基于“伏邪”理論探討肝“炎-癌轉(zhuǎn)化”的中醫(yī)防治策略

摘要：乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是肝癌（primary liver cancer，PLC）最常見的治病因素，HBV持續(xù)感染易激活肝細(xì)胞從靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)復(fù)制活躍狀態(tài)，標(biāo)志著“炎-癌”轉(zhuǎn)變的開始，如若病毒感染不能得到及時(shí)有效的控制，逐漸向“肝炎-肝硬化-肝癌”轉(zhuǎn)變，因此認(rèn)為HBV感染為PLC的伏邪。最虛之處，便是容邪之處，核心病機(jī)為正虛毒結(jié)，正氣虧虛為發(fā)病之因，癌毒內(nèi)伏是發(fā)病的關(guān)鍵，扶正祛邪、抗癌解毒為肝癌主要治法，治療上強(qiáng)調(diào)中藥內(nèi)服、外治及針灸法盡早截?cái)嗖∽冞M(jìn)程，以防惡變、壞證。

關(guān)鍵詞：伏邪；炎-癌轉(zhuǎn)化；原發(fā)性肝癌；正虛毒結(jié)；中醫(yī)防治策略

中圖分類號(hào)：R575.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）09-0022-05

原發(fā)性肝癌主要以持續(xù)性腹脹、乏力、消瘦、右季肋區(qū)疼痛等為主要表現(xiàn)，發(fā)病率和死亡率分別位列第五和第三，約70%的肝癌患者在確診時(shí)已處于晚期，中位的生存時(shí)長(zhǎng)低于1年［1-2］。乙型病毒性肝炎是PLC最常見的危險(xiǎn)因素，HBV相關(guān)性肝癌在我國(guó)PLC占比80%左右［3］。由于起病具有一定隱匿性，并且早期臨床癥狀缺乏顯著性，多數(shù)PLC患者于確診時(shí)已顯示發(fā)展到中晚期，錯(cuò)過根治性手術(shù)最佳治療時(shí)機(jī)［4］。研究發(fā)現(xiàn)“慢性肝炎-肝硬化-肝癌”的轉(zhuǎn)化過程是經(jīng)典的PLC病理進(jìn)程，而HBV持續(xù)感染會(huì)加速其病理進(jìn)展，從而導(dǎo)致惡變、壞證的出現(xiàn)?；谥嗅t(yī)“伏邪”理論，認(rèn)為HBV與伏邪特性一致，此時(shí)注重未病先防，扶正透邪，能有效預(yù)防腫瘤發(fā)生或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等。

1 “伏邪”理論的概述

伏邪理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“冬傷于寒，春必病溫……秋傷于濕，冬必咳嗽”，記載伏邪留滯，日久致病的發(fā)病過程?！吨嗅t(yī)大辭典》述：“藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為伏邪為一種病邪潛藏于人體未即刻發(fā)病的一種病理狀態(tài)［5］，具有潛藏隱匿性、漸進(jìn)積累性、遷延難愈性、流動(dòng)走竄性等特性［6］，只要符合其致病特點(diǎn)，均可屬于伏邪理論的范疇。

感染HBV初期，邪氣潛藏，伏而不發(fā)，往往無明顯癥狀或局部癥狀輕微，機(jī)體常處于“有證無候”的病理狀態(tài)，此時(shí)缺乏特異性，說明其極具潛伏隱匿的特性，隱匿性既是伏邪的基本特征，又是腫瘤發(fā)生發(fā)展的基本特征，因此容易出現(xiàn)失治漏治。往往發(fā)現(xiàn)時(shí)都處于疾病中晚期，癌毒伏邪盤踞于人體，逐步積累并消耗人體正氣，會(huì)出現(xiàn)乏力典型癥狀，久病入絡(luò)，波及血份，氣、痰、瘀、毒蓄積膠結(jié)，有形之邪難以消散，成積成巖，而正氣愈發(fā)虧虛，積累到一定程度后就會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)等手段就會(huì)發(fā)現(xiàn)病灶?；贖BV具有伏而不覺，發(fā)時(shí)顯現(xiàn)，其性猛烈，遷延不愈的特點(diǎn)［7］，認(rèn)為其屬于中醫(yī)伏邪的范疇。惡性腫瘤的發(fā)展進(jìn)程與伏邪遷延難愈性高度吻合；其次腫瘤具有轉(zhuǎn)移的特性，隨著人體氣機(jī)流暢不休，環(huán)形不止，病久入絡(luò)，波及血脈，伏邪盤踞于身體薄弱點(diǎn)，伏邪潛伏，因而出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此伏邪理論與HBV所致肝癌的形成過程是高度吻合。

2 肝“炎-癌轉(zhuǎn)化”

“炎-癌轉(zhuǎn)化”即是由“慢性炎癥-癌前病變-癌癥”逐漸過渡轉(zhuǎn)化，炎癥可分為“可控炎癥”和“非可控炎癥”兩大類，慢性非可控性炎癥更易引起惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展［8］，非可控性炎癥在某些因素的刺激下，使得組織長(zhǎng)期居于炎癥狀態(tài)，而無法完成抗感染、損傷到修復(fù)平衡狀態(tài)的轉(zhuǎn)換。這種持續(xù)的炎癥存在，打破腫瘤內(nèi)穩(wěn)態(tài)，構(gòu)成了炎癥的微環(huán)境，造成原癌基因活化和抑癌基因失活，免疫監(jiān)視功能減弱，從而向著異型性增生甚至腫瘤的方向發(fā)展［9-10］。此外腫瘤炎性微環(huán)境通過誘導(dǎo)DNA損傷、基因組不穩(wěn)定、免疫逃通和血管生成來促進(jìn)癌癥進(jìn)展［11-12］。因此表明炎癥具有促癌發(fā)生和發(fā)展的作用，參與腫瘤發(fā)展的各個(gè)過程［13］。

調(diào)查研究顯示我國(guó)大約90%罹患肝癌患者存在乙型肝炎病毒感染病史，說明肝癌形成和乙型肝炎病毒感染關(guān)系密切［14］，HBV感染后極容易形成肝硬化、肝組織纖維化、PLC的發(fā)生［15］，且反復(fù)HBV-DNA高表達(dá)是肝癌復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素［16］。HBV持續(xù)感染會(huì)導(dǎo)致肝臟慢性炎癥性疾病，激活肝細(xì)胞從靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)復(fù)制活躍狀態(tài)，標(biāo)志著“炎-癌”轉(zhuǎn)變的開始。肝炎主要病理改變?yōu)楦涡∪~的炎癥、壞死和纖維間隔的形成，炎癥嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)廣泛性的融合壞死，導(dǎo)致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，逐步形成假小葉，產(chǎn)生再生結(jié)節(jié)，而肝硬化被視為慢性肝病遞進(jìn)性發(fā)展歷程的終末期表現(xiàn)，再生結(jié)節(jié)是PLC的形成重要表現(xiàn)。普遍認(rèn)為腺瘤性增生或不典型增生結(jié)節(jié)被視為肝癌癌前病變，可經(jīng)過再生結(jié)節(jié)-腺瘤樣增生-非典型腺瘤樣增生-腺瘤樣增生伴部分不典型增生-肝癌［17］。姚明解等［18］研究發(fā)現(xiàn)感染乙型肝炎病毒后，肝細(xì)胞呈半持續(xù)性增殖狀態(tài)，易誘發(fā)肝癌發(fā)生。 Hou J［19］發(fā)現(xiàn)在炎癥誘導(dǎo)下，組織不斷的進(jìn)行損傷→修復(fù)→再損傷→再修復(fù)，多種內(nèi)源性和/或外源性信號(hào)通路被反復(fù)激活，在反復(fù)的轉(zhuǎn)錄、復(fù)制、翻譯過程中，不斷地出現(xiàn)錯(cuò)配和錯(cuò)譯，最終失去監(jiān)控能力的個(gè)體就會(huì)出現(xiàn)腫瘤。綜上所述，HBV是PLC發(fā)病的主要因素，肝細(xì)胞內(nèi)持續(xù)炎性環(huán)境促進(jìn)肝炎由“炎-癌”的轉(zhuǎn)化，因此及時(shí)切斷HBV對(duì)防治“肝炎-肝硬化-肝癌”轉(zhuǎn)化，以達(dá)到未病先防，既病防變的目的。

3 伏毒是肝“炎-癌”轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)

中醫(yī)認(rèn)為PLC歸屬于“肝積”“積聚”等范疇，周仲英教授首提“伏毒論”，認(rèn)為惡性腫瘤符合伏毒理論的范疇，病毒隱匿于人體，難以察覺，導(dǎo)致病情遷延難愈［20］。趙忠偉等［21］認(rèn)為肝臟功能失調(diào)產(chǎn)生病理性代謝產(chǎn)物，蘊(yùn)積而化生為毒，毒伏于體內(nèi)，導(dǎo)致痰瘀內(nèi)生，阻滯肝絡(luò)，痰瘀互結(jié)，膠固不化，深匿伏藏，蘊(yùn)久化熱，蓄積成毒，形成“伏毒”?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸胺卜鼩鉁責(zé)?，皆是伏火，中醫(yī)所謂伏火，即西醫(yī)所謂內(nèi)炎癥”，闡明炎癥屬于“伏毒”范疇。因此認(rèn)為HBV是肝癌的伏毒，伏毒留滯肝絡(luò)，既損肝體又耗肝用，日久導(dǎo)致肝臟氣血陰陽失調(diào)、正氣虧耗，痰、濕、瘀、毒等搏結(jié)肝臟形成PLC。

3.1 正氣虧虛是發(fā)病之因 《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“壯人無積，虛人則有之”、唐·孫思邈述：“夫眾病積聚，皆起于虛，虛生百病”，認(rèn)為癌的起因與“虛”關(guān)系密切。建輝教授［22］認(rèn)為“正盛則伏而不出，正虛則出而為病”，認(rèn)為“伏毒”致病以“正虛”為前提。袁嘉嘉等［23］指出正虛邪實(shí)是炎癥惡化的前提條件，七情內(nèi)傷、飲食勞倦、痰飲瘀血久滯不去加速炎癥惡性轉(zhuǎn)化，最終形成腫瘤?？芨凰吹龋?4］認(rèn)為，濕熱伏邪隱藏于腸道，每遇誘因反復(fù)發(fā)作，損傷腸道陰絡(luò)，氣血瘀滯，致使正虛而邪盛，濕熱邪氣瘀滯于膜原，日久蘊(yùn)結(jié)成毒，而發(fā)為腫塊。綜上所述均說明正氣虧虛是發(fā)病之因，一方面肝臟虧虛，邪氣伏藏肝絡(luò)，伺機(jī)而動(dòng)，阻礙氣血津液運(yùn)行，痰瘀毒膠結(jié)，纏綿難愈，日久形成積塊；另一方面，伏邪潛伏日久，易損肝體、耗肝用，導(dǎo)致正氣愈虛，伏氣愈強(qiáng)，日久變生頑疾、壞證。因此正氣虧虛既是伏毒潛伏肝絡(luò)的發(fā)病之因，又是肝“炎-癌”轉(zhuǎn)化的根本原因。

3.2 癌毒內(nèi)伏是發(fā)病之關(guān)鍵 周仲英首倡“癌毒”學(xué)說，認(rèn)為癌毒是在內(nèi)外多種因素作用下，人體臟腑功能失調(diào)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種對(duì)人體有明顯傷害性的病邪，是導(dǎo)致癌病的一種特異性致病因子，又是腫瘤發(fā)病過程中產(chǎn)生的一種特殊的復(fù)合病理因素，并認(rèn)為“癌毒”是決定腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、變化及轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素［25］。翦慧穎等［26］認(rèn)為肝癌的核心病機(jī)是癌毒致虛，其中癌毒是其關(guān)鍵因素。陳寶貴［27］教授認(rèn)為癌毒蓄積為肝癌發(fā)病之關(guān)鍵，癌毒“走注”為肝癌轉(zhuǎn)移之因。陳金鳳等［28］認(rèn)為Hp屬于中醫(yī)邪氣的范疇，癌毒伏氣留滯于胃是誘發(fā)慢性胃炎傳變、癌變的物質(zhì)基礎(chǔ)。同理“肝之癌毒”源于HBV，是損傷人體的“疫毒”，“疫毒”內(nèi)侵，客邪久留，臟腑氣血陰陽失調(diào)，形成痰濁、血瘀等病理性產(chǎn)物，日久蘊(yùn)積為癌毒，郁結(jié)于肝，形成有形之積。因此認(rèn)為癌毒是由虛、痰、瘀、毒等多種病理因素綜合的產(chǎn)物，是PLC發(fā)病的關(guān)鍵因素。病性屬本虛標(biāo)實(shí)，以正氣虧虛為本，以癌毒內(nèi)伏為標(biāo)，核心病機(jī)為正虛毒結(jié)。

4 扶正透邪為PLC的主要治法

4.1 中藥內(nèi)服 肝癌起病隱匿，癥狀不典型，發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入到疾病中晚期，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段極其有限，且療效不佳、預(yù)后較差。中醫(yī)學(xué)在辨證論治和整體觀的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)因人而治，注重個(gè)體化差異，在調(diào)體質(zhì)、減癥狀等發(fā)揮著重要作用。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)主要以扶正、行氣、活血、化痰、解毒法為主，培補(bǔ)元?dú)猓┒緷摮?，從而到達(dá)抑瘤、減癥、防惡變、防壞證等目的。蔣益蘭教授［29］提出“虛、瘀、毒、痰”為原發(fā)性肝癌的主要病機(jī)，治療上強(qiáng)調(diào)肝脾同兼以調(diào)暢三焦，通過調(diào)暢元?dú)饨蛞旱妮敳?，達(dá)到陰陽調(diào)和，臨床療效顯著。吳福寧教授［30］認(rèn)為PLC以正氣虧虛為本，氣滯血瘀、痰凝濕聚、毒邪內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，治療上以消散血瘀為先，根據(jù)不同證型分別予以攻下逐瘀、涼血祛瘀、氣血同治為法，強(qiáng)調(diào)整體出發(fā)，分階段論治，注重綜合治療。石丹丹等［31］基于“虛損加劇、毒瘀內(nèi)結(jié)”病機(jī)，強(qiáng)調(diào)“健脾益氣、解毒化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)”為其治法，發(fā)現(xiàn)扶正消瘤顆?？赡芡ㄟ^調(diào)節(jié)參與氨基酸和脂肪酸等代謝通路的代謝物含量，抑制PI3K/Akt和ERK信號(hào)通路從而發(fā)揮延緩腫瘤復(fù)發(fā)的作用。符碧荷等［32］在研究PLC患者治療過程中發(fā)現(xiàn)，采用補(bǔ)氣祛瘀解毒湯可有效降低患者腫瘤標(biāo)志物，調(diào)節(jié)改善免疫功善，緩解改善相關(guān)癥狀，減少不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。姚姍姍等［33］觀察宣郁化毒湯聯(lián)合索拉非尼治療TACE患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)其能有效降低血清腫瘤標(biāo)志物及炎性因子水平，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。因此采用扶正、行氣、活血、化痰、解毒法治療PLC，對(duì)于穩(wěn)定患者病情，改善癥狀，防治惡變具有重要意義。

4.2 中藥外治 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“有諸內(nèi)必形于諸外”、《理瀹駢文》述：“內(nèi)治之理，即外治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥”，認(rèn)為內(nèi)外治殊途同歸。基于“內(nèi)病外治”、“臟腑經(jīng)絡(luò)”理論為指導(dǎo)，通過“皮膚-經(jīng)絡(luò)-臟腑”的傳導(dǎo)，中藥外治可使伏邪從內(nèi)向外消散，以達(dá)臟腑氣血津液調(diào)和。林泳欣等［34］認(rèn)為癌毒是PLC的重要病機(jī)，靈活運(yùn)用外治法以毒攻毒法攻克癌毒，謹(jǐn)記“衰其大半而止”原則，在臨床上獲得良好療效。張慧等［35］基于瘀毒內(nèi)阻是癌癥的本質(zhì)特征又是癌痛產(chǎn)生的病機(jī)，使用莪黃散外治法能夠有效緩解肝癌癌痛，可以減少阿片類陣痛藥物的用量，提高患者的生存質(zhì)量。潘沙沙等［36］研究證實(shí)中醫(yī)外治法對(duì)肝癌晚期并發(fā)癌性疼痛、肝性腹水、頑固性呃逆等具有較好的治療效果。因此通過中藥外治透皮作用，以經(jīng)絡(luò)為通路，內(nèi)達(dá)臟腑，可達(dá)到消散癌毒、瘀結(jié)腫塊的目的。

4.3 針灸治療 《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“下引臍兩脅痛，引膺中脊內(nèi)痛，治在燔針劫刺”、“針?biāo)粸?，灸之所宜”，針灸通過刺激皮膚、穴位、經(jīng)絡(luò)、肌肉等促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)整人體陰陽與臟腑功能，達(dá)到防病治病的目的。黃玉迎等［37］研究證實(shí)艾灸具有增強(qiáng)機(jī)體免疫的功能，不僅能夠輔助化療藥物增強(qiáng)抑制PD-1/PD-L1信號(hào)通路作用，還能有效改善其帶來的免疫毒性。斯韜等［38］認(rèn)為針灸療法具有一定的抗腫瘤、減毒增效、止痛、提高免疫力、改善生活質(zhì)量等作用，并具有創(chuàng)傷小、價(jià)廉、易接受、易推廣、無成癮性的優(yōu)勢(shì)。俞教授［39］認(rèn)為肝癌總體病機(jī)是臟腑虧損，癌毒盤踞，提出扶正祛癌治療原則，創(chuàng)切脈針灸法，選取寸口、人迎、沖陽、太溪穴，運(yùn)用金補(bǔ)、銀瀉手法，調(diào)整臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血陰陽，活血祛瘀、行濁化濕，攻逐肝區(qū)癌腫。邵潔等［40］針對(duì)藥疹的虛、毒、濕、熱綜合調(diào)節(jié)，利用溫針灸引熱外達(dá)，驅(qū)邪于外作用，以達(dá)祛疹褪斑止癢目的，臨床療效顯著。針灸治療以運(yùn)行氣血為通路，內(nèi)達(dá)臟腑、外絡(luò)肢節(jié)，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則積消，氣行則癌散，塞滯自通，臟腑調(diào)和。

5 小結(jié)

我國(guó)大約90%罹患肝癌患者存在乙型肝炎病毒感染病史，而“慢性肝炎-肝硬化-肝癌”的轉(zhuǎn)化過程是經(jīng)典的PLC病理進(jìn)程，結(jié)合HBV致病特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其具有隱匿潛藏性、漸進(jìn)積累性、遷延難愈性等特點(diǎn)，與伏邪理論高度契合，因此伏毒是肝“炎-癌”轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以抗病毒治療為主，治療手段單一，且療效欠佳。中醫(yī)在調(diào)體質(zhì)、抑瘤、減癥等治療“炎-癌”轉(zhuǎn)化方面發(fā)揮著重要作用，正虛毒結(jié)是肝癌的核心病機(jī)，正氣虛損，伏邪伏藏肝絡(luò)，伺機(jī)而動(dòng)，日久變生壞證、惡變，因此及時(shí)切斷由“炎向癌”轉(zhuǎn)變的進(jìn)程，可以達(dá)到未病先防、既病防惡的目的。

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（收稿日期：2024-02-28）