基于循證理念主導(dǎo)的早期康復(fù)活動(dòng)在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果

【摘要】 目的 探析基于循證理念主導(dǎo)的早期康復(fù)活動(dòng)在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果及對(duì)并發(fā)癥、康復(fù)時(shí)間的影響。方法 選擇醫(yī)院2022年10月- 2023年4月收治的92例ICU機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各46例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組實(shí)施基于循證理念主導(dǎo)的早期康復(fù)活動(dòng)。對(duì)比兩組患者康復(fù)時(shí)間、日常生活能力[日常生活活動(dòng)能力量表（BI）及漢化ICU活動(dòng)量表（IMS）]、ICU獲得性衰弱（ICU-AW）發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、譫妄發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)前，兩組患者BI、IMS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，兩組患者上述評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組BI、IMS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組患者的ICU-AW發(fā)生率（2.17%）、VAP發(fā)生率（4.35%）、譫妄發(fā)生率（4.35%）均低于對(duì)照組（26.09%、17.39%、19.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 基于循證理念主導(dǎo)的早期康復(fù)活動(dòng)在ICU機(jī)械通氣患者中應(yīng)用效果顯著，可有效縮短康復(fù)時(shí)間，改善患者日常生活能力及活動(dòng)水平，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 ICU；機(jī)械通氣；循證理念；早期康復(fù)訓(xùn)練；并發(fā)癥

中圖分類號(hào) R472 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1671-0223（2024）20--05

Application effect of evidence-based early rehabilitation activities in ICU mechanically ventilated patients Chen Miaoli， Huang Lamei， Zhao Hongyuan. Department of Intensive Care Medicine， Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital， Jiangmen 529000， China

【Abstract】 Objective To explore the application effect of evidence-based early rehabilitation activities in ICU mechanically ventilated patients and their impact on complications and rehabilitation time. Methods Totally 92 ICU mechanically ventilated patients admitted to the hospital from October 2022 to April 2023 were selected as the research subjects. According to the principle of balanced and comparable baseline data between groups， they were randomly divided into two groups of 46 patients each using a random number table method. The control group received routine rehabilitation training， while the observation group received early rehabilitation activities guided by evidence-based principles. Compare the recovery time， daily living ability [barthel index （BI） and ICU mobility scale （IMS）]， ICU acquired weakness （ICU-AW） incidence， ventilator-associated pneumonia （VAP） incidence， delirium incidence and other indicators between two groups of patients. Results The observation group had shorter mechanical ventilation time， ICU treatment， and total hospitalization time than the control group， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Before rehabilitation training intervention， there was no statistically significant difference in BI and IMS scores between the two groups of patients （Pgt;0.05）; After intervention， the above scores of both groups of patients were higher than before intervention， and the BI and IMS scores of the observation group were higher than those of the control group， with statistical significance （Plt;0.05）. The incidence of ICU-AW （2.17%）， VAP （4.35%）， and delirium （4.35%） in the observation group was lower than that in the control group （26.09%， 17.39%， 19.57%）， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion The application of evidence-based early rehabilitation activities in ICU mechanically ventilated patients has a significant effect， which can effectively shorten rehabilitation time， improve patients' daily living ability and activity level， and reduce the risk of complications.

【Key words】 ICU; Mechanical ventilation; Evidence based philosophy; Early rehabilitation training; Complication

機(jī)械通氣是ICU患者常用治療策略，通過提供適量通氣量，緩解呼吸肌疲勞，糾正呼吸性酸中毒、低氧血癥等病理狀態(tài)[1]。雖然機(jī)械通氣對(duì)于維持ICU患者呼吸有著重要價(jià)值，但在實(shí)踐應(yīng)用過程中，易引起ICU獲得性衰弱（ICU-AW）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）等一系列并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)心臟驟?；蛩劳鯷2-4]。而早期康復(fù)活動(dòng)對(duì)于改善機(jī)體生理功能，預(yù)防ICU相關(guān)并發(fā)癥有著重要價(jià)值。目前有關(guān)對(duì)機(jī)械通氣的ICU患者開展早期康復(fù)活動(dòng)的研究較多[5-7]，但對(duì)于早期康復(fù)活動(dòng)具體操作尚未完全規(guī)范。循證理念是一種綜合臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)、患者意愿及科學(xué)證據(jù)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念，基于當(dāng)前循證證據(jù)構(gòu)建護(hù)理對(duì)策，有利于減少干預(yù)過程中的不確定性[8-10]?；诖?，本研究觀察分析基于循證理念主導(dǎo)的早期康復(fù)活動(dòng)在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果，旨在為患者提供精準(zhǔn)護(hù)理決策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2022年10月-2023年4月收治的92例ICU機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合機(jī)械通氣應(yīng)用適應(yīng)證診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；ICU住院時(shí)間＞72h，機(jī)械通氣時(shí)間＞48h。排除標(biāo)準(zhǔn)：需長(zhǎng)期接受呼吸機(jī)維持生命者；機(jī)械通氣前存在神經(jīng)系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)不良等疾病；存在精神疾病、認(rèn)知障礙、骨折及其他無法配合早期康復(fù)護(hù)理疾病者；患者意識(shí)不清醒。根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各46例。兩組患者基線資料[性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、疾病類型、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）]對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有患者知情同意。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容包括患者生命體征穩(wěn)定后，對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)按摩，指導(dǎo)完成創(chuàng)傷被動(dòng)訓(xùn)練（翻身、拍背等）、上肢、肌肉、關(guān)節(jié)的主動(dòng)被訓(xùn)練（包括肢體前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋等），30min/d。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于循證理念主導(dǎo)的早期康復(fù)活動(dòng)，操作如下。

（1）構(gòu)建循證早期康復(fù)活動(dòng)小組：①成員由1名護(hù)理組長(zhǎng)、2名ICU醫(yī)生、1名康復(fù)治療師、2名ICU責(zé)任護(hù)士構(gòu)成。ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)機(jī)械治療，護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)小組成員工作，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃制定，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施基于循證理念主導(dǎo)的早期康復(fù)活動(dòng)。②主題確定。小組成員基于臨床工作經(jīng)驗(yàn)及循證證據(jù)分析早期康復(fù)活動(dòng)為ICU機(jī)械通氣患者重要策略。③文獻(xiàn)檢索。采用機(jī)械通氣、ICU、早期康復(fù)/早期活動(dòng)/早期訓(xùn)練等關(guān)鍵詞檢索中國(guó)知網(wǎng)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，篩查符合本研究需求的文獻(xiàn)，最終納入10篇文獻(xiàn)，匯總文獻(xiàn)相關(guān)證據(jù)，最終形成8個(gè)方面（康復(fù)運(yùn)動(dòng)需求識(shí)別、計(jì)劃制定、運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間、康復(fù)運(yùn)動(dòng)前、中準(zhǔn)備、運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)時(shí)間、安全監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)）；再進(jìn)行多輪德爾菲法專家審查，并基于本院臨床實(shí)踐情況進(jìn)一步完善康復(fù)計(jì)劃。

（2）基于循證理念主導(dǎo)的早期康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃：首先對(duì)護(hù)理人員操作進(jìn)行培訓(xùn)，直到考核達(dá)標(biāo)后方可參與實(shí)踐操作。①康復(fù)運(yùn)動(dòng)需求識(shí)別。入ICU后需立即評(píng)估患者ICU-AW、VAP等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高患者進(jìn)行綜合評(píng)估，工具可采用APACHEⅡ、日常生活活動(dòng)能力量表（BI）、英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)量表（MRC）肌力評(píng)分、患者生理狀態(tài)、意識(shí)水平、氣道穩(wěn)定性等，明確患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)需求及是否具備早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)指征。②運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間。根據(jù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)需求、康復(fù)目標(biāo)需要盡快開展早期康復(fù)訓(xùn)練患者，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后即可開展。③康復(fù)運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備。向患者及家屬詳細(xì)告知早期運(yùn)動(dòng)優(yōu)勢(shì)、活動(dòng)中注意事項(xiàng)等信息，并準(zhǔn)備好便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備。④康復(fù)運(yùn)動(dòng)中準(zhǔn)備。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)生命體征，并評(píng)估患者是否滿足安全監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)護(hù)士需要對(duì)患者運(yùn)動(dòng)過程中呼吸機(jī)管路、動(dòng)靜脈導(dǎo)管固定進(jìn)行監(jiān)測(cè)，預(yù)防脫管事件發(fā)生。⑤早期康復(fù)計(jì)劃制定。根據(jù)患者自身肌力、耐受性及早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)安全性制定康復(fù)目標(biāo)，再明確制定詳細(xì)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，分為四級(jí)康復(fù)計(jì)劃。⑥運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)時(shí)間。一級(jí)訓(xùn)練（肌力0級(jí)），定時(shí)翻身叩背，2h/次，四肢及軀干關(guān)節(jié)進(jìn)行＜10°重復(fù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，10～20次，四肢肌肉按摩每段肌肉按摩持續(xù)30s，3次/d。二級(jí)訓(xùn)練（肌力1～2級(jí)），增加床上60°～90°坐位、握力器、靜力性肌肉收縮、協(xié)調(diào)、平衡訓(xùn)練，每個(gè)訓(xùn)練持續(xù)15min，3次/d。三級(jí)訓(xùn)練（肌力3～4級(jí)），增加獨(dú)立床邊坐位，主動(dòng)/輔助肢體活動(dòng)（包括床上屈肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背側(cè)曲、屈肘、屈膝、抬臂、抬腿練習(xí)等）、主動(dòng)腳踏車及日常生活能力訓(xùn)練，每個(gè)訓(xùn)練持續(xù)15min，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，3次/d。四級(jí)訓(xùn)練（肌力4級(jí)以上），床邊站立，助行架輔助行走，3次/d，首次設(shè)置5m再根據(jù)患者耐受情況逐步增加步行距離、延長(zhǎng)行走時(shí)間等。⑦安全監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（心率60～130次/min，收縮壓90～180mmHg）、呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定（呼吸頻率12～20次/min，SpO2≥88%等）、無心律失常、胸痛、摔倒、運(yùn)動(dòng)引起的呼吸窘迫等事件發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）康復(fù)時(shí)間：包括機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療及總住院時(shí)間。

（2）日常生活能力及活動(dòng)水平：采用BI評(píng)估日常生活能力[12]，該量表包括進(jìn)食、穿衣、修飾、大小便控制、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走等10個(gè)條目，滿分百分制，分?jǐn)?shù)越高表明日常生活能力越高，≥60分即表明生活基本自理。采用漢化ICU活動(dòng)量表（IMS）評(píng)估ICU患者活動(dòng)水平[13]，該量表包括11個(gè)評(píng)分條目，0～10分逐漸由無自主活動(dòng)到獨(dú)立行走無需步態(tài)輔助，分?jǐn)?shù)越高表明ICU患者活動(dòng)水平越強(qiáng)。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：常見并發(fā)癥事件包括ICU-AW（采用MRC[14] 評(píng)估，＜48分即可確診）、VAP[15]、譫妄[采用ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）量表[16]評(píng)估]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；康復(fù)時(shí)間、日常生活能力及活動(dòng)水平等計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)時(shí)間比較

觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 兩組患者日常生活能力及活動(dòng)水平比較

康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)前，兩組患者BI、IMS評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，兩組患者上述評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組BI、IMS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后，觀察組患者的ICU-AW、VAP、譫妄發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于ICU機(jī)械通氣患者的重要性已經(jīng)獲得臨床廣泛認(rèn)可[17-20]。早期康復(fù)訓(xùn)練是遵循患者病情及生理運(yùn)動(dòng)規(guī)律，保障患者安全的前提下，盡可能引導(dǎo)患者積極參與適宜強(qiáng)度活動(dòng)訓(xùn)練，維持自身肌肉功能，預(yù)防ICU患者相關(guān)并發(fā)癥。循證支持是一種遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)理念，對(duì)于規(guī)范護(hù)理策略有著重要意義，尋找較高質(zhì)量證據(jù)有利于康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃制定更加科學(xué)性、可靠性、細(xì)致化、規(guī)范化[21]。本研究基于循證理念主導(dǎo)的早期康復(fù)活動(dòng)是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐操作提出的明確康復(fù)運(yùn)動(dòng)需求識(shí)別、計(jì)劃制定、運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間、康復(fù)運(yùn)動(dòng)前、中準(zhǔn)備、運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)時(shí)間、安全監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)8項(xiàng)流程，該操作是充分考慮所有可用信息及數(shù)據(jù)，基于證據(jù)完成早期康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃構(gòu)建，以便為早期康復(fù)活動(dòng)規(guī)范操作提供循證證據(jù)支持[22]。研究報(bào)道顯示，總結(jié)現(xiàn)有早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)最佳證據(jù)對(duì)于規(guī)范及執(zhí)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)有著重要意義[23]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組。其原因在于長(zhǎng)期制動(dòng)及機(jī)械通氣治療將使得患者肌肉溶解度增加，肌肉蛋白質(zhì)合成水平降低，繼而出現(xiàn)撤除呼吸機(jī)困難，并延長(zhǎng)ICU及住院總時(shí)間。而早期康復(fù)訓(xùn)練一定程度上可以避免肌肉萎縮，促進(jìn)機(jī)體功能快速康復(fù)?；谘C理念主導(dǎo)的早期康復(fù)活動(dòng)是基于最佳循證證據(jù)及患者個(gè)體信息，制定適宜早期康復(fù)活動(dòng)；根據(jù)循證證據(jù)明確具體流程，設(shè)定4級(jí)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并根據(jù)患者的具體情況和疾病狀態(tài)，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率、時(shí)間和方式等；在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保患者的心肺功能穩(wěn)定；以適度運(yùn)動(dòng)為主，避免過度疲勞和受傷；持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)效果和身體狀況，及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案，以達(dá)到最佳的康復(fù)效果。該康復(fù)模式不僅可以促進(jìn)患者功能快速康復(fù)，還可以預(yù)防ICU相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生及對(duì)康復(fù)的不良影響，縮短康復(fù)時(shí)間。本研究中，康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后觀察組患者的BI、IMS評(píng)分均高于對(duì)照組。其原因在于基于循證理念主導(dǎo)的早期康復(fù)活動(dòng)是指在嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)原則的基礎(chǔ)上，針對(duì)ICU患者的具體情況和康復(fù)需求，制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，以盡早恢復(fù)患者的身體和心理功能[24]。早期康復(fù)訓(xùn)練包括肌肉鍛煉、床邊體位調(diào)整和步態(tài)訓(xùn)練等，可幫助患者恢復(fù)肌肉力量和關(guān)節(jié)靈活性促使骨骼肌完成收縮舒張運(yùn)動(dòng)，維持肌肉纖維結(jié)構(gòu)及正常功能；同時(shí)還可以加速血液中肌細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換及代謝，促進(jìn)肌肉功能康復(fù)，繼而改善BI、IMS水平。而通過查找循證證據(jù)，并進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和分析，可以進(jìn)一步保證及明確康復(fù)方案的有效性和安全性；還可以幫助醫(yī)護(hù)人員制定個(gè)性化、漸進(jìn)性的運(yùn)動(dòng)方案，以達(dá)到最佳的康復(fù)效果。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的ICU-AW、VAP、譫妄發(fā)生率均低于對(duì)照組。ICU-AW發(fā)生是由于患者受到病情的影響，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肌肉蛋白合成減少，且引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，刺激氧自由基產(chǎn)生，促進(jìn)肌肉蛋白分解。VAP是由于患者機(jī)械通氣過程中，呼吸肌運(yùn)動(dòng)及收縮出現(xiàn)降低，機(jī)體免疫力下降，無法抵御病原體入侵，繼而增加VAP發(fā)生率。譫妄同樣為ICU患者常見并發(fā)癥，其發(fā)生原因與疾病本身可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、失眠、情緒異常等有關(guān)。楊小彩等[25]研究報(bào)道顯示，規(guī)范化分級(jí)早期康復(fù)方案應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者中，可有效縮短患者機(jī)械通氣及住院時(shí)間，同時(shí)降低ICU-AW、VAP、譫妄發(fā)生率，結(jié)果與本研究結(jié)果一致。其原因在于基于循證理念主導(dǎo)的早期康復(fù)活動(dòng)通過尋找有效證據(jù)，并基于患者個(gè)體情況制定一系列早期康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練，維持患者肌肉質(zhì)量及肌力，減少骨骼肌肉流失，激發(fā)患者代償性循環(huán)中軸突活性，繼而預(yù)防及降低由于長(zhǎng)期臥床、機(jī)械通氣、免疫力降低等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，基于循證理念主導(dǎo)的早期康復(fù)活動(dòng)應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者中效果顯著，可有效縮短康復(fù)時(shí)間，改善患者日常生活能力及活動(dòng)水平，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

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[2024-06-15收稿]