局部晚期宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的危險因素及預后分析

［摘要］目的探討局部晚期宮頸癌（LACC）淋巴結轉(zhuǎn)移發(fā)生的高危因素及其對預后的影響。

方法回顧性分析97例ⅠB2～ⅣA期LACC病人的臨床資料，其中發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移55例。應用Logistics回歸分析淋巴結轉(zhuǎn)移的高危因素，采用Kaplan-Meier曲線和Log-rank檢驗分析淋巴結轉(zhuǎn)移及其高危因素對無進展生存期（PFS）的影響。

結果單因素分析表明，淋巴結轉(zhuǎn)移陽性組和陰性組年齡、FIGO分期、鱗狀細胞癌抗原（SCC）水平、糖類抗原125（CA125）、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、中性粒細胞計數(shù)、腫瘤大小以及間質(zhì)浸潤深度差異均有統(tǒng)計學意義（t=-3.157～2.173，U=12.314～1 569.000，P<0.05）。多因素分析顯示，F(xiàn)IGO分期（OR=3.204，95%CI=2.423～6.153，P=0.004）、SCC水平（OR=1.050，95%CI=1.009～1.092，P=0.017）、腫瘤大?。∣R=1.045，95%CI=1.015～1.076，P=0.003）是淋巴結轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。生存分析顯示，淋巴結轉(zhuǎn)移是PFS的影響因素（HR=3.944，95%CI=1.744～8.920，P=0.001）；FIGO分期（HR=2.749，95%CI=1.216～6.215，P=0.015）、SCC水平（HR=20.552，95%CI=6.419～65.796，P<0.001）、腫瘤大?。℉R=9.384，95%CI=2.614～33.687，P<0.001）對LACC的PFS具有很好的風險分層價值。

結論FIGO分期、SCC水平和腫瘤大小是LACC淋巴結轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

［關鍵詞］宮頸腫瘤；淋巴轉(zhuǎn)移；預后; 危險因素

［中圖分類號］R737.33

［文獻標志碼］A

［文章編號］2096-5532（2024）04-0607-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.118

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網(wǎng)絡出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240829.1447.008;2024-08-3017：44：25

Risk factors for lymph node metastasis in locally advanced cervical cancer and their impact on prognosis

QU Xiaoli， ZHANG Na， LI Fahong

（Department of Gynaecology and Obstetrics， Zibo 148 Hospital， Zibo 255300， China）

; ［Abstract］ObjectiveTo investigate the high-risk factors for lymph node metastasis in locally advanced cervical cancer （LACC） and their impact on prognosis.

MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 97 patients with stage ⅠB2-ⅣA LACC， among whom 55 patients experienced lymph node metastasis. A Logistic regression analysis was used to investigate the high-risk factors for lymph node metastasis， and the Kaplan-Meier curve and the Log-rank test were used to investigate the impact of lymph node metastasis and its high-risk factors on progression-free survival （PFS）.

ResultsThe univariate analysis showed that there were significant differences between the positive lymph node metastasis group and the negative group in age， International Federation of Gynecology and Obstetrics （FIGO） stage， squamous cell carcinoma antigen （SCCA）， carbohydrate antigen 125， white blood cell count， hemoglobin， neutrophil count， tumor size， and depth of stromal invasion （t=-3.157 to 2.173，U=12.314-1 569.000，P<0.05）. The multivariate analysis showed that FIGO stage （OR=3.204，95%CI=2.423-6.153，P=0.004）， SCCA level （OR=1.050，95%CI=1.009-1.092，P=0.017）， and tumor size （OR=1.045，95%CI=1.015-1.076，P=0.003） were independent risk factors for lymph node metastasis. The survival analysis showed that lymph node metastasis （HR=3.944，95%CI=1.744-8.920，P=0.001） was an influencing factor for PFS， and in addition， FIGO stage （HR=2.749，95%CI=1.216-6.215，P=0.015）， SCCA level （HR=20.552，95%CI=6.419-65.796，P<0.001）， and tumor size （HR=9.384，95%CI=2.614-33.687，P<0.001） had a good risk stratification value for PFS in LACC.

ConclusionFIGO stage， SCCA level， and tumor size are independent risk factors for lymph node metastasis in LACC.

［Key words］uterine cervical neoplasms; lymphatic metastasis; prognosis; risk factors

宮頸癌是世界范圍內(nèi)最常見的婦科惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率位于惡性腫瘤第2位，死亡率位居第3位[1]。《國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）婦科惡性腫瘤指南》將局部晚期宮頸癌（LACC）定義為ⅠB2～ⅣA期宮頸癌，70%以上的病人診斷時已達LACC階段[2-3]。美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）指南推薦LACC治療以同步放化療為主，但由于其分期較晚，病人5年生存率僅為53%～57%[4-6]。大量研究表明，淋巴結轉(zhuǎn)移不但影響LACC治療策略的選擇，

而且與疾病的預后密切相關[5-7]。2018版宮頸癌FIGO分期將病理和影像學診斷的淋巴結轉(zhuǎn)移狀態(tài)納入了新的分期系統(tǒng)，表明淋巴結轉(zhuǎn)移對于宮頸癌診療具有重要價值[8-10]。本研究通過對LACC的臨床及病理資料進行分析，探討影響LACC轉(zhuǎn)移的高危因素及其對無進展生存期（PFS）影響。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2015年1月—2022年12月在淄博148醫(yī)院就診、經(jīng)術后病理確診為宮頸癌，且FIGO分期為ⅠB2～ⅣA的LACC病人97例。LACC診斷及治療符合NCCN公布的《2024 NCCN子宮頸癌臨床實踐指南》標準。FIGO分期按照2018版FIGO標準進行。病人年齡29～77歲，平均（53±12）歲。所有入組病人均經(jīng)全腹增強MRI或胸部及全腹增強CT檢查，55例（56.70%）病人存在淋巴結轉(zhuǎn)移（陽性組），42例病人無淋巴結轉(zhuǎn)移（陰性組）。所有影像診斷均由兩位有5年以上診斷經(jīng)驗的影像科醫(yī)師進行。本研究獲淄博148醫(yī)院倫理委員會批準，并且病人簽署書面知情同意書。

1.2臨床資料收集

收集所有病人的臨床資料，包括一般資料、婦科檢查、實驗室檢查、病理和影像學資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、間質(zhì)浸潤深度（分為侵犯內(nèi)1/3、中1/3和外1/3）、人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染狀態(tài)、病理類型、分化程度、腫瘤大小、宮旁浸潤狀態(tài)以及鱗狀細胞癌抗原（SCC）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)等。

1.3隨訪資料收集

根據(jù)醫(yī)院數(shù)字化信息系統(tǒng)（His系統(tǒng)）病人就診及住院治療信息記錄進行電話隨訪，第一次隨訪在病人治療3個月后，之后每6個月隨訪一次，對病人進行系統(tǒng)的臨床評估、影像學及血液指標檢測以確定病人的疾病與生存狀態(tài)。采用美國國家腫瘤研究所和加拿大國立腫瘤研究院制定的實體瘤治療療效評價標準RECIST1（2009 年修訂版v1.1）進行療效評估。主要隨訪終點為病人發(fā)生疾病進展或死亡。疾病進展判定標準為：最大腫瘤長徑較前增大25%以上或者發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶。連續(xù)兩個隨訪周期內(nèi)無法聯(lián)系到的病人判定為失訪予以排除。隨訪截止到2022年12月30日。共24例（24.74%）病人發(fā)生進展，中位隨訪時間20月（1～76月）。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗，率的比較采用卡方檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier（K-M）曲線和Log-rank檢驗。相關性分析采用多元Logistics回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1淋巴結轉(zhuǎn)移陽性組和陰性組臨床資料比較

淋巴結轉(zhuǎn)移陽性組和陰性組年齡、FIGO分期、SCC水平、CA125、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、中性粒細胞計數(shù)、腫瘤大小、間質(zhì)浸潤深度差異均有統(tǒng)計學意義（t=-3.157～2.173，U=12.314～1 569.000，P<0.05）。見表1。

2.2淋巴結轉(zhuǎn)移的預測因素

將單因素分析具有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistics回歸分析，由于本研究中FIGO分期Ⅰ期和Ⅳ期的病人較少，將Ⅰ期和Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期合并。結果顯示，F(xiàn)IGO分期（OR=3.204，95%CI=2.423～6.153，P=0.004）、SCC水平（OR=1.050，95%CI=1.009～1.092，P=0.017）、腫瘤大?。∣R=1.045，95%CI=1.015～1.076，P=0.003）是LACC發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移的獨立預測因素。FIGO分期越晚，發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移的可能性越大，Ⅲ～Ⅳ期病人發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移的可能性是Ⅰ～Ⅱ期病人的3.204倍；SCC水平和腫瘤大小同樣是淋巴結轉(zhuǎn)移的不良因素，SCC越高、腫瘤越大發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移的可能性越大。FIGO分期、SCC水平、腫瘤大小診斷LACC淋巴結轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積分別為0.661、0.677、0.675。見圖1。

2.3LACC淋巴結轉(zhuǎn)移高危因素對預后影響

發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移的LACC病人PFS預后較無淋巴結轉(zhuǎn)移病人差（HR=3.944，95%CI=1.744～8.920，P=0.001）。SCC水平和腫瘤大小預測淋巴結轉(zhuǎn)移最佳截斷點分別為27.9 μg/L、6.40 cm。生存分析表明，F(xiàn)IGO分期（HR=2.749，95%CI=1.216～6.215，P=0.015）、SCC水平（HR=20.552，95%CI=6.419～65.796，P<0.001）、腫瘤大?。℉R=9.384，95%CI=2.614～33.687，P<0.001）

對LACC的PFS具有很好的風險分層價值。見圖2、表2。

3討論

LACC的預后相對較差，對病人進行準確風險評估并進行個體化治療至關重要。淋巴結轉(zhuǎn)移是LACC的重要不良因素，對病人的治療決策選擇、手術淋巴結清掃范圍有重要意義，并且與病人預后密切相關。研究表明，多種因素和LACC的預后相關，包括年齡、體能狀態(tài)、HPV感染、淋巴結轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、FIGO分期、SCC水平、組織學類型、血小板計數(shù)等[11]。其中淋巴結轉(zhuǎn)移是影響LACC預后最重要的因素之一，甚至部分研究認為淋巴結轉(zhuǎn)移是唯一的獨立影響因素[12]。還有研究表明，有無淋巴結轉(zhuǎn)移、淋巴結轉(zhuǎn)移數(shù)目、淋巴結轉(zhuǎn)移位置均對LACC預后有重大影響[13]。本研究生存分析表明，淋巴結轉(zhuǎn)移陽性組LACC疾病進展風險是淋巴結轉(zhuǎn)移陰性組的3.944倍。

本研究對LACC淋巴結轉(zhuǎn)移的高危因素分析顯示，F(xiàn)IGO分期、SCC水平、腫瘤大小是LACC發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，同時也是預后不良的重要因素。FIGO分期越晚，發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移的可能性越大，Ⅲ～Ⅳ期病人發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移的可能性是Ⅰ～Ⅱ期病人的3.204倍；SCC水平和腫瘤大小同樣是淋巴結轉(zhuǎn)移的不良因素，SCC越高、腫瘤越大發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移的可能性越大。相關研究結果顯示，ⅠA、ⅠB、ⅡA和ⅡB宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移率分別為0～8.0%、11.5%～21.7%、10.0%～26.7%和28.6%～43.4%，也證實了淋巴結轉(zhuǎn)移率隨FIGO分期增加而增加[7-8]。一項來自韓國的223例樣本回顧性研究構建了宮頸癌根治術后淋巴結轉(zhuǎn)移的預測模型，結果表明FIGO分期、淋巴結陽性數(shù)目和分化程度是宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的獨立危險因素[14]。ZHANG等[15]研究表明，SCC與宮頸癌復發(fā)密切相關，以SCC水平＞2.55 μg/L為截斷值，高SCC組較低SCC組5年復發(fā)風險增加1.642倍。腫瘤大小同樣是宮頸癌最重要的預后因素之一，與腫瘤分期和治療決策選擇都密切相關。WRIGHT等[16]研究結果顯示，宮頸癌腫瘤最大徑<2、2～4、＞4 cm病人的5年生存率分別為91.6%、83.3%和71.6%。YUKSEL等[17]對384例根治性切除術后宮頸癌病人研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小與宮頸癌淋巴結轉(zhuǎn)移密切相關，腫瘤直徑＞4 cm時淋巴結轉(zhuǎn)移率更高。

綜上所述，F(xiàn)IGO分期、SCC水平和腫瘤大小是LACC淋巴結轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。本研究存在一定的局限性：首先，本研究為單中心小樣本研究，研究結論還需多中心、更大樣本研究來進一步驗證；其次，本研究納入病人時間跨度比較大，部分病人在指南推薦的標準治療策略基礎上增加了免疫治療，導致治療方案的不同質(zhì)性，有可能對研究結論產(chǎn)生潛在影響。

［參考文獻］

[1]宮頸癌診療指南（2022 年版）編寫審定專家組. 宮頸癌診療指南（2022 年版）. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/20220-4/a0e67177df1f439898683e1333957c74/files/361f086b71214c4-

e8336fa7d251dc020.pdf.

[2]SUNG H， FERLAY J， SIEGEL R L， et al. Global cancer statistics 2020： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA： a Cancer Journal for Clinicians， 2021，71（3）：209-249.

[3]TEWARI K S， SILL M W， LONG H J 3rd， et al. Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer[J]. The New England Journal of Medicine， 2014，370（8）：734-743.

[4]CHEN Y Y， FANG C Y， ZHANG K， et al. Distribution patterns of lymph node metastasis in early stage invasive cervical cancer[J]. Medicine， 2020，99（42）：e22285.

[5]HUANG B X， FANG F. Progress in the study of lymph node metastasis in early-stage cervical cancer[J]. Current Medical Science， 2018，38（4）：567-574.

[6]ZIGRAS T， LENNOX G， WILLOWS K， et al. Early cervical cancer： current dilemmas of staging and surgery[J]. Current Oncology Reports， 2017，19（8）：51.

[7]GIEN L T， COVENS A. Lymph node assessment in cervical cancer： prognostic and therapeutic implications[J]. Journal of Surgical Oncology， 2009，99（4）：242-247.

[8]COHEN P A， JHINGRAN A， OAKNIN A， et al. Cervical cancer[J]. Lancet， 2019，393（10167）：169-182.

[9]LIU X L， WANG J J， HU K， et al. Validation of the 2018 FIGO staging system of cervical cancer for stage Ⅲ patients with a cohort from China[J]. Cancer Management and Research， 2020，12：1405-1410.

[10]CHEN H H， MENG W Y， LI R Z， et al. Potential prognostic factors in progression-free survival for patients with cervical cancer[J]. BMC Cancer， 2021，21（1）：531.

[11]DOMENICI L， TONACCI A， ARETINI P， et al. Inflammatory biomarkers as promising predictors of prognosis in cervical cancer patients[J]. Oncology， 2021，99（9）：571-579.

[12]黎埔君.局部晚期宮頸腺癌不同治療模式的療效及預后研究[D].重慶：重慶醫(yī)科大學，2022.

[13]PEDONE ANCHORA L， CARBONE V， GALLOTTA V， et al. Should the number of metastatic pelvic lymph nodes be integrated into the 2018 figo staging classification of early stage cervical cancer[J]？ Cancers， 2020，12（6）：1552.

[14]LEE Y J， KIM D Y， LEE S W， et al. A postoperative scoring system for distant recurrence in node-positive cervical cancer patients after radical hysterectomy and pelvic lymph node dissection with Para-aortic lymph node sampling or dissection[J]. Gynecologic Oncology， 2017，144（3）：536-540.

[15]ZHANG Z K， JIANG L， BI R， et al. Prognostic effect of primary recurrence patterns in squamous cervical carcinoma after radical surgery[J]. Frontiers in Oncology， 2022，12：782030.

[16]WRIGHT J D， MATSUO K， HUANG Y M， et al. Prognostic performance of the 2018 international federation of gyneco-

logy and obstetrics cervical cancer staging guidelines[J]. Obstetrics and Gynecology， 2019，134（1）：49-57.

[17]YUKSEL D， KARATAAHIN E， UNSAL M， et al. The prognostic factors in 384 patients with FIGO 2014 stage IB cervical cancer： What is the role of tumor size on prognosis[J]？ European Journal of Obstetrics， Gynecology， and Reproductive Biology， 2021，266：126-132.

（本文編輯黃建鄉(xiāng)）