一種擴(kuò)孔鉆刮骨結(jié)合種植體推膜經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇提升技術(shù)

[摘要] 經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇提升術(shù)是牙種植臨床中解決上頜后牙區(qū)骨高度不足的有效方法，但現(xiàn)行的骨鑿法、剝離法、Smart 鉆法等都需要專門的手術(shù)工具盒。本文介紹了一種使用各個(gè)種植系統(tǒng)自帶的擴(kuò)孔鉆去除竇底剩余骨并在種植體植入的過程中同時(shí)推起竇膜的上頜竇提升方法。本技術(shù)操作簡(jiǎn)便、省時(shí)、竇膜穿孔率低，對(duì)146 人175 顆種植體進(jìn)行1 年的隨訪觀察，在3 mm≤剩余骨高度（RBH） lt;5 mm和5≤RBHlt;8 mm兩種情況下分別增加了5.00 （4.70，5.30） mm和2.10 （1.40，2.70） mm的竇內(nèi)骨高度，可以滿足臨床種植體的穩(wěn)定性要求，是一項(xiàng)適宜推廣的牙種植技術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 牙種植； 上頜竇提升術(shù)； 骨增量； 新技術(shù)

[中圖分類號(hào)] R783.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] B [doi] 10.7518/hxkq.2024.2024076

上頜后牙區(qū)種植修復(fù)常常受到牙槽骨高度不足的限制，而上頜竇底提升術(shù)可以有效解決這一問題[1]。Boyne 在20 世紀(jì)60 年代提出了上頜竇底提升的想法，并和James 于1980 年發(fā)明了上頜竇側(cè)壁開窗提升術(shù)（側(cè)窗法） [2]，即在上頜竇外側(cè)壁開窗推起上頜竇膜并移植顆粒骨。1994 年，Summers[3]提出了一種使用骨鑿?fù)ㄟ^無牙區(qū)牙槽嵴頂?shù)姆N植孔敲擊竇底以抬高上頜竇底的新方法，即骨鑿沖頂法，這種經(jīng)牙槽嵴頂提升的方法避免了側(cè)窗法的額外骨開窗，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，越來越被種植醫(yī)生接受和推廣。然而，骨鑿敲擊容易導(dǎo)致患者不適[4]，視野不清容易導(dǎo)致竇膜穿孔，且不適用于剩余骨高度（residual bone height，RBH） 過低及竇底形態(tài)不規(guī)則的患者。為克服以上問題，近年來發(fā)明了多種工具和方法來改進(jìn)經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇提升術(shù)，創(chuàng)新點(diǎn)主要體現(xiàn)在去除竇底剩余骨和推起上頜竇膜兩方面。在去骨方面有登騰DASK工具盒精鋼砂鉆研磨法[5]、奧齒泰CAS-KIT 工具盒CAS 鉆去骨法[6]、Smart 鉆慢速反轉(zhuǎn)去骨法等[7]，在推膜提升方面有液壓、球囊、剝離等方法[8-11]，這些工具和技術(shù)進(jìn)一步提高了經(jīng)牙槽嵴頂提升手術(shù)的安全性和效率，但都需要專門的手術(shù)工具盒。

筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，可以使用各個(gè)種植系統(tǒng)自帶的擴(kuò)孔鉆慢速刮除竇底剩余骨質(zhì)，同時(shí)可以利用種植體植入的力量推起上頜竇膜。經(jīng)過反復(fù)臨床驗(yàn)證，本研究團(tuán)隊(duì)歸納出一種新型的經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇提升技術(shù)，命名為“擴(kuò)孔鉆刮骨結(jié)合種植體推膜技術(shù)”（reamer-scraping and implant-pushing technique，RSIPT）。該方法簡(jiǎn)單易掌握，適應(yīng)證廣，大大縮短了操作時(shí)間，且不需要額外的工具，是一項(xiàng)適宜推廣的牙種植技術(shù)。

1 工具

成型鉆（Dentium公司，韓國(guó)），為錐形鉆針，有一鋒利的尖端，頂部有3 個(gè)刀片狀結(jié)構(gòu)，下部直徑由小到大為2.85、3.3、3.85、4.4 mm 4 種型號(hào)（圖1A）。種植體為錐形，頂端圓鈍有凹陷，根尖部3 個(gè)缺損（圖1B）。

2 技術(shù)

使用RSIPT 進(jìn)行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇提升，均使用各個(gè)種植系統(tǒng)各自的種植工具盒和擬植入的種植體進(jìn)行，本文以韓國(guó)登騰種植系統(tǒng)為例。術(shù)前錐形束CT （cone beam CT，CBCT） 檢查確定RBH，分為3 mm≤RBHlt;5 mm和5 mm≤RBHlt;8 mm兩種情況。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、切口與種植定點(diǎn)定向

患者術(shù)前0.5 h 口服阿奇霉素0.5 g。術(shù)前用含1.2 mg/mL 氯己定和0.2 mg/mL 甲硝唑的漱口液含漱1 min，共3 次。常規(guī)面部消毒，鋪無菌巾。上頜后牙缺失區(qū)給予4%鹽酸阿替卡因加10 萬單位腎上腺素局部麻醉，缺牙區(qū)鄰牙的齦溝內(nèi)作齦溝底切口，游離缺失牙區(qū)的遠(yuǎn)中作垂直切口，缺牙區(qū)牙槽嵴頂作一字切口，翻起頰舌側(cè)黏骨膜瓣，充分暴露牙槽嵴。使用直徑2.2 mm的Lindemann導(dǎo)向鉆按設(shè)計(jì)的種植位置定點(diǎn)后，鉆入牙槽骨約3 mm 深度，使用測(cè)量桿檢查植入方向（圖2A），然后繼續(xù)使用此鉆制備深度至距竇底約1 mm 處（圖2B），再用直徑2.6 mm的Lindemann 先鋒鉆擴(kuò)寬種植窩洞，確保不鉆穿上頜竇底（圖2C）。上述兩鉆的轉(zhuǎn)速均為1 000 r/min，使用生理鹽水充分冷卻。

2.2 擴(kuò)孔鉆慢鉆去骨

使用直徑2.85 mm的擴(kuò)孔鉆在不用生理鹽水冷卻的情況下以50 r/min 的轉(zhuǎn)速和25 N·cm的扭矩預(yù)備種植窩，刮除上頜竇底剩余骨質(zhì)，可根據(jù)骨質(zhì)的硬度對(duì)種植體機(jī)頭施加一定的壓力，當(dāng)術(shù)者感覺到落空感時(shí)，停止鉆孔。為防止擴(kuò)孔鉆刺破竇膜，要求擴(kuò)孔鉆進(jìn)入竇內(nèi)的深度不超過3 mm，可結(jié)合術(shù)前CBCT 測(cè)量安裝止停環(huán)確保鉆頭進(jìn)入竇內(nèi)的深度（圖2D）。使用種植深度測(cè)量?jī)x探查竇膜，感受竇膜的回彈性，確保竇膜完整（圖2E）。然后依次使用更大直徑的擴(kuò)孔鉆擴(kuò)大種植窩洞至需要的直徑，轉(zhuǎn)速為25 r/min，扭矩為25 N·cm，不沖水冷卻，不對(duì)種植機(jī)頭施加壓力（圖2F）。鉆畢，采用Valsalva 試驗(yàn)評(píng)價(jià)竇膜的完整性。如果檢測(cè)到竇膜穿孔，則通過內(nèi)鏡觀察穿孔的大小，以確定手術(shù)方案[12]。若穿孔直徑大于3 mm，則通過側(cè)壁開窗法剝離竇膜后用Bio-gide 生物膜（Geistlich公司，瑞士） 覆蓋穿孔點(diǎn)并填充Bio-oss 顆粒骨（Geistlich 公司，瑞士） 后繼續(xù)種植；若穿孔小于3 mm，則用可吸收膠原海綿（Gingistat 公司，意大利） 插入種植窩封閉穿孔后繼續(xù)種植。

2.3 種植體提升竇膜

當(dāng)5 mm≤RBHlt;8 mm時(shí)，在種植窩洞內(nèi)填充約0.2 cm3的膠原海綿，以25 r/min 的轉(zhuǎn)速和25 N·cm的扭矩機(jī)動(dòng)植入種植體至停止轉(zhuǎn)動(dòng)，再手動(dòng)植入種植體至肩臺(tái)平齊牙槽骨，該過程中膠原海綿和竇膜同時(shí)被推起（圖2G）。當(dāng)3 mm≤RBHlt;5 mm時(shí)，先以25 r/min 的轉(zhuǎn)速和25 N·cm 的扭矩機(jī)動(dòng)植入種植體將竇膜推起約3 mm，然后反轉(zhuǎn)取出種植體，在窩洞內(nèi)填充約0.2 cm3 的Bio-Oss 骨膠原（Geistlich 公司，瑞士，圖2H），最后再手動(dòng)植入種植體至肩臺(tái)平齊牙槽骨，該過程中同時(shí)將竇膜抬高至目標(biāo)高度（圖2I）。最后旋入覆蓋螺絲，3-0絲線嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。

2.4 術(shù)后處理

術(shù)后均給予阿奇霉素0.5 g 口服3 d，0.2%氯己定含漱液含漱3 次/d，持續(xù)1 周[13]。若出現(xiàn)劇烈疼痛，給予頭孢噻肟鈉1.0～2.0 g、地塞米松10 mg、布洛芬600 mg 靜脈注射，每日1 次，連續(xù)3 d。術(shù)后1 周拆線。

3 臨床效果評(píng)估

3.1 研究對(duì)象

該RSIPT 經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施（編號(hào)20181223001），研究對(duì)象為2019 年1 月1 日—2021 年11 月30 日在西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科接受RSIPT 行經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇提升的患者，該研究已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)ChiCTR2300069938）。共納入146 名患者，175 顆植體（Dentium 公司，韓國(guó)），長(zhǎng)度均為8 mm，其中3 mm≤RBHlt;5 mm組共64 顆，上頜第二前磨牙區(qū)0 顆，上頜第一磨牙區(qū)41 顆，上頜第二磨牙區(qū)23 顆，4.0 mm直徑0顆，4.5 mm直徑9 顆，5.0 mm直徑55 顆；5 mm≤RBHlt;8 mm 組共111 顆，上頜第二前磨牙區(qū)4 顆，上頜第一磨牙區(qū)31 顆，上頜第二磨牙區(qū)76 顆，4.0 mm直徑6 顆，4.5 mm直徑58 顆，5.0 mm直徑47 顆。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：1） 全身系統(tǒng)性疾病，如控制不佳的糖尿病、骨質(zhì)疏松、免疫紊亂、放療或化療史、精神或心理障礙等；2） 每天抽煙gt;10 支及藥物和酒精濫用；3） 上頜竇病變、上頜竇炎或有上頜竇手術(shù)史；4） 拔牙后愈合期lt;3 個(gè)月；5）嚴(yán)重的上頜竇膜增厚。

3.2 臨床觀察及影像學(xué)測(cè)量

在手術(shù)過程中檢測(cè)竇膜穿孔；術(shù)后即刻和術(shù)后1 周采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS） [14]檢測(cè)患者疼痛癥狀；隨訪1 年觀察種植體脫落和穩(wěn)定性；分別于術(shù)前、術(shù)后即刻（T1）、修復(fù)前（T2）、修復(fù)后1 年（T3） 拍攝CBCT，選取穿過種植體中心的冠狀面作為測(cè)量平面，測(cè)量竇內(nèi)增加的骨高度（endo-sinus bone gain，ESBG）。VAS 分值和ESBG 測(cè)量值均以中位數(shù)（下四分位數(shù)、上四分位數(shù)） 記錄。

3.3 結(jié)果

經(jīng)修復(fù)后1 年的觀察所有種植體均無松動(dòng)脫落。在3 mm≤RBHlt;5 mm 組有3 例發(fā)生竇膜小穿孔，1 例發(fā)生大穿孔，總穿孔率為6.35%；術(shù)后即刻VAS 分值為2 （1，3），術(shù)后1 周有3 人VAS 分值大于6。在5 mm≤RBHlt;8 mm組有2 例發(fā)生竇膜小穿孔，無大穿孔，總穿孔率為1.79%；術(shù)后即刻VAS 分值為2 （1，2），術(shù)后1 周有2 人VAS 分值為5。排除穿孔病例后，3 mm≤RBHlt;5 mm 組有60例、5 mm≤RBHlt;8 mm組有109 例樣本納入ESBG測(cè)量統(tǒng)計(jì)。術(shù)后即刻3 mm≤RBHlt;5 mm組與5 mm≤RBHlt;8 mm 組的ESBG 測(cè)量值分別為5.40 （5.10，5.70） 和2.80 （2.10，3.30）；修復(fù)前為5.20 （4.80，5.30） 和2.20 （1.53，2.80）；修復(fù)后1 年兩組的ESBG測(cè)量值分別為5.00 （4.70，5.30） 和2.10 （1.40，2.70）。代表病例CBCT 顯示的竇內(nèi)骨高度增加見圖3。

4 技術(shù)優(yōu)勢(shì)

首先，該技術(shù)做經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇提升最大的優(yōu)勢(shì)在于無需額外竇提升工具盒，節(jié)省了成本，為醫(yī)生帶來了方便。第二，高效，該技術(shù)大大縮短了手術(shù)時(shí)間，根據(jù)本研究經(jīng)驗(yàn)，RBHgt;5 mm的病例所需手術(shù)時(shí)間與常規(guī)種植相同，而RBHlt;5 mm的病例由于需要填充骨膠原，則大約需要兩倍常規(guī)種植的時(shí)間。第三，無須精確測(cè)量剩余牙槽骨的高度，在先鋒鉆定位時(shí)可以預(yù)留足夠多的竇底剩余骨，甚至不用先鋒鉆，直接通過擴(kuò)孔鉆備洞刮除竇底骨，有效解決了CBCT 的誤差問題。第四，擴(kuò)孔鉆刮骨時(shí)由于牙槽骨的阻力使鉆頭不會(huì)突然進(jìn)入上頜竇而撕裂竇膜，即使沒有止停環(huán)，也有很好的可控性。第五，該技術(shù)不會(huì)使患者在手術(shù)過程中感到不舒服，相比于敲擊的震動(dòng)，磨除時(shí)的噴水，患者幾乎無不良反應(yīng)[15]。

5 討論

在本研究中，3 mm≤RBHlt;5 mm 組的竇膜穿孔率為6.35%，與CAS-KIT 和DASK 兩種工具盒報(bào)道的穿孔率4.1%[6]和5%[5]接近，而5 mm≤RBHlt;8 mm 組的穿孔率1.79%明顯低于上述兩種方式。另有文獻(xiàn)[16] 報(bào)道的磨除剝離法在RBH≤4 mm 和RBHgt;4 mm 兩種情況的穿孔率分別為4/71 和10/235，與本研究?jī)煞N情況穿孔率相近。本方法造成的穿孔率較低，原因有以下幾點(diǎn)：第一，慢速接觸膜時(shí)不會(huì)產(chǎn)生太大的扭矩，不會(huì)對(duì)膜造成拖拽效應(yīng)，鉆頭像超聲骨刀一樣選擇性地刮除骨，可以很大程度上保持膜的完整；第二，竇膜的彈性允許鉆頭將膜推起一定的高度而不穿破，根據(jù)臨床觀察，竇膜最高可被推起7 mm，當(dāng)然為了保險(xiǎn)起見3 mm是比較安全的。第三，使用種植體植入時(shí)提升竇膜，可利用種植窩洞壁的阻力防止種植體突然進(jìn)入上頜竇刺穿竇膜，而種植體圓鈍的尖端也避免了穿破竇膜。

術(shù)后疼痛是上頜竇提升術(shù)的常見并發(fā)癥，主要由于竇膜的出血和水腫引起。從本研究術(shù)后1周的VAS 值可以看出提升高度越大，術(shù)后出現(xiàn)疼痛的可能性越大。另外，本研究發(fā)現(xiàn)女性患者上頜竇提升術(shù)后出現(xiàn)疼痛的概率高于男性，3 mm≤RBHlt;5 mm 組術(shù)后1 周VAS 分值大于6 的3 人和5 mm≤RBHlt;8 mm組術(shù)后1 周VAS 分值為5 的2 人均為女性，她們都是在術(shù)后當(dāng)天麻醉失效后開始出現(xiàn)劇烈疼痛，術(shù)后第2 天CBCT 影像顯示上頜竇內(nèi)充滿積液，通過靜脈輸液治療后緩解。推測(cè)其原因可能是女性骨質(zhì)較疏松，術(shù)后更容易出現(xiàn)竇膜下的出血、滲出，而由于竇膜沒有穿孔無法從中鼻道口排出。當(dāng)然，這一結(jié)論還需要更多的臨床研究來證實(shí)。

本研究中上頜竇內(nèi)獲得的骨高度3 mm≤RBHlt;5 mm組最小為4.7 mm，5 mm≤RBHlt;8 mm組最小為1.4 mm，加上術(shù)前剩余牙槽骨高度，種植體周圍骨高度均超過7 mm。一項(xiàng)10 年的臨床研究[17]指出，上頜竇內(nèi)種植體周圍在有6 mm以上的骨情況下可以滿足臨床要求。因此，所有病例獲得的骨高度均滿足種植體穩(wěn)定性的要求。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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（本文編輯 張玉楠）