勝任力背景下住培師資角色沖突的表征、成因及建議

【摘要】 2013年12月，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“住培”）全面啟動(dòng)，如今已基本完成制度建設(shè)，住培工作轉(zhuǎn)向內(nèi)涵質(zhì)量提升環(huán)節(jié)。住培師資是提升住培質(zhì)量的關(guān)鍵，高素質(zhì)的師資隊(duì)伍是住培發(fā)展的動(dòng)力之源。勝任力源自美國(guó)，21世紀(jì)第三次醫(yī)學(xué)教育改革后，國(guó)外師資勝任力研究已具有理論基礎(chǔ)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但當(dāng)前對(duì)住培師資的高勝任力要求和差異化角色使得住培師資面臨角色沖突。本研究在角色理論視角下，基于勝任力背景，分析住培師資角色沖突的主要表征及其成因，在此基礎(chǔ)上提出相關(guān)建議以期為完善相關(guān)政策，促進(jìn)住培師資隊(duì)伍建設(shè)可持續(xù)發(fā)展提供參考。

【關(guān)鍵詞】 住培師資；角色沖突；角色理論

中圖分類號(hào) R-4;C975 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1671-0223（2024）20--04

Role conflict of residential and training teachers under the background of competence： Representation， causes and suggestions Chen Haoyang， Zhu Hong， Wu Haijiang. Medicine-education Cordination and Medical Education Research Center， Shijiazhuang 050017， China

【Abstract】 In December 2013， the standardized training of residents in China （hereinafter referred to as \" resident training \"） was fully launched. Now， the system construction has been basically completed， and the work of resident training has turned to the improvement of connotation quality. Teachers are the key to improve the quality of residential training， and high-quality teachers are the source of motivation for the development of residential training. Competency originates from the United States. After the third medical education reform in the 21 st century， foreign teacher competency research has theoretical basis and practical experience. However， the current high competency requirements and differentiated roles of resident training teachers make resident training teachers face role conflicts. From the perspective of role theory， this study analyzes the main manifestations of the role conflict of resident training teachers and analyzes its causes based on relevant literature at home and abroad. On this basis， relevant suggestions are put forward in order to provide reference for improving relevant policies and promoting the sustainable development of the construction of resident training teachers.

【Key words】 Resident training teachers ; Role conflict; Role theory

1 角色理論簡(jiǎn)述

角色理論[1-2]從1960年開(kāi)始運(yùn)用于管理學(xué)研究，指?jìng)€(gè)人被社會(huì)化可承擔(dān)各種角色，每個(gè)角色都有對(duì)應(yīng)規(guī)范化行為和態(tài)度。本研究認(rèn)為角色沖突主要表現(xiàn)為下述情境：其一，角色積累過(guò)量導(dǎo)致的要求難以達(dá)成一致；其二，個(gè)體角色認(rèn)知同角色共識(shí)的差異產(chǎn)生沖突；其三，角色過(guò)載的實(shí)質(zhì)是個(gè)體難以滿足角色及其預(yù)期，或角色完成度與預(yù)期以及績(jī)效之間存在差異產(chǎn)生沖突。為此，角色理論高度契合住培師資的角色沖突問(wèn)題。以角色理論為基礎(chǔ)，將住培師資的不同角色納入理論框架，具體分析科研、臨床和教學(xué)的不同角色及產(chǎn)生沖突的基本表征、成因，為緩和角色沖突提出可行性建議。

2 住培師資的角色沖突表征

根據(jù)社會(huì)理論當(dāng)前國(guó)內(nèi)住培師資處于角色轉(zhuǎn)化和適應(yīng)過(guò)程中，置于多種角色持續(xù)矛盾情景，角色沖突的表征主要為下述三方面內(nèi)容。

2.1 角色模糊

角色模糊指期望不明確或個(gè)體在扮演角色時(shí)表現(xiàn)的不確定性[2]。研究認(rèn)為角色模糊會(huì)加劇角色沖突，導(dǎo)致行為與實(shí)際期望不符，并與不良工作關(guān)系和環(huán)境、更高的離職意愿以及較低的績(jī)效等因素存在相關(guān)性。在實(shí)踐中，角色模糊常表現(xiàn)為個(gè)體扮演某角色時(shí)，對(duì)于應(yīng)做什么、如何去做等任務(wù)定位模糊。準(zhǔn)確清晰的角色定位不僅是住培師資勝任力的前提，也是住培可持續(xù)發(fā)展的必要條件。

然而，現(xiàn)實(shí)中住培師資定位模糊的現(xiàn)象較為普遍。首先，師資對(duì)住培政策的概念和內(nèi)涵理解相對(duì)模糊，影響政策執(zhí)行效果。國(guó)內(nèi)師資培訓(xùn)班的住培相關(guān)政策講授占據(jù)較少部分，造成部分只知道制度存在但不了解，住培帶教流于形式。其次，住培在部分臨床科室中的受重視程度相對(duì)不足，存在重醫(yī)療輕教學(xué)、重使用輕培養(yǎng)的現(xiàn)象，師資歸屬感和積極性有限。調(diào)研發(fā)現(xiàn)部分臨床科室將師資更多地視為臨床醫(yī)生，而忽視其作為帶教的教育地位。同時(shí)，住培師資與普通臨床醫(yī)師之間的界限并不明顯，但需要承擔(dān)多重角色。具體而言，住培師資不僅要完成臨床醫(yī)師的診療任務(wù)，還要承擔(dān)帶教的教學(xué)培養(yǎng)任務(wù)，以及院內(nèi)規(guī)定的科研任務(wù)。實(shí)際上要求其在臨床醫(yī)師、學(xué)者和教師三重角色中不斷切換，并滿足各自角色所賦予的期望。

2.2 角色錯(cuò)位

角色認(rèn)同理論[2]可以劃分為宏觀上個(gè)人角色認(rèn)知與社會(huì)需求的滯后，微觀上表現(xiàn)為個(gè)體行為與角色共識(shí)的差異。另外，任何個(gè)體在價(jià)值觀、性格等方面與社會(huì)規(guī)范發(fā)生沖突時(shí)，均有可能出現(xiàn)角色錯(cuò)位現(xiàn)象。不僅導(dǎo)致個(gè)體行為偏離預(yù)期而發(fā)生“越軌”現(xiàn)象，還可能對(duì)社會(huì)和諧及價(jià)值觀的實(shí)現(xiàn)構(gòu)成威脅。

我國(guó)住培自2013年啟動(dòng)至今已有10年，但目前國(guó)家層面對(duì)住培師資的準(zhǔn)入、認(rèn)定、評(píng)價(jià)等缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且住培師資評(píng)價(jià)和激勵(lì)機(jī)制不健全。目前住培師資經(jīng)費(fèi)和政策支持力度依舊不足，優(yōu)秀且愿從事帶教的師資有限。合格師資人力不足，難以滿足住培所需，兼顧教學(xué)任務(wù)的同時(shí)需面對(duì)繁重的臨床和科研，住培師資工作負(fù)荷重，進(jìn)一步加劇其角色錯(cuò)位及預(yù)期期望的失衡。此外，隨著醫(yī)學(xué)教育的改革[3]及國(guó)際化進(jìn)程的快速推進(jìn)，國(guó)外相關(guān)研究成果為國(guó)內(nèi)提供借鑒。2018年《住院醫(yī)師核心勝任力框架共識(shí)》明確國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師應(yīng)具備的六大核心勝任力[4]，為師資評(píng)價(jià)與培養(yǎng)提供了重要參考。在實(shí)際操作中，四川大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)等住培基地雖已借鑒國(guó)外住培師資勝任力要求，提出了其住院醫(yī)師核心勝任力指標(biāo)及評(píng)價(jià)住培師資，但在人文醫(yī)學(xué)等方面仍存在不足。此外，住培師資隊(duì)伍整體素質(zhì)參差不齊、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題依然突出，住培師資的角色錯(cuò)位明顯。

2.3 身份搖擺不定

角色理論實(shí)際上是內(nèi)在和情境影響個(gè)體的角色認(rèn)同和身份定位，從而影響個(gè)人發(fā)展。建構(gòu)主義認(rèn)為角色身份并非靜止不變，而是隨著個(gè)體與外部環(huán)境持續(xù)互動(dòng)，呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。其核心在于個(gè)體向外界表達(dá)其角色身份及期望，并接收來(lái)自外部環(huán)境的反饋。研究證明[1]，雙向互動(dòng)過(guò)程與任務(wù)特征性緊密相關(guān)，搖擺不定的角色身份往往導(dǎo)致較為消極的任務(wù)特征性。

首先，師資能力要求不明確。2014年《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》對(duì)住培師資的職業(yè)道德、專業(yè)能力、帶教水平都提出要求，但未細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)全國(guó)各地開(kāi)展了多種形式的師資培訓(xùn)，但國(guó)家層面暫未有明確標(biāo)準(zhǔn)。其次，實(shí)踐身份搖擺不定。國(guó)內(nèi)住培師資身兼科研、教學(xué)與臨床三重角色，作為醫(yī)學(xué)生向初級(jí)醫(yī)師過(guò)渡的關(guān)鍵部分，住培師資在提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力方面發(fā)揮承上啟下的作用。盡管住培師資在帶教角色上與醫(yī)學(xué)院校教師不存在顯著差異，住培師資僅在承擔(dān)明確的帶教任務(wù)時(shí)，角色才相當(dāng)于院校教師，但其同時(shí)兼具日常臨床任務(wù)、科研任務(wù)，且在院內(nèi)更多定位為臨床醫(yī)生，使得教學(xué)任務(wù)則多由臨床助理承擔(dān)。搖擺不定的身份定位，對(duì)住培帶教能力的發(fā)揮產(chǎn)生影響。研究顯示，國(guó)內(nèi)住培師資常因工作任務(wù)模糊、定位不明等問(wèn)題，導(dǎo)致三重身份的期望與個(gè)體精力之間出現(xiàn)較大差距，進(jìn)而對(duì)住培質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。住培師資相對(duì)邊緣的角色不僅削弱其帶教的決心與熱情，也影響了其作為教師的歸屬感與成就感，最終可能導(dǎo)致住培工作偏離其初衷與目標(biāo)。

3 住培師資的角色沖突成因

住培師資角色沖突是預(yù)期與實(shí)際、個(gè)體與組織、同社會(huì)共識(shí)激烈摩擦的結(jié)果，一定程度上反映了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育環(huán)節(jié)不同利益主體的博弈與沖突。究其根本，角色沖突表現(xiàn)為個(gè)體社會(huì)化不足或個(gè)人性格與行為期望不匹配，即“越軌”行為。

3.1 宏觀政策層面：整體政策框架存在漏洞

角色理論認(rèn)為高水平的中心地位和顯著性在激勵(lì)效果提升方面扮演著至關(guān)重要的角色。從宏觀政策而言，住培師資相關(guān)政策框架存在問(wèn)題，影響整體政策運(yùn)行。首先，住培師資相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)不足。不僅是師資篩選和準(zhǔn)入缺乏全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且課程處于探索建設(shè)階段。近年來(lái)國(guó)家級(jí)、省級(jí)相關(guān)基地評(píng)估結(jié)果顯示，許多住培師資難以熟練掌握住培教學(xué)模式，主要由于課程模式實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的缺失，難以實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)效果同質(zhì)化。其次，資金局限是關(guān)鍵制約因素。調(diào)研顯示，近四分之一的住培師資反映基地缺乏專項(xiàng)基金支持，這直接導(dǎo)致了教學(xué)設(shè)備引進(jìn)困難，進(jìn)而影響了各層級(jí)住培師資培訓(xùn)活動(dòng)的順利開(kāi)展。最后，師資評(píng)估激勵(lì)制度不到位。角色理論認(rèn)為質(zhì)量評(píng)估與角色沖突和角色模糊密切相關(guān)。目前部分“只督不導(dǎo)”現(xiàn)象[5]，并缺乏正確導(dǎo)向和明確的督導(dǎo)方式，嚴(yán)重制約其帶教能力的提升。

3.2 中觀組織層面：醫(yī)院組織運(yùn)行影響

根據(jù)新制度主義[6]的觀點(diǎn)，住培師資的角色行為受到“社會(huì)結(jié)構(gòu)與制度背景”影響。首先，我國(guó)住培制度全面推行至今約十年，相較于高校本科及研究生教育，其教學(xué)管理體系相對(duì)稚嫩，特別是在高校附屬醫(yī)院中，本科與研究生教育往往獲得較多重視。其次，院內(nèi)住培師資的激勵(lì)機(jī)制尚顯薄弱。國(guó)內(nèi)住培師資在承擔(dān)繁重教學(xué)任務(wù)的同時(shí)，往往缺乏必要的激勵(lì)，其帶教工作長(zhǎng)期依賴個(gè)人情懷和奉獻(xiàn)精神，教學(xué)質(zhì)量有限。第三，部分住培師資培訓(xùn)中缺乏針對(duì)性。醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，但當(dāng)前“重理論輕實(shí)踐”的現(xiàn)象依然存在。如黑龍江省全科住培師資缺乏合理的全科住培培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，且在實(shí)際帶教過(guò)程中缺乏臨床思維訓(xùn)練，導(dǎo)致培養(yǎng)體系和課程的不完善，制約住培師資的帶教質(zhì)效。此外，角色理論認(rèn)為角色模糊與認(rèn)同感存在關(guān)聯(lián)。然而，當(dāng)前制度的不健全與激勵(lì)措施的落實(shí)不到位，住培師資對(duì)自身身份認(rèn)同感到困惑，從而降低其作為帶教師資的職業(yè)認(rèn)同感與滿足感。最后，人力資源管理存在缺陷。住培師資的遴選、準(zhǔn)入、考核、退出等標(biāo)準(zhǔn)尚不完善，不僅影響師資隊(duì)伍的整體素質(zhì)，還導(dǎo)致參培后師資作用的有限發(fā)揮。調(diào)研發(fā)現(xiàn)住培師資多源自臨床輪轉(zhuǎn)科室的?？漆t(yī)師群體，盡管在學(xué)歷、職稱等方面設(shè)定了一定門檻，但在教學(xué)能力與態(tài)度等關(guān)鍵領(lǐng)域缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)體系，這無(wú)疑加劇了住培師資對(duì)自身角色認(rèn)知的模糊性。

3.3 微觀層面：個(gè)體認(rèn)知成長(zhǎng)有限

工作特征理論認(rèn)為高度的角色沖突會(huì)干預(yù)個(gè)體的角色認(rèn)同，進(jìn)而導(dǎo)致滿意度下降、工作參與度及期望值降低，滋生負(fù)面情緒。首先，住培師資多源自臨床，研究發(fā)現(xiàn)臨床及帶教工作繁瑣、帶教時(shí)間缺乏是住培師資在教學(xué)中的主要問(wèn)題，影響其積極性，導(dǎo)致“不愿教、不認(rèn)教”的現(xiàn)象存在。其次，根據(jù)角色理論的工作－非工作理論分析，工作角色與家庭角色的沖突顯著影響工作積極性。住培師資在承擔(dān)繁重教學(xué)任務(wù)的同時(shí)，往往未能獲得相應(yīng)的激勵(lì)，調(diào)研顯示，近半數(shù)的帶教師資面臨激勵(lì)與培訓(xùn)機(jī)會(huì)不足的困境。加之家庭角色所賦予的養(yǎng)家糊口責(zé)任，與繁重的工作角色形成鮮明沖突，往往迫使住培師資在兩者之間做出妥協(xié)，影響住培質(zhì)效。最后，國(guó)外研究證實(shí)角色模糊與工作滿意度之間存在強(qiáng)烈的負(fù)相關(guān)性。帶教意識(shí)直接反映其帶教興趣，進(jìn)而影響教學(xué)行為。然角色模糊導(dǎo)致師資的帶教意識(shí)受到多重角色任務(wù)的交織影響，且當(dāng)前師資篩選體系的不完善，也限制了醫(yī)師對(duì)住培教學(xué)的熱情與參與度，其責(zé)任感和使命感有待進(jìn)一步激發(fā)與強(qiáng)化。

4 住培師資的角色沖突干預(yù)建議

4.1 宏觀政策把控方向

在宏觀政策層面，建議進(jìn)一步強(qiáng)化師資培訓(xùn)，并優(yōu)化師資培訓(xùn)體系，以推動(dòng)師資隊(duì)伍高質(zhì)量建設(shè)。首先，建議完善住培師資的發(fā)展政策。國(guó)家應(yīng)加大政策扶持力度，在政策及資金方面給予更多傾斜，可建立國(guó)家層面統(tǒng)一基金，為住培事業(yè)發(fā)展建設(shè)提供有力支持。其次，針對(duì)國(guó)內(nèi)住培師資人力儲(chǔ)備有限的問(wèn)題，宏觀政策在鼓勵(lì)更多醫(yī)師加入住培師資隊(duì)伍的同時(shí)，也需明確人力資源管理的有效機(jī)制。建議借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，因地制宜探索國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化住培師資規(guī)范化培訓(xùn)體系。在《住院醫(yī)師核心勝任力框架共識(shí)》[4]所確立的核心勝任力基礎(chǔ)上，進(jìn)一步關(guān)注住培師資的人文素養(yǎng)建設(shè)，構(gòu)建統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以實(shí)現(xiàn)住培過(guò)程規(guī)范化、結(jié)果同質(zhì)化。同時(shí)，實(shí)施住培師資的統(tǒng)一動(dòng)態(tài)管理，構(gòu)建全國(guó)性的住培師資管理線上平臺(tái)，以實(shí)現(xiàn)資源的動(dòng)態(tài)優(yōu)化配置。最后，建立高效的醫(yī)師評(píng)價(jià)激勵(lì)機(jī)制[7]。從政策層面明確師資在薪酬待遇、職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先及績(jī)效考核等方面的傾斜政策，充分考慮其實(shí)際需求與家庭身份沖突問(wèn)題，統(tǒng)籌提升住培師資群體的薪酬待遇水平，以增強(qiáng)崗位獲得感與吸引力。

4.2 中觀組織管理優(yōu)化調(diào)整

行應(yīng)行之權(quán)，盡應(yīng)盡之責(zé)，有效的組織管理是高質(zhì)量住培師資的前提與保障[8]。在醫(yī)院或培養(yǎng)基地內(nèi)，住培師資肩負(fù)著教師、臨床醫(yī)師與科研學(xué)者的三重使命，組織運(yùn)行機(jī)制的細(xì)致化，將有效緩解角色間的沖突，從而提升住培師資的帶教質(zhì)效。為此，醫(yī)院或住培基地需要構(gòu)建分層遞進(jìn)式的住培師資培養(yǎng)管理體系。

第一，明確分工，各司其職。依據(jù)住培標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置專業(yè)基地負(fù)責(zé)人、教學(xué)主任、教學(xué)秘書、教學(xué)小組，分別對(duì)應(yīng)第一負(fù)責(zé)人、主要管理實(shí)施者、管理執(zhí)行者和教學(xué)執(zhí)行者角色定位，分工落實(shí)職責(zé)以提升運(yùn)行效率[9]。第二，嚴(yán)格進(jìn)出關(guān)卡，確保師資整體素質(zhì)。篩選方面，在骨干師資培育計(jì)劃基礎(chǔ)上，全面考量醫(yī)師的基礎(chǔ)知識(shí)、教學(xué)能力與教育水平等因素，構(gòu)建分層遞進(jìn)、螺旋上升的師資選拔培訓(xùn)項(xiàng)目。退出方面，綜合參考年度考核、目標(biāo)考核等多重指標(biāo)。第三，注重師資培訓(xùn)的分組分層，實(shí)現(xiàn)因材施教?？梢詭熧Y來(lái)源科室特征為依據(jù)進(jìn)行科學(xué)分組，如根據(jù)專業(yè)方向?qū)⑴嘤?xùn)醫(yī)師細(xì)分為手術(shù)類、非手術(shù)類及平臺(tái)類等多個(gè)方向；并在教學(xué)中緊密結(jié)合科室實(shí)際情況，以增強(qiáng)師資對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解與掌握，并深化其職業(yè)認(rèn)知。第四，優(yōu)化激勵(lì)體制[7]，構(gòu)建院內(nèi)住培良好氛圍。一方面，培訓(xùn)基地與輪轉(zhuǎn)科室應(yīng)將評(píng)價(jià)結(jié)果融入帶教師資評(píng)價(jià)與激勵(lì)體系，并將其與資質(zhì)認(rèn)定、補(bǔ)助發(fā)放及職稱評(píng)聘等切身利益掛鉤，如南京醫(yī)科大學(xué)附一醫(yī)院通過(guò)表彰優(yōu)秀帶教師資與住院秘書、在年度職稱聘任與國(guó)外培訓(xùn)中給予適當(dāng)加分或傾斜等舉措實(shí)現(xiàn)了對(duì)師資的精神激勵(lì)。另一方面，在多元激勵(lì)機(jī)制的基礎(chǔ)上構(gòu)建尊師重教的良好氛圍，引導(dǎo)住培師資積極發(fā)現(xiàn)改進(jìn)問(wèn)題和不足以形成持續(xù)性優(yōu)化的良性循環(huán)，而且通過(guò)榜樣效應(yīng)構(gòu)建“傳道-授業(yè)-解惑”的良好院內(nèi)氛圍。

4.3 微觀個(gè)人調(diào)整適應(yīng)

首先，提升住培師資對(duì)住培的認(rèn)知。在理解相關(guān)制度的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)教學(xué)理論的學(xué)習(xí)，構(gòu)建科學(xué)合理的教學(xué)思想體系。分層遞進(jìn)的帶教培訓(xùn)模式[8]要求住培師資不斷反思自身的教學(xué)方法與風(fēng)格。其次，強(qiáng)化課程的實(shí)踐環(huán)節(jié)占比。對(duì)以往部分住培師資過(guò)于依賴?yán)碚摴噍數(shù)慕虒W(xué)模式，建議增加培訓(xùn)中的實(shí)際操作比重。通過(guò)模擬訓(xùn)練、臨床觀摩、病例討論等多種形式，促使住培師資在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中實(shí)踐，進(jìn)而提升其臨床技術(shù)水平與帶教能力。第三，提升住培師資人文關(guān)懷。任何教育活動(dòng)均建立在學(xué)生需求之上，住培師資需要堅(jiān)持以住院醫(yī)師為中心。建議注重培養(yǎng)師資對(duì)住院醫(yī)師的關(guān)懷意識(shí)與溝通能力，以在教學(xué)過(guò)程中更好地滿足住院醫(yī)師的情感與心理需求，實(shí)現(xiàn)教學(xué)中以學(xué)生為中心。最后，注重師風(fēng)師德建設(shè)。勝任力研究強(qiáng)調(diào)住培師資培訓(xùn)需要關(guān)注師德師風(fēng)的建設(shè)與學(xué)生為中心的課程體系構(gòu)建。要以住培師資中高尚職業(yè)道德、精湛專業(yè)技術(shù)、無(wú)私奉獻(xiàn)精神為榜樣加以宣傳，以榜樣引領(lǐng)效應(yīng)促進(jìn)師資觀念更新。

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[2024-09-25收稿]

基金項(xiàng)目：河北省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目（編號(hào)：SQ2024296）