性增高為顯著特點。

所以，發(fā)生冷凝集時，儀器檢測到的紅細胞相關參數結果除Hb以外，其他均不可信。

另外，血細胞分析儀在檢測血常規(guī)時分兩通道進行，血紅蛋白、白細胞是經溶解紅細胞后從一個通道檢測，血小板雖與紅細胞是從另一個通道檢測，但血小板的體積比紅細胞小得多。因此，血液冷凝集對其檢驗結果影響不大。

2.3 應該如何處理冷凝集的標本？

⑴水浴法 將標本置于37 ℃水中30 min后上機檢測。

冷凝集是可逆反應，當溫度上升到37 ℃時，紅細胞可以發(fā)生解聚。該方法操作簡單，臨床廣泛應用，但對于一些冷凝集素效價高的標本，即使水浴30 min后，標本仍肉眼可見凝塊，解聚效果并不能達到檢測要求。

⑵血漿置換法 為了去除血漿中的冷凝集抗體，可將血常規(guī)標本在3 000 r/min的轉速下離心5 min，吸出上層血漿，用儀器配套稀釋液或生理鹽水等體積替換吸出的血漿，并與剩余血液進行充分混合，重復此步驟3次后上機檢測。這一過程旨在通過稀釋與替換，有效減少冷凝集抗體對紅細胞計數的干擾，從而提高檢測結果的準確性。但在血漿置換過程中，白細胞和血小板會有不同程度的丟失，其中以血小板計數丟失最為明顯。因此該方法時，白細胞及血小板計數仍要保留標本未經處理的初次檢測結果。由于該方法操作上的復雜性及可能帶來的額外影響，血漿置換法在日常檢測中并不常被采用。

⑶預稀釋法 此方法是將EP管內加入儀器稀釋液或生理鹽水，置于37 ℃水浴箱溫育30 min，用溫育后的儀器稀釋液或生理鹽水與未經處理的外周血按比例混合，上機檢測。

經該方法處理后的標本，紅細胞相關檢測指標趨于正常，血涂片可見紅細胞分散分布，可能是因為經稀釋處理后冷凝集素效價降低所致。與血漿置換方法相比，預稀釋法對血小板檢測結果無明顯影響。

⑷公式法 有文獻提出，針對冷凝集標本的處理，采用41 ℃加熱1 min的方法或利用特定血細胞分析儀上的網織紅細胞通道（部分機型支持42 ℃孵育功能）進行檢測，糾正效果優(yōu)于傳統(tǒng)的37 ℃水浴法。這一改進通過計算紅細胞相關參數R-MFV（平均紅細胞體積）與RBC-O（紅細胞比容）實現對MCHC（平均紅細胞血紅蛋白濃度）的有效糾正。計算公式為HCT=RBC-O×R-MFV；MCH=HGB/RBC-O；MCHC=HGB/HCT[1]。此方法操作簡便快捷，無需額外長時間溫育或血漿置換[1]。但當網織紅細胞通道紅細胞直方圖呈現明顯非正態(tài)分布時，該公式法則不適用，此時需考慮采用其他更為適宜的糾正方法以確保結果的準確性[2]。

2.4 冷凝集現象與疾病的關系

⑴正常人血清中也可存在冷凝集素，但效價小于1∶16。某些疾病如傳染性單核細胞增多癥、重癥貧血、瘧疾、多發(fā)性骨髓瘤、肝硬化，以及肢端動脈痙攣癥（即雷諾氏?。┑纫喑赎栃苑磻r不高。

⑵由肺炎支原體感染引起的原發(fā)性非典型性肺炎患者的血清中常含有較高的冷凝集素，它能與患者自身紅細胞或“O”型人紅細胞在4 ℃條件下發(fā)生凝集，在37 ℃時又呈可逆性完全散開。

75%的支原體肺炎患者，發(fā)病后第2周血清中冷凝集素效價達1∶32以上，一次檢查凝集效價>1∶64或動態(tài)檢查升高4倍以上時，有診斷意義[3]。某些患冷凝集素綜合征的患者，其效價可高達1∶1 000以上。

在日常檢驗工作中會遇到這種冷凝集的標本，尤其在寒冷的冬季，各種呼吸道疾病高發(fā)，如肺炎支原體性肺炎、傳染性單核細胞增多癥等，都可能導致冷凝集現象出現。因此，我們在日常檢驗工作中要多加注意，上機前注意標本狀態(tài)，上機后注意儀器結果提示。一旦發(fā)現疑似冷凝集標本，應結合患者臨床癥狀查明原因，及時采用不同的方法來加以糾正。

參考文獻

馬汝飛，李剛，許金玲.不同方法在處理紅細胞冷凝集標本的效果分析[J].醫(yī)學檢驗與臨床， 2022， 33（2）： 70-72， 17.

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