循證護(hù)理構(gòu)建的導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防方案在冠狀動(dòng)脈介入治療患者中的應(yīng)用

【摘要】目的：探討循證護(hù)理構(gòu)建的導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防方案在冠狀動(dòng)脈介入治療患者圍術(shù)期患者中的應(yīng)用效果。方法：采用便利抽樣法，選取2020年5月1日～2021年5月31日收治的60例冠狀動(dòng)脈介入治療患者為對(duì)照組，采用常規(guī)護(hù)理；選取2021年6月1日～2022年6月30日收治的120例冠狀動(dòng)脈介入治療患者為觀察組，給予循證護(hù)理構(gòu)建的導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防方案；比較兩組圍術(shù)期間導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率（包括過敏性皮炎、體溫升高、紅腫、疼痛、分泌物增加）；比較兩組導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間、皮膚表面細(xì)菌與導(dǎo)管接口表面細(xì)菌，護(hù)理滿意度。結(jié)果：觀察組圍術(shù)期間導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.01），導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05，Plt;0.01），皮膚表面、導(dǎo)管接口表面的平均菌落計(jì)數(shù)均少于對(duì)照組（P＜0.01），護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論：循證護(hù)理構(gòu)建的圍術(shù)期導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)方案可縮短置管時(shí)間，減少皮膚表面及導(dǎo)管接口表面的細(xì)菌菌落，從而有效降低冠狀動(dòng)脈介入治療患者導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】冠脈介入治療；圍術(shù)期；導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防；循證護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.18.041文章編號(hào)：1006-7256（2024）18-0127-04

心血管疾病是導(dǎo)致人們發(fā)生死亡的最常見疾病，為我國居民疾病病死率最高的疾病之一，居死因第二位［1］。心血管疾病中冠心?。–HD）的患病率及病死率呈逐年上升趨勢(shì)，且趨于年輕化［2］，已成為我國醫(yī)改局勢(shì)下面臨的重大挑戰(zhàn)。冠心病主要因動(dòng)脈粥樣硬化、年齡、血脂異常等原因?qū)е滦呐K輸送血液的冠狀動(dòng)脈發(fā)生阻塞、狹窄，常表現(xiàn)為胸部壓迫、心悸等臨床癥狀，如未進(jìn)行有效的治療，容易發(fā)生心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，最終發(fā)生死亡［3］。冠狀動(dòng)脈介入治療的應(yīng)用提高了冠心病的臨床治療效果，可解除梗阻或狹窄的情況，幫助患者恢復(fù)冠狀動(dòng)脈，進(jìn)而提高其生存質(zhì)量［4］。冠狀動(dòng)脈介入治療是一種微創(chuàng)介入治療的手段，具有安全、有效、痛苦小等優(yōu)勢(shì)。然而，在治療過程中需留置導(dǎo)管進(jìn)行治療，置管期間容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。有研究報(bào)道［5］，導(dǎo)管相關(guān)性感染已成為ICU重要的醫(yī)院感染。循證依據(jù)的護(hù)理模式是在現(xiàn)有、最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上做出醫(yī)療決策，可提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療水平［6］。本研究從醫(yī)院實(shí)際情況出發(fā)，采用循證護(hù)理構(gòu)建的導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防方案，并與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行對(duì)照研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2020年5月1日～2021年5月31日收治的60例冠狀動(dòng)脈介入治療患者為對(duì)照組，選取2021年6月1日～2022年6月30日收治的120例冠狀動(dòng)脈介入治療患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠脈介入治療指征者；②治療依從性良好者；③患者及家屬對(duì)研究知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器嚴(yán)重障礙者；②合并惡性腫瘤者；③接受介入治療前存在感染相關(guān)疾病者；④合并認(rèn)知及精神障礙者；⑤妊娠期或哺乳期患者。其中對(duì)照組男34例、女26例，年齡44～78（57.81±6.29）歲；疾病類型：心肌梗死32例，心絞痛28例。觀察組男67例、女53例，年齡42～79（56.72±6.81）歲；疾病類型：心肌梗死62例，心絞痛58例。兩組性別、年齡、疾病類型等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前，護(hù)理人員耐心向患者及家屬講解冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)；并做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作；術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常即刻向醫(yī)生報(bào)告；術(shù)后心電、血壓監(jiān)測(cè)，按照醫(yī)囑予以日常管理及用藥指導(dǎo)。

1.2.2觀察組采用循證護(hù)理構(gòu)建的導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防方案。

1.2.2.1冠狀動(dòng)脈介入治療患者圍術(shù)期導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防循證護(hù)理的構(gòu)建①成立循證護(hù)理小組：由從事心內(nèi)科臨床護(hù)理和管理工作≥3年的主任護(hù)師、主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士組建循證小組，組長由主任護(hù)師負(fù)責(zé)擔(dān)任。②提出循證問題：明確循證問題是循證護(hù)理開展的基礎(chǔ)，小組成員根據(jù)既往導(dǎo)管護(hù)理時(shí)存在的問題和查閱文獻(xiàn)，共同討論圍術(shù)期導(dǎo)管相關(guān)感染問題，包括導(dǎo)管種類及材質(zhì)的選擇、降低冠脈介入治療患者圍術(shù)期導(dǎo)管相關(guān)感染、置管后的導(dǎo)管維護(hù)、拔管時(shí)機(jī)、無菌操作等問題，并將其作為冠狀動(dòng)脈介入治療患者圍術(shù)期導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防的循證內(nèi)容。③制訂循證方案：小組成員主要通過知網(wǎng)、PubMed等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫檢索近5年內(nèi)與研究相關(guān)的文獻(xiàn)，關(guān)鍵詞為“冠狀動(dòng)脈介入治療”“導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防”“循證護(hù)理”等，并評(píng)價(jià)所有檢索文獻(xiàn)的研究質(zhì)量及研究價(jià)值，以保證最終文獻(xiàn)納入的質(zhì)量。分析各Ｍeta分析、指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及研究文獻(xiàn)提供的干預(yù)措施，最后在臨床護(hù)理實(shí)際的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的實(shí)際需求、專家意見制訂最終的導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防方案。④護(hù)理人員培訓(xùn)：由組長組織成員開展連續(xù)1個(gè)月的培訓(xùn)，由專家根據(jù)預(yù)防方案終稿詳細(xì)講解相關(guān)干預(yù)措施、護(hù)理流程、導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理等相內(nèi)容，每周1次。培訓(xùn)完成后進(jìn)行考核，考核通過后才可上崗，以≥90分為考核標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.2冠狀動(dòng)脈介入治療患者圍術(shù)期導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防循證護(hù)理的應(yīng)用以導(dǎo)管相關(guān)感染危險(xiǎn)因素（高血壓病、年齡、慢阻肺、置管時(shí)間等）為基礎(chǔ)，應(yīng)用CRBSI風(fēng)險(xiǎn)篩查表于入院第1天、術(shù)后第1天、出院前1天及病情異常時(shí)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，其中8～12分為低危，13～17分為中危，≥18分為高危，制訂圍術(shù)期相關(guān)導(dǎo)管感染預(yù)防方案，同時(shí)根據(jù)實(shí)際評(píng)估結(jié)果調(diào)整護(hù)理方案。組長制訂圍術(shù)期導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防檢查單，每周抽查小組成員對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)情況及導(dǎo)管相關(guān)感染癥狀體征、預(yù)防護(hù)理知識(shí)等。①術(shù)前：向低危風(fēng)險(xiǎn)者講解留置導(dǎo)管的重要性、置管中的配合指導(dǎo)及留置導(dǎo)管后相關(guān)注意事項(xiàng)，并發(fā)放相關(guān)導(dǎo)管感染宣傳手冊(cè)。對(duì)中風(fēng)險(xiǎn)者，加上制訂相應(yīng)的飲食計(jì)劃，并囑其增加能量及蛋白質(zhì)的攝入，確保有充足的熱量和碳水化合物。高風(fēng)險(xiǎn)者在低中風(fēng)險(xiǎn)者基礎(chǔ)上加用適當(dāng)?shù)腻憻?，進(jìn)一步增強(qiáng)自身免疫能力。②術(shù)中：低危險(xiǎn)者，由經(jīng)驗(yàn)豐富的置管者進(jìn)行穿刺，操作前認(rèn)真洗手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套，且確?；颊咧苓叚h(huán)境的清潔，使用最大化無菌屏障，減少病房人員的流動(dòng)，以防發(fā)生交叉感染。使用2%氯己定乙醇對(duì)患者皮膚進(jìn)行消毒處理，消毒半徑gt;15 cm，待消毒劑完全干燥后再穿刺，若患者對(duì)乙醇過敏，可更換5% PVPI進(jìn)行消毒。完成穿刺后，給予無菌敷料覆蓋，用無菌透明敷貼固定導(dǎo)管，并記錄置管時(shí)間，同時(shí)觀察患者的生命體征。中、高風(fēng)險(xiǎn)者，在低風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)置管初期的觀察，并早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，如患者出現(xiàn)呼吸頻率加快、面色蒼白、四肢發(fā)涼、心悸等情況立即停止穿刺，并予必要的緊急處理。③術(shù)后：低風(fēng)險(xiǎn)者，小組成員需根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的敷料，如出汗較多者可用紗布，每48 h進(jìn)行更換；一般患者可用透明敷料，每周更換2次。組長建立每日導(dǎo)管評(píng)估制度，在導(dǎo)管留置期間，小組成員嚴(yán)格按照制度每日對(duì)患者的導(dǎo)管、穿刺點(diǎn)及敷料進(jìn)行檢查，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的置管處皮膚顏色及溫度變化。如出現(xiàn)異常及無法解釋的全身感染癥狀時(shí)，應(yīng)考慮為導(dǎo)管相關(guān)性感染，需及時(shí)按照無菌操作及時(shí)消毒、拔管。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)前，首先用生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，邊推邊拔，帶液拔針，正壓封管，防止導(dǎo)管內(nèi)形成血栓。此外，盡量縮短患者導(dǎo)管的留置時(shí)間，如無留置必要應(yīng)盡早拔除。中、高風(fēng)險(xiǎn)者，在低風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上用2%氯己定浸泡的毛巾洗浴的患者，應(yīng)用肝素進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，封管時(shí)再加上尿激酶，同時(shí)也注意盡可能縮短導(dǎo)管留置時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo)①導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組圍術(shù)期間導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率，包括過敏性皮炎、體溫升高、紅腫、疼痛、分泌物增加。②比較兩組導(dǎo)管留置時(shí)間及住院時(shí)間。③皮膚表面細(xì)菌及接口表面的細(xì)菌：對(duì)兩組患者的皮膚表面及導(dǎo)管接口表面進(jìn)行細(xì)菌采樣并培養(yǎng)，觀察記錄兩組皮膚表面細(xì)菌與導(dǎo)管接口表面的細(xì)菌落數(shù)。④滿意度：調(diào)查兩組對(duì)護(hù)理工作的滿意度，包括非常滿意、滿意、不滿意三項(xiàng)，滿意度（%）=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率比較見表1。

2.2兩組導(dǎo)管留置時(shí)間及住院時(shí)間比較見表2。

2.3兩組皮膚表面及導(dǎo)管接口表面的細(xì)菌平均計(jì)數(shù)比較見表3。

2.4兩組護(hù)理滿意度比較見表4。

3討論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及提高，冠脈介入治療逐漸廣泛應(yīng)用于臨床上，具有易穿刺、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。然而，在治療過程中需留置導(dǎo)管用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、分析監(jiān)測(cè)病情、藥物與營養(yǎng)供給等［7］。導(dǎo)管作為血管內(nèi)的異物且與外界相接，留置時(shí)間較長，容易使患者并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染，從而延長住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)使醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率降低［8］。因此，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療患者的治療具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.01），導(dǎo)管留置時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01），且皮膚表面及導(dǎo)管接口表面的細(xì)菌平均計(jì)數(shù)均少于對(duì)照組（P＜0.01），提示基于循證護(hù)理構(gòu)建的預(yù)防方案可有效降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，使患者早日出院，與既往研究相符［9］。有研究指出［10］，既往常規(guī)護(hù)理內(nèi)容比較散亂，且缺乏規(guī)范性。因此，這需要相關(guān)干預(yù)人員將各項(xiàng)散亂的內(nèi)容整理成規(guī)范性、科學(xué)性的護(hù)理內(nèi)容，確保各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)得以實(shí)施。隨著循證醫(yī)學(xué)理念的深化和普及，基于循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療模式也逐漸廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理中［11］。循證護(hù)理能積極指導(dǎo)護(hù)理的全過程，其要求不僅在理論指導(dǎo)下實(shí)施護(hù)理，同時(shí)還要求在循證護(hù)理的指導(dǎo)下開展護(hù)理理論以及實(shí)踐升華，使用更精準(zhǔn)、更有效的知識(shí)支持臨床中遇到的護(hù)理問題，并有效彌補(bǔ)常規(guī)圍術(shù)期中護(hù)理問題［12］。本研究在圍術(shù)期循證護(hù)理中，小組成員提出導(dǎo)管種類及材質(zhì)的選擇、降低冠狀動(dòng)脈介入治療患者圍術(shù)期導(dǎo)管相關(guān)感染、置管后的導(dǎo)管維護(hù)、拔管時(shí)機(jī)、無菌操作等循證問題，再根據(jù)循證問題制訂循證方案并實(shí)施。張雷等［13］研究表明導(dǎo)管種類及材質(zhì)的與導(dǎo)管相關(guān)性感染有關(guān)，理想的導(dǎo)管材料應(yīng)柔韌且光滑，并能抵御微生物及纖維蛋白的載附。因此，本研究使用的是抗感染導(dǎo)管，可有效降低導(dǎo)管感染的發(fā)生率。

在圍術(shù)期間小組成員嚴(yán)格按照無菌要求開展護(hù)理工作，并根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者給予個(gè)性化措施。術(shù)前向患者進(jìn)行相關(guān)健康教育，提升患者認(rèn)知度的同時(shí)也利于導(dǎo)管感染的降低。對(duì)中、高風(fēng)險(xiǎn)患者分別加用營養(yǎng)的攝入、適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉。術(shù)中使用最大化無菌屏障，減少病房人員的流動(dòng)，置管前嚴(yán)格消毒，置管后給予無菌敷料覆蓋并用無菌透明敷貼固定導(dǎo)管，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，嚴(yán)格落實(shí)無菌操作的實(shí)施，且過程中以患者為中心。對(duì)于中、高風(fēng)險(xiǎn)患者密切關(guān)注置管前期的相關(guān)并發(fā)癥，予必要的緊急處理。術(shù)后嚴(yán)格按照制度每日對(duì)患者的導(dǎo)管、穿刺點(diǎn)及敷料進(jìn)行檢查、評(píng)估，并定期更換敷料；中心靜脈壓監(jiān)測(cè)前，先用生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，再正壓封管等操作防止導(dǎo)管內(nèi)形成血栓，進(jìn)一步控制感染的發(fā)生。因此，觀察組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染更少，且全程嚴(yán)格按照無菌要求執(zhí)行，故皮膚表面及導(dǎo)管接口表面的細(xì)菌減少。中、低風(fēng)險(xiǎn)患者加用2%氯己定浸泡的毛巾洗浴，應(yīng)用肝素進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，封管時(shí)再加上尿激酶，可有效降低感染的發(fā)生率，與既往研究報(bào)道一致［13-14］。因此，本研究結(jié)合患者實(shí)際情況盡量縮短患者導(dǎo)管的留置時(shí)間，如無留置需拔除導(dǎo)管，故留置導(dǎo)管時(shí)間少于對(duì)照組。發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染可延長住院時(shí)間，觀察組得到有效感染控制，因此縮短住院時(shí)間。此外，本研究中觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.01）。循證護(hù)理的護(hù)理方案能積極提高護(hù)理人員的工作質(zhì)量，循證護(hù)理的導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防方案以患者為中心，結(jié)合患者病情制訂護(hù)理干預(yù)，從而提高護(hù)理質(zhì)量，加快患者康復(fù)，進(jìn)而提高護(hù)理工作滿意度。

綜上，將循證護(hù)理構(gòu)建的導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防方案應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈介入治療患者圍術(shù)期，可縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，有效控制細(xì)菌的生長，從而降低導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率，促進(jìn)患者早日出院，使冠狀動(dòng)脈介入治療患者的導(dǎo)管相關(guān)性感染控制措施更加準(zhǔn)確且高效。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：姜立會(huì)2023-10-23收稿