術(shù)前IDEAS模式訪視在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用

【摘要】目的：探討術(shù)前IDEAS模式訪視在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年12月1日～2022年12月31日接受胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的120例肺癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各60例，對(duì)照組有1例患者因問(wèn)卷填寫(xiě)有誤剔除，最終納入59例，對(duì)照組行常規(guī)術(shù)前訪視，研究組行術(shù)前IDEAS模式訪視。比較兩組希望水平[采用中文版Herth希望量表（HHI）]、應(yīng)對(duì)方式[采用中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式量表（MCMQ）]、生理應(yīng)激指標(biāo)。結(jié)果：手術(shù)當(dāng)日，兩組HHI各維度評(píng)分及總分均高于預(yù)約手術(shù)日（P＜0.05），且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05，Plt;0.01）；手術(shù)當(dāng)日，兩組MCMQ中面對(duì)、回避、屈服評(píng)分優(yōu)于預(yù)約手術(shù)日（P＜0.05），且研究組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；手術(shù)當(dāng)日，兩組應(yīng)激指標(biāo)水平均優(yōu)于預(yù)約手術(shù)日（P＜0.05），且研究組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，Plt;0.01）。結(jié)論：術(shù)前IDEAS模式訪視可有效提升胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者希望水平，改善其應(yīng)對(duì)方式及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】術(shù)前IDEAS模式訪視；肺癌；肺癌根治術(shù)；胸腔鏡；希望水平

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.73文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.18.033文章編號(hào)：1006-7256（2024）18-0106-04

肺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，依據(jù)病理特征與臨床表現(xiàn)，可劃分為小細(xì)胞肺癌與非小細(xì)胞肺癌，發(fā)病率和病死率較高［1-2］。得益于影像技術(shù)的飛速進(jìn)步與肺癌篩查知識(shí)的廣泛普及，早期肺癌的檢出率實(shí)現(xiàn)了提升，針對(duì)臨床分期處于Ⅰ～Ⅱ期的早期肺癌患者，外科手術(shù)是首選的治療方案［3］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)逐漸成為胸外科手術(shù)的主要治療手段。然而手術(shù)作為刺激應(yīng)激源，不可避免引起患者生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，從而影響手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)效果。多數(shù)肺癌患者術(shù)前表現(xiàn)出不良應(yīng)激反應(yīng)與焦慮（如代謝率、皮質(zhì)醇分泌及血壓升高），嚴(yán)重時(shí)可影響手術(shù)及麻醉［4］。臨床通過(guò)術(shù)前訪視，向患者普及疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，以緩解其手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、提升配合度，但目前臨床關(guān)注點(diǎn)多集中在手術(shù)安全、麻醉方式及經(jīng)濟(jì)效益上，交流和教育形式單一，難以滿足患者多樣化需求，導(dǎo)致術(shù)前焦慮水平較高［5］。IDEAS模式包括識(shí)別問(wèn)題、確定選項(xiàng)、評(píng)估最佳選項(xiàng)等內(nèi)容，目前在耳鼻喉科日間手術(shù)患者中應(yīng)用效果較好，但在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者中應(yīng)用的相關(guān)研究較少?；诖耍狙芯繉⑿g(shù)前IDEAS模式訪視應(yīng)用于胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者中，分析其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2021年12月1日～2022年12月31日在接受胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的肺癌患者共176例，經(jīng)公式［N=P（1-P）α2/Z2+P（1-P）/E］（標(biāo)準(zhǔn)差α=0.05，概念值P=0.5，統(tǒng)計(jì)量Z=1.96，總量E=176）計(jì)算樣本量為120。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；術(shù)前檢查完備，擬行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)；手術(shù)方式為胸腔鏡下肺葉切除術(shù)＋支氣管肺門(mén)淋巴結(jié)清掃；患者認(rèn)知功能正常；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期，分期及診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2018版）》［6］；患者知曉研究?jī)?nèi)容，同意參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往嚴(yán)重外傷史、胸部手術(shù)史；合并自身免疫系統(tǒng)疾病，合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；合并嚴(yán)重心肺功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)柧硖顚?xiě)有誤或失訪；自動(dòng)退出研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各60例。對(duì)照組男31例（51.67%）、女29例（48.33%），年齡（60.15±8.46）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.12±4.11）；腫瘤位置：左肺28例（46.67%），右肺32例（53.33%）；TNM分期：Ⅰ期25例（41.67%），Ⅱ期35例（58.33%）。研究組男33例（55.00%）、女27例（45.00%），年齡（59.89±8.45）歲；BMI（22.14±4.09）；腫瘤位置：左肺29例（48.33%），右肺31例（51.67%）；TNM分期：Ⅰ期25例（41.67%），Ⅱ期35例（58.33%）。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法建立術(shù)前訪視干預(yù)小組：手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)為小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)人員統(tǒng)籌、組織培訓(xùn)考核并參與質(zhì)量控制；護(hù)師2名，負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析錄入；巡回護(hù)士3名，負(fù)責(zé)開(kāi)展具體術(shù)前訪視護(hù)理。護(hù)士長(zhǎng)組織術(shù)前訪視培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象為小組成員，培訓(xùn)內(nèi)容包括胸腔鏡肺癌根治術(shù)術(shù)前健康教育、術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)及注意事項(xiàng)、與患者溝通技巧等，培訓(xùn)時(shí)間為1周，培訓(xùn)結(jié)束后以填寫(xiě)問(wèn)卷方式考核，問(wèn)卷滿分為100分，≥90分為合格，問(wèn)卷填寫(xiě)不合格者繼續(xù)參與培訓(xùn)直至合格。過(guò)程質(zhì)量控制：為避免組間沾染，護(hù)士避免在患者及家屬面前談?wù)撗芯肯嚓P(guān)內(nèi)容，護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督干預(yù)全程。數(shù)據(jù)收集質(zhì)量：由2名護(hù)師收集數(shù)據(jù)，在數(shù)據(jù)收集過(guò)程中出現(xiàn)分歧，征求第三方人員（護(hù)士長(zhǎng)等）意見(jiàn)，保證數(shù)據(jù)收集客觀性；數(shù)據(jù)錄入由雙人錄入雙人核對(duì)，避免人為差錯(cuò)。

1.2.1對(duì)照組行常規(guī)術(shù)前訪視。巡回護(hù)士于術(shù)前1 d核查患者信息，查閱病歷資料，向患者及家屬講解術(shù)前訪視的目的及重要性，介紹手術(shù)團(tuán)隊(duì)組成、進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間、進(jìn)入手術(shù)室后的注意事項(xiàng)及操作流程、胸腔鏡下肺癌根治術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)，耐心解答患者疑問(wèn)，針對(duì)患者實(shí)際情況給予心理干預(yù)。

1.2.2研究組行術(shù)前IDEAS模式訪視。干預(yù)組成員在預(yù)約手術(shù)日、術(shù)前3 d、術(shù)前1 d根據(jù)IDEAS模式的識(shí)別問(wèn)題、確定選項(xiàng)、評(píng)估最佳選項(xiàng)、行動(dòng)、檢驗(yàn)有效性等流程實(shí)施干預(yù)，護(hù)士長(zhǎng)跟蹤各個(gè)干預(yù)環(huán)節(jié)。①識(shí)別問(wèn)題（I）：干預(yù)目標(biāo)為明確患者感覺(jué)主觀體驗(yàn)。干預(yù)組成員在預(yù)約手術(shù)日、術(shù)前3 d了解患者情緒狀態(tài)，識(shí)別現(xiàn)存問(wèn)題。以詢(xún)問(wèn)方式邀請(qǐng)患者成為伙伴，就問(wèn)題交談，如“您愿意就手術(shù)治療問(wèn)題談?wù)撓聠?？”“愿意告知現(xiàn)在情緒狀態(tài)及產(chǎn)生原因嗎？”②確定選項(xiàng)（D）：干預(yù)目標(biāo)為分辨患者希望解決的問(wèn)題、希望解決問(wèn)題的方式、期待的幫助及需求。干預(yù)組成員利用分析利弊、假設(shè)極端、前后對(duì)比等方式討論，提供問(wèn)題治療相關(guān)資料，根據(jù)矛盾重要性、先后重要性進(jìn)行排序，預(yù)先解決最優(yōu)問(wèn)題。使用以下話術(shù)“我想要評(píng)估一下當(dāng)前您希望解決的有關(guān)手術(shù)的問(wèn)題，并希望與您達(dá)成一致”。經(jīng)詢(xún)問(wèn)，研究組患者麻醉管理知識(shí)、術(shù)后疼痛管理知識(shí)缺乏為優(yōu)先待解決問(wèn)題。③評(píng)估最佳選項(xiàng)（E）：與患者共同擬訂干預(yù)計(jì)劃，在幫助患者了解肺癌相關(guān)知識(shí)、手術(shù)相關(guān)知識(shí)基礎(chǔ)上，參與到干預(yù)決策及計(jì)劃實(shí)施中，幫助患者權(quán)衡，從側(cè)面幫助患者做出決定，共同制訂最佳干預(yù)方案。如“如果我們看問(wèn)題的角度不同，可以一同參與到制訂問(wèn)題解決方案中嗎？我們可以一同討論并制訂計(jì)劃，以推動(dòng)問(wèn)題解決工作的進(jìn)展嗎？”患者接受手冊(cè)、口頭健康教育方式，護(hù)士則在預(yù)約手術(shù)日及術(shù)前3 d發(fā)放健康手冊(cè)、口頭講解手術(shù)麻醉及術(shù)后疼痛管理相關(guān)知識(shí)。④行動(dòng)階段（A）：術(shù)前1 d，再次詢(xún)問(wèn)患者還希望得到什么樣的信息支持，關(guān)于術(shù)后疼痛管理、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等，護(hù)士將相關(guān)知識(shí)制作成視頻、PPT等，以該種方式向患者傳遞相關(guān)信息。⑤檢驗(yàn)有效性（S）：手術(shù)當(dāng)日，護(hù)士從心理、生理方面評(píng)估檢驗(yàn)干預(yù)措施的有效性，心理方面包括希望水平、應(yīng)對(duì)方式，生理方面包括生理應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)①希望水平：采用中文版Herth希望量表（HHI）［7］，包含12個(gè)問(wèn)題，全面覆蓋了3個(gè)核心維度，一是對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來(lái)持有的積極態(tài)度（T），二是實(shí)際采取的積極行動(dòng)（P），三是與他人建立和維持親密聯(lián)系的能力（I）。量表采用四級(jí)評(píng)分機(jī)制，非常反對(duì)計(jì)1分，反對(duì)計(jì)2分，同意計(jì)3分，非常同意計(jì)4分，總分12～48分。根據(jù)得分情況，可將結(jié)果劃分為3個(gè)層次，12～23分表示低水平，24～35分表示中等水平，36～48分表示高水平。②應(yīng)對(duì)方式：采用中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式量表（MCMQ）［8］，該量表包括面對(duì)、回避、屈服3個(gè)因子，各因子條目分別為8項(xiàng)、7項(xiàng)、5項(xiàng)，共20項(xiàng)，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，因子評(píng)分越高說(shuō)明患者傾向于此種應(yīng)對(duì)方式，量表Cronbach′s α為0.60～0.76。③生理應(yīng)激指標(biāo)：護(hù)士在患者預(yù)約手術(shù)日、手術(shù)當(dāng)日采用抽血化驗(yàn)法測(cè)量并記錄患者去甲腎上腺素（NE）和皮質(zhì)醇應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平。于7：00～8：00，患者空腹靜息平臥20 min，護(hù)士抽取靜脈血送檢。NE正常值為90～121 pg/ml，皮質(zhì)醇正常值為50～280 ng/ml。

1.4資料收集方法預(yù)約手術(shù)日、手術(shù)當(dāng)日由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的2名護(hù)士指導(dǎo)患者在院內(nèi)獨(dú)立室內(nèi)填寫(xiě)HHI及MCMQ問(wèn)卷，護(hù)士使用統(tǒng)一語(yǔ)言解釋問(wèn)卷?xiàng)l目，講解填寫(xiě)方法。填寫(xiě)結(jié)束當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷并檢驗(yàn)合格。本研究共發(fā)放120份問(wèn)卷，對(duì)照組有1例患者問(wèn)卷填寫(xiě)有誤剔除，有效回收119份，有效回收率達(dá)99.17%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，同組不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)分使用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間HHI評(píng)分比較見(jiàn)表1。

2.2兩組不同時(shí)間MCMQ量表各因子評(píng)分比較見(jiàn)表2。

2.3兩組不同時(shí)間生理應(yīng)激指標(biāo)水平比較見(jiàn)表3。

3討論

胸腔鏡肺癌根治術(shù)是臨床治療肺癌早期的優(yōu)選方法，該技術(shù)憑借微小創(chuàng)口、顯著療效、快速術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)廣受青睞［9］。但疾病及手術(shù)治療作為危及患者生命的事件可引起負(fù)性情緒，影響治療及康復(fù)。有研究顯示，情緒經(jīng)應(yīng)對(duì)方式的中介作用，間接對(duì)希望水平產(chǎn)生影響；在增進(jìn)患者對(duì)積極應(yīng)對(duì)方式教育的理解與實(shí)踐的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)消極應(yīng)對(duì)方式潛在危害的認(rèn)識(shí)，以期提升癌癥患者的心理健康水平［10］。潘瑞麗等［11］研究指出，希望在抑郁狀態(tài)和心理韌性之間起中介作用，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)實(shí)施有效的干預(yù)措施，增強(qiáng)晚期肺癌患者的信心與希望，進(jìn)而疏導(dǎo)其悲觀情緒，促進(jìn)心理狀態(tài)的積極轉(zhuǎn)變。本文將術(shù)前IDEAS模式訪視應(yīng)用于胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者中，結(jié)果顯示，手術(shù)當(dāng)日，兩組HHI各維度評(píng)分及總分均高于預(yù)約手術(shù)日（P＜0.05），且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05，Plt;0.01），提示術(shù)前IDEAS模式訪視可有效提升胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者希望水平，且改善效果優(yōu)于常規(guī)術(shù)前訪視。分析原因：兩組患者經(jīng)術(shù)前訪視干預(yù)后，均可獲得疾病治療相關(guān)知識(shí)，緩解因治療預(yù)后相關(guān)知識(shí)缺乏導(dǎo)致的希望水平下降。常規(guī)術(shù)前訪視因患者個(gè)體差異，術(shù)前訪視效果不能得到保障；而術(shù)前IDEAS模式訪視中識(shí)別問(wèn)題階段幫助護(hù)士了解患者情緒狀態(tài)，明確主觀體驗(yàn)尋找問(wèn)題、確定選項(xiàng)及評(píng)估最佳選項(xiàng)階段，通過(guò)與患者交流，使患者更了解自身疾病及治療，從而提出現(xiàn)存的問(wèn)題矛盾，護(hù)士將問(wèn)題排序，優(yōu)先解決手術(shù)麻醉相關(guān)、術(shù)后管理等相關(guān)問(wèn)題，并與患者討論制訂最佳干預(yù)措施。行動(dòng)階段再次詢(xún)問(wèn)患者問(wèn)題，通過(guò)制作視頻等方式解決問(wèn)題，可有效提升手術(shù)患者知識(shí)儲(chǔ)備，患者對(duì)疾病及治療進(jìn)程了解程度加深，對(duì)自身疾病治療信心提升，負(fù)性情緒得到緩解，希望水平提升。尤潔等［12］將其應(yīng)用于結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)患者，可顯著降低其術(shù)前焦慮水平，改善患者的不良生理指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)當(dāng)日，兩組MCMQ中面對(duì)、回避、屈服評(píng)分優(yōu)于預(yù)約手術(shù)日（P＜0.05），且研究組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示術(shù)前IDEAS模式訪視可有效提升胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者積極應(yīng)對(duì)方式，且提升效果優(yōu)于常規(guī)術(shù)前訪視。應(yīng)對(duì)方式是指內(nèi)部外部需求難以滿足或遠(yuǎn)超自身承受范圍時(shí)，個(gè)體采取的持續(xù)性認(rèn)知行為處理過(guò)程。癌癥患者希望水平與應(yīng)對(duì)方式相互影響。有研究表明，癌癥患者的希望水平與應(yīng)對(duì)方式之間存在著顯著的關(guān)聯(lián)性，這種關(guān)聯(lián)不僅明確體現(xiàn)在它們之間具體的正向或負(fù)向相關(guān)關(guān)系上，且表現(xiàn)在它們共享一些影響因素，展現(xiàn)出一個(gè)因素能同時(shí)作用于希望水平與應(yīng)對(duì)方式，形成連環(huán)影響的復(fù)雜動(dòng)態(tài)［13］。術(shù)前IDEAS模式訪視通過(guò)相關(guān)流程對(duì)患者開(kāi)展術(shù)前訪視，護(hù)患頻繁交流，提升手術(shù)治療認(rèn)知的同時(shí)增強(qiáng)治療信心，提升希望水平。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)當(dāng)日，兩組應(yīng)激指標(biāo)水平均優(yōu)于預(yù)約手術(shù)日（P＜0.05），且研究組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，Plt;0.01），提示術(shù)前IDEAS模式訪視可有效改善胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)作為重要應(yīng)激源，在實(shí)施前患者可能產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為不同程度的緊張焦慮及去甲腎上腺素等生理應(yīng)激指標(biāo)水平變化。積極應(yīng)對(duì)作為一種積極態(tài)度可有效緩解患者壓力應(yīng)激反應(yīng)。有研究指出，希望水平的提升有賴(lài)于心理韌性的增強(qiáng)及采納積極且高效的應(yīng)對(duì)策略，醫(yī)務(wù)人員可實(shí)施一系列有針對(duì)性的干預(yù)措施，加強(qiáng)中年癌癥患者的心理韌性，指導(dǎo)患者采取包括面對(duì)挑戰(zhàn)、適度屈服以合理發(fā)泄情緒在內(nèi)的應(yīng)對(duì)方式，以更加積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病?；颊呓邮苄g(shù)前IDEAS模式訪視其積極應(yīng)對(duì)反應(yīng)得到提升，手術(shù)引起的心理創(chuàng)傷應(yīng)激得到緩解，應(yīng)激指標(biāo)改善。林娟等［14］研究結(jié)果顯示，術(shù)前IDEAS模式訪視可有效縮短腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，有效減少不良反應(yīng)，降低生理應(yīng)激與心理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者采取積極應(yīng)對(duì)方式，從而全面提升生活質(zhì)量。

綜上所述，術(shù)前IDEAS模式訪視可有效提升胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者希望水平，使其積極應(yīng)對(duì)疾病及治療，緩解其手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：路曉楠2023-09-18收稿