高危因素循證下預(yù)警干預(yù)對(duì)預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT的影響

【摘要】目的：探討高危因素循證下預(yù)警干預(yù)對(duì)預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓形成（DVT）的影響。方法：選取2020年1月1日～2023年1月1日76例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各38例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施高危因素循證下預(yù)警干預(yù)；比較兩組手術(shù)前后大腿周徑差、小腿周徑差、血清D-二聚體（DD）水平、血清同型半胱氨酸（Hcy）水平、股靜脈峰值流速、股靜脈平均流速、術(shù)后DVT發(fā)生率及不良事件。結(jié)果：術(shù)后，研究組大腿周徑差、小腿周徑差、血清DD水平及血清Hcy水平均低于對(duì)照組（P＜0.01）；研究組股靜脈峰值流速及股靜脈平均流速均高于對(duì)照組（P＜0.01）；研究組術(shù)后DVT發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：高危因素循證下預(yù)警干預(yù)可有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低不良事件發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】高危因素循證；預(yù)警干預(yù)；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；深靜脈血栓形成

中圖分類號(hào)：R473.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.18.040文章編號(hào)：1006-7256（2024）18-0125-03

髖部骨折是導(dǎo)致全球范圍內(nèi)成年人殘疾的十大原因之一，髖部骨折患者發(fā)生健康并發(fā)癥、生活質(zhì)量下降及死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有效減輕髖部骨折及髖關(guān)節(jié)炎患者疼痛、矯正畸形，并恢復(fù)或改善肢體運(yùn)動(dòng)功能［1］。下肢深靜脈血栓形成（DVT）是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，多見于中老年群體，與術(shù)后血管靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢等密切相關(guān)，造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，并引起肺栓塞與血栓后綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥?；诖?，本研究通過高危因素循證下預(yù)警干預(yù)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT的預(yù)防價(jià)值進(jìn)行分析，以期為臨床髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2020年1月1日～2023年1月1日76例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲者；②首次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；③近3個(gè)月內(nèi)未接受溶栓和抗凝藥物治療者；④病情穩(wěn)定者；⑤均知情同意并簽署協(xié)議書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已確診DVT者；②既往存在DVT或血栓類疾病者；③長(zhǎng)期服用免疫抑制劑和激素類藥物者；④合并自身免疫缺陷病、急性感染、腫瘤及血液疾病者；⑤近3個(gè)月內(nèi)遭受重度創(chuàng)傷者；⑥患有精神系統(tǒng)疾病或配合依從性差者。將患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組各38例。觀察組男23例（60.53%）、女15例（39.47%），年齡（62.55±5.18）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.78±2.11）；受教育程度：高中以下27例（71.05%），高中及以上11例（28.95%）；手術(shù)類型：股骨頭壞死9例（23.68%），股骨頸骨折12例（31.58%），骨性關(guān)節(jié)炎12例（31.58%），其他5例（13.16%）；置換部位：右側(cè)18例（47.37%），左側(cè)16例（42.11%），雙側(cè)4例（10.53%）；血壓水平：收縮壓（131.37±10.73）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（88.79±8.62）mm Hg；血糖（6.31±1.54）mmol/L，總膽固醇（6.03±1.17）mmol/L，甘油三酯（2.49±0.68）mmol/L；吸煙5例（13.16%），飲酒14例（36.84%）。對(duì)照組男26例（68.42%）、女12例（31.58%），年齡（63.11±5.42）歲；BMI（24.53±2.06）；受教育程度：高中以下25例（65.79%），高中及以上13例（34.21%）；手術(shù)類型：股骨頭壞死5例（13.16%），股骨頸骨折11例（28.95%），骨性關(guān)節(jié)炎15例（39.47%），其他7例（18.42%）；置換部位：右側(cè)17例（44.74%），左側(cè)19例（50.00%），雙側(cè)2例（5.26%）；血壓水平：收縮壓（129.86±11.27）mm Hg，舒張壓（87.28±8.70）mm Hg；血糖（6.45±1.71）mmol/L，總膽固醇（5.89±1.06）mmol/L，甘油三酯（2.60±0.83）mmol/L；吸煙8例（21.05%），飲酒17例（44.74%）。兩組性別、年齡、BMI、受教育程度、置換部位、疾病類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組實(shí)施常規(guī)DVT預(yù)防干預(yù)措施，包括圍術(shù)期檢查、環(huán)境熟悉、準(zhǔn)備髖關(guān)節(jié)置換術(shù)基本過程、建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)、手術(shù)麻醉、飲食作息及其他事項(xiàng)。

1.2.2研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施高危因素循證下預(yù)警干預(yù)，建立高危因素循證下預(yù)警干預(yù)小組，所有組員均具有多年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)且理論知識(shí)扎實(shí)，同時(shí)參與循證干預(yù)或護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)干預(yù)有清晰的實(shí)踐認(rèn)知。對(duì)入組成員進(jìn)行DVT高危因素循證培訓(xùn)，包括DVT發(fā)病誘因、診斷、特點(diǎn)、發(fā)展、治療、預(yù)防干預(yù)措施等，然后分析DVT高危因素、制訂預(yù)警干預(yù)方案，通過既往臨床經(jīng)驗(yàn)與文獻(xiàn)信息檢索，查尋循證相關(guān)支持，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生DVT的各類高危因素進(jìn)行證據(jù)分析，如手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)麻醉、長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)減少、術(shù)中應(yīng)用止血帶、應(yīng)激反應(yīng)、心理情緒、飲食作息及其他因素，由此引起血管壁損傷、血流緩慢、血液理化成分改變等，通過分析整理，結(jié)合每例患者具體情況對(duì)這些高危因素進(jìn)行干預(yù)并制訂預(yù)防方案，包括手術(shù)前后健康教育、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防、生活方式預(yù)防以及功能性預(yù)防，講述DVT危害、風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防事項(xiàng)，樹立良好的心理認(rèn)知態(tài)度，提高患者自身預(yù)防的主觀積極性，使用間歇充氣加壓裝置或梯度壓力彈力襪增加患者血流速度，服用抗血小板或抗凝藥物以改善血液高凝狀態(tài)，提供患者個(gè)體化合理飲食指導(dǎo)，利于降低血液黏稠度，并增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，協(xié)助患者肢體運(yùn)動(dòng)或踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，縮短臥床或靜坐時(shí)間，以促進(jìn)肢體體液與血液循環(huán)，降低DVT發(fā)生率。

1.3觀察指標(biāo)①大腿周徑差、小腿周徑差：分別在術(shù)前、術(shù)后1周，通過肢體周徑測(cè)量器對(duì)兩組患者大腿周徑差及小腿周徑差進(jìn)行測(cè)量。②血清D-二聚體（DD）水平、血清同型半胱氨酸（Hcy）水平：分別在術(shù)前、術(shù)后1周，抽取兩組患者靜脈血4 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清DD水平及血清Hcy水平進(jìn)行測(cè)定。③股靜脈峰值流速、股靜脈平均流速：分別在術(shù)前、術(shù)后1周，通過彩色多普勒超聲對(duì)兩組患者股靜脈峰值流速及股靜脈平均流速進(jìn)行測(cè)定。④術(shù)后DVT發(fā)生率：每周對(duì)兩組患者進(jìn)行1次健康復(fù)查，觀察并記錄術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者DVT發(fā)生情況。參考第3版DVT診療指南［2］，結(jié)合血清DD水平檢測(cè)結(jié)果及彩色多普勒超聲檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，當(dāng)患者血清DD水平＞0.5 mg/L或水平升高且彩色多普勒超聲檢查出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，可視為術(shù)后DVT發(fā)生，患者靜脈不能被完全加壓塌陷，血管腔壁內(nèi)血流信號(hào)微弱或無信號(hào)顯示，靜脈管腔內(nèi)存在塊索狀實(shí)性回聲以及靜脈血管施壓后管腔無法閉合等。DVT發(fā)生率（%）=DVT發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤不良事件：觀察并記錄兩組患者臨床干預(yù)期間皮下血腫、皮下瘀斑及切口滲血不良事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后大腿周徑差、小腿周徑差比較見表1。

2.2兩組手術(shù)前后血清DD、Hcy水平比較見表2。

2.3兩組手術(shù)前后股靜脈峰值流速、平均流速比較見表3。

2.4兩組DVT、不良事件發(fā)生率比較見表4。

3討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法之一，但該手術(shù)方式治療后容易引發(fā)DVT，進(jìn)而對(duì)患者身體健康及日常生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。早期診斷與預(yù)防干預(yù)是臨床DVT管理的有效途徑。有研究發(fā)現(xiàn)［3-4］，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期予以適宜的護(hù)理干預(yù)措施，如前瞻護(hù)理、循證護(hù)理、集束化護(hù)理等，可降低患者術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)防DVT具有一定效果。循證護(hù)理以科學(xué)研究為證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，將患者的實(shí)際情況與主觀訴求，以及護(hù)理人員的專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，以患者為中心，在醫(yī)患雙方共同抉擇下做出最佳干預(yù)方案。血管壁損傷、血流緩慢及血液理化成分改變是DVT的三大高危因素，因此，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生的高危因素進(jìn)行預(yù)警干預(yù)，進(jìn)而預(yù)防DVT發(fā)生。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后大腿周徑差、小腿周徑差、血清DD水平及血清Hcy水平均低于對(duì)照組（P＜0.01）；研究組股靜脈峰值流速及股靜脈平均流速均高于對(duì)照組（P＜0.01）；研究組術(shù)后DVT發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說明高危因素循證下預(yù)警干預(yù)可明顯降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后DVT有較好的預(yù)防效果。分析原因是在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換過程中，患者肢體肌肉受累易導(dǎo)致肌肉泵功能短暫性喪失或完全缺失，造成靜脈局部回流動(dòng)力減弱，進(jìn)而引起血流速度減慢，對(duì)機(jī)體組織代謝物活動(dòng)造成阻滯，引起組織缺氧、細(xì)胞代謝異常、凝血酶聚集、纖維蛋白溶解活性下降，并對(duì)血管內(nèi)皮造成一定損傷，此外術(shù)中除直接創(chuàng)傷造成的血管壁及血管內(nèi)膜直接損傷外，還包括感染與化學(xué)損傷、骨水泥熱力損傷等，引起凝血因子增多、血液黏稠度增加、纖溶系統(tǒng)失活，繼而發(fā)生血栓。正常情況下，體內(nèi)血液處于凝結(jié)與抗凝動(dòng)態(tài)平衡中，以維持液體態(tài)流動(dòng)血液，當(dāng)機(jī)體血液凝結(jié)狀態(tài)高于抗凝狀態(tài)時(shí)，機(jī)體纖維蛋白原會(huì)為交聯(lián)纖維蛋白狀態(tài)，致使血液紅細(xì)胞與血小板等發(fā)生凝結(jié)，進(jìn)而形成血栓，血清DD水平可以反映纖溶活性，是臨床預(yù)測(cè)血栓形成的重要指標(biāo)，也是臨床DVT診斷最常用的檢測(cè)指標(biāo)，在多種血栓形成中DD水平異常增高［5］。血清Hcy是一種血管損傷因子，可損害機(jī)體血管內(nèi)皮，參與機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低纖溶活性，增強(qiáng)凝血因子活性，致使動(dòng)脈阻塞。血清Hcy也是DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能提高DVT診斷價(jià)值。此外，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、血液高凝等因素，也是術(shù)后患者DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素［6-7］。李東霞等［8］研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理干預(yù)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成有一定的預(yù)防效果，可明顯減少術(shù)后患者DVT發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明高危因素循證下預(yù)警干預(yù)的安全性、可行性較高。

綜上所述，高危因素循證下預(yù)警干預(yù)可有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低不良事件發(fā)生率。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：譚峰2023-10-26收稿