張洪春教授辨治間質(zhì)性肺病合并鳥分枝桿菌肺病的經(jīng)驗

摘要：總結(jié)張洪春教授辨治間質(zhì)性肺?。↖LD）合并鳥分枝桿菌（MAC）肺病的經(jīng)驗。張洪春教授依據(jù)其臨床特點，認(rèn)為其屬本虛標(biāo)實之證，一源四歧。一源為肺脾腎虧虛，四歧為風(fēng)痰毒瘀。風(fēng)是始動因素，毒是致病條件，痰是病理產(chǎn)物，瘀貫穿疾病全程。治療需久病緩圖，標(biāo)本兼顧，調(diào)補(bǔ)肺脾腎治其源，疏風(fēng)宣肺、解毒祛邪、化痰活血理其歧。

關(guān)鍵詞：間質(zhì)性肺病；鳥分枝桿菌肺??；張洪春；名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R256.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）09-0008-04

張洪春，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，全國名中醫(yī)、首屆岐黃學(xué)者、首都名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科中醫(yī)肺病學(xué)學(xué)科帶頭人，第六、七批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導(dǎo)老師，國家流感防控專家及新型冠狀病毒感染肺炎醫(yī)療救治專家組成員。師從著名中醫(yī)學(xué)家焦樹德教授、國醫(yī)大師晁恩祥教授，一直致力于中醫(yī)藥防治肺系病的臨床、科研、教學(xué)工作。圍繞豐富與完善“風(fēng)咳”、“風(fēng)哮”內(nèi)涵、開展了肺系病穩(wěn)定期臨床療效與機(jī)理研究、流感證候規(guī)律與方藥機(jī)理研究、中醫(yī)藥行業(yè)的規(guī)范化工作等；以疏風(fēng)解痙法治療哮喘?。人宰儺愋韵⒏忻昂罂人缘染哂休^好的臨床療效；采取調(diào)補(bǔ)肺腎法治療肺系病緩解期患者，改善了患者臨床癥狀、提高了生活質(zhì)量。

間質(zhì)性肺病多數(shù)存在呼吸道癥狀，這些常見癥狀如咳嗽、氣短、呼吸困難等也常出現(xiàn)在非結(jié)核分枝桿菌（NTM）肺病中，病人存在間質(zhì)性肺病的情況下，容易忽視非結(jié)核分枝桿菌這樣少見的病原菌感染的征象［1］。鳥分枝桿菌感染隸屬于非結(jié)核分枝桿菌感染［2］，致病菌是鳥分枝桿菌復(fù)合群，屬于人獸共患性傳染病的范疇。病變部位涉及肺部、淋巴結(jié)、皮膚和軟組織等，以肺部為主［3］。近年來，MAC肺病的發(fā)病率呈逐年升高態(tài)勢，全因死亡率較高，預(yù)后較差［3］。國內(nèi)外對于ILD合并MAC肺病的報道較少。MAC肺病存在療程長、常伴有混合感染、高效抗菌藥物有限、耐藥率高、診斷和治療困難、治愈率低等問題。張洪春教授，認(rèn)為治療該疾病不應(yīng)以痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰為主要目標(biāo)，應(yīng)重點評估是否能延緩疾病進(jìn)展、減輕患者癥狀、改善呼吸功能狀態(tài)及生活質(zhì)量。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍未有ILD的明確記載，后世多從“肺痹”、“肺痿”認(rèn)識本病?！胺伪浴笔状斡涊d于《素問·痹論篇》，“肺痹者，煩滿喘而嘔”，肺痹為痰濁邪氣痹阻于肺絡(luò)而導(dǎo)致的疾病狀態(tài)；“肺痿”首次記載于《金匱要略》，“息張口短氣者，肺痿唾沫”。肺痿的病理特征為肺葉枯萎不榮，屬于肺臟慢性虛損性疾患，以胸悶氣短、咯吐濁唾涎沫等為主要癥狀。后世有醫(yī)家將間質(zhì)性肺病分為肺氳期、肺痹期、肺痿期，針對不同階段疾病特點分期論治［4］。

MAC感染后肺部的表現(xiàn)多為慢性咳嗽、咳痰及發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力，和“肺癆”表現(xiàn)相似，少數(shù)患者病情隱匿，僅有發(fā)熱、咳嗽、喘促等，MAC肺病中醫(yī)可歸屬“風(fēng)溫肺熱病”、“咳嗽”、“喘證”等范疇。

ILD合并MAC肺病依據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，可歸屬“肺痿”、“肺痹”、“咳嗽”、“喘證”等范疇。張洪春教授結(jié)合臨床實踐，認(rèn)為“肺痿”“肺痹”可代表ILD的不同病程階段，肺之血脈郁滯，脈絡(luò)瘀阻時可稱之為肺痹，伴有風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病的多屬“肺痹”范疇，病程日久肺臟虧虛，痿弱不榮時可稱之為肺痿［5-6］。肺痹多夾實，肺痿多兼虛，臨床痹痿同存時常發(fā)生。不管是肺痹還是肺痿，都是肺的病理過程，并不矛盾，明辨肺痹和肺痿，可進(jìn)一步指導(dǎo)治療。ILD合并MAC肺病的發(fā)生，是由于素體肺脾腎失養(yǎng)，感受六淫或疫癘之邪，吸入環(huán)境中的有毒之氣等，而致肺之氣血運行不暢，郁閉肺絡(luò)，肺葉痿弱不用。以肺虛兼責(zé)脾腎為本源，而以風(fēng)、痰、毒、瘀互結(jié)四歧為標(biāo)實，“一源四歧”相互交結(jié)。

1.1 肺脾腎虧虛，氣陰兩虛 清代沈金鰲《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》將咳嗽所涉及臟腑及病程周期描述為：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾”，說明咳嗽病情演變是由肺及脾，脾及腎的病理過程。

張洪春教授認(rèn)為ILD合并MAC肺病，氣虛為主，可兼見陰虛，肺脾腎虧虛是疾病發(fā)作的病理基礎(chǔ)，肺虛衛(wèi)外不固，感受外邪、吸入環(huán)境有毒之氣，誘使本病發(fā)作。病位首先在肺，肺氣宣降失常而致肺虛，肺金失司，子盜母氣，脾受累及，肺脾兩虛。肺病日久涉脾腎。氣能主宰血脈的運行，氣行則血行。肺脾腎之氣充實，諸臟功能調(diào)和，肺能朝百脈，主治節(jié)，通調(diào)水道；脾能正常轉(zhuǎn)運，腎能蒸化水濕，水液歸于正化［7］。

1.2 外邪犯肺為誘因 張洪春教授認(rèn)為ILD合并MAC肺病為外感六淫之邪，感受疫癘之氣、吸入環(huán)境中的有毒之氣等，外感之邪失治誤治，內(nèi)舍與肺而致病，肺之氣血運行不暢，肺絡(luò)痹阻，肺葉痿痹，日久累及脾腎。同時也應(yīng)注意疾病緩急，感受疫癘之氣以及有毒之氣，多發(fā)病急促，病情較重，預(yù)后較差，疫癘毒邪犯肺，耗氣傷津，病情進(jìn)展較快，易于產(chǎn)生陰陽兩虧的危候［8］。

1.3 風(fēng)為首，為始動因素，風(fēng)痰毒瘀互結(jié) 《素問》中記載：“是故風(fēng)者百病之長也……弗治，病入舍于肺”。隋代巢元方也提出肺和風(fēng)邪的關(guān)系密切，在《諸病源候論·咳嗽病諸候》中論述：“肺主氣……氣主皮毛，故易傷于風(fēng)邪?！憋L(fēng)可夾寒、熱、濕、燥等一起致病，風(fēng)邪外束，毒邪侵襲，痰濁瘀毒痹阻肺絡(luò)。

張洪春教授認(rèn)為ILD合并MAC肺病是一種虛實夾雜病證，實證多因外邪犯肺、水停痰凝、痰瘀互結(jié)，風(fēng)痰毒瘀是的主要病理因素。痰、毒侵襲或內(nèi)生，痰積毒淫，痰結(jié)蘊(yùn)毒，毒存助痰，壞血食氣，蝕筋腐肉。

1.4 瘀貫穿全程 肺主治節(jié)，朝百脈，支配血液正常運行。氣能統(tǒng)領(lǐng)血脈，推動血液運行，暢達(dá)血液氣機(jī)有助于血液的布達(dá)。氣虛血液運行乏力，氣滯血液運行不暢均可引起血瘀。

《血證論·咳嗽》 將痰和瘀血的關(guān)系描述為：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”。張洪春教授認(rèn)為血瘀在ILD合并MAC肺病發(fā)生發(fā)展過程中貫穿始終。無論是在早期的感邪，還是慢性進(jìn)展期以及終末期，血瘀都占有重要的地位。在臨床治療中，應(yīng)尤其注意活血化瘀藥物的應(yīng)用，以求效佳。

2 辨證論治

張洪春教授認(rèn)為肺脾腎內(nèi)傷虛損為發(fā)病的根本，風(fēng)毒侵襲為發(fā)病的誘因，痰瘀為主要病理產(chǎn)物。因虛而毒侵，虛毒入絡(luò)成痰，因痰而風(fēng)起，日久生瘀。ILD合并MAC肺病治療不離辛藥，重視通補(bǔ)，對各階段進(jìn)行分期論治。急性加重期，暢達(dá)四岐，以疏風(fēng)宣肺、解毒祛邪、化痰活血為宜；緩解期，溯本求源，補(bǔ)肺益腎、健脾化痰為宜；活血化瘀貫穿始終。治療應(yīng)補(bǔ)虛瀉實，通補(bǔ)兼施，寓通于補(bǔ)。

2.1 調(diào)補(bǔ)肺脾腎，益氣養(yǎng)陰治其源 張洪春教授認(rèn)為ILD合并MAC肺病，早期病變在肺，以邪實為主；后期病變在肺脾腎，以虛為主；臨證時以益氣養(yǎng)陰，金水相生、健脾化痰固其本，以疏風(fēng)解毒、化瘀通絡(luò)治其標(biāo)，同時隨癥施方。補(bǔ)肺、健脾、滋腎為主，或氣陰雙補(bǔ)，或陰陽兩顧。強(qiáng)調(diào)治療時不應(yīng)將病位局限在肺，而應(yīng)洞察病因，探尋失衡臟腑所在，重視五臟的整體恒動性，治以平調(diào)五臟、恢復(fù)其動態(tài)平衡。疾病初期善用疏風(fēng)宣散藥物，偏寒的善用炙麻黃等疏風(fēng)宣肺，偏風(fēng)熱善用蟬蛻、生石膏、金銀花等清解肺熱，中期善用山藥、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓等培土生金，后期善用熟地黃、山萸肉等滋陰潤肺。

2.1.1 疏風(fēng)宣肺 張洪春教授常用疏風(fēng)宣肺散其邪，偏風(fēng)寒者，應(yīng)用麻黃湯、小青龍湯等，以炙麻黃等疏風(fēng)散寒；偏風(fēng)熱者，應(yīng)用銀翹散、桑菊飲等，以金銀花、菊花、蟬蛻等清熱宣肺；偏風(fēng)燥者，應(yīng)用桑杏湯、杏蘇散等，以杏仁等潤肺燥。

2.1.2 解毒祛邪 張洪春教授認(rèn)為熱毒內(nèi)盛臨證可選擇清解之法，應(yīng)用清瘟敗毒飲加減，使用藥物主要有：生地、連翹、黃芩、石膏、甘草、金銀花、虎杖、玄參、丹皮、芍藥、知母、桔梗、竹葉等藥物。

2.1.3 下逆氣以開積痰 痰是肺病的病理產(chǎn)物，痰深伏于肺絡(luò)，難以咯出，需下逆氣以開積痰。張洪春教授臨證時，痰濕多用二陳湯加減；痰熱多用清金化痰湯、麻杏甘石湯、定喘湯加減。喜用法半夏等溫化寒痰；浙貝、虎杖、瓜蔞、魚腥草、金蕎麥等清熱化痰；蟬蛻、防風(fēng)等祛風(fēng)化痰；白術(shù)、蘇梗、茯苓等健脾化痰等。

在治療熱不退時，張洪春教授組方重用生石膏，配伍金銀花、牡丹皮、蟬蛻、連翹、青蒿、黃芩、知母等藥。生石膏清熱解毒療效顯著，涼而能散、透肌解表，能逐熱外出。生石膏偏寒涼易傷脾胃，煅石膏性味平和，但煅石膏收斂之性增強(qiáng)，熱邪無以宣散，閉門留寇，臨證治療發(fā)熱時用生石膏，忌用煅石膏［9］。

2.1.4 活血化瘀，通調(diào)肺絡(luò) 張洪春教授認(rèn)為ILD合并MAC肺病患者存在著不同程度的瘀血阻滯，如面色青紫、口唇紫紺、舌質(zhì)暗紅、舌下脈絡(luò)青紫。治療應(yīng)通利肺絡(luò)，立足于“暢機(jī)通絡(luò)”治則。運用味辛體潤的辛潤藥物通絡(luò)治療，全程善用丹參、赤芍、當(dāng)歸、全蝎、地龍、三七粉等活血化瘀藥物。

2.2 久病緩圖，養(yǎng)正祛邪 2020年我國制定的《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南》，對MAC肺病患者進(jìn)行初始治療時推薦包含大環(huán)內(nèi)酯類、利福霉素和乙胺丁醇的三聯(lián)方案，前兩者首選阿奇霉素和利福平［10］。根據(jù)國際指南推薦，ILD合并MAC肺病應(yīng)繼續(xù)治療直至痰培養(yǎng)持續(xù)陰性至少12個月，患者總療程一般需要治療15～18 個月［11-15］。

張洪春教授認(rèn)為ILD合并MAC肺病應(yīng)遵循“緩而圖之”準(zhǔn)則，扶正祛邪。扶正包括補(bǔ)肺益氣和健脾滋腎；祛邪依據(jù)六淫邪氣及毒痰瘀不同夾雜辨治。臨證重視久病緩圖，祛邪不忘宣降肺氣，改善氣血痹阻痿弱之變。

2.3 以提高肺功能，改善生活質(zhì)量為先 ILD合并MAC肺病的全因死亡率較高，預(yù)后不佳。張洪春教授認(rèn)為ILD合并MAC肺病，臨床應(yīng)合理應(yīng)用藥敏試驗指導(dǎo)治療和科學(xué)評價治療效果，及時掌握新的研究進(jìn)展，并在臨床工作中合理應(yīng)用，多學(xué)科協(xié)作，早診斷、早治療。

患者關(guān)注的問題不同于醫(yī)生，美國一項對NTM病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)97％的患者關(guān)注治療是否能使生活質(zhì)量得到改善，僅72%的患者關(guān)注痰培養(yǎng)是否陰轉(zhuǎn)［16］。在研究阿米卡星脂質(zhì)體安全性和有效性的研究中，痰菌陰轉(zhuǎn)組較未陰轉(zhuǎn)組６min步行測試變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義［17］。以后的研究，除痰分枝桿菌培養(yǎng)外，還應(yīng)囊括6min步行測試、圣喬治呼吸病問卷等肺功能和生活質(zhì)量情況評估，以全面評估治療給患者帶來的獲益［16］。

3 典型病案

患者，女，65歲，2023年3月16日初診?；颊咧饕颉翱人苑磸?fù)發(fā)作1月，加重伴胸悶憋氣1日”就診。患者1月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，干咳，偶有少量白色黏痰，胸悶憋氣，無咯血，就診于北京某三甲醫(yī)院，查胸部CT示：肺部感染，肺結(jié)節(jié)，肺間質(zhì)改變。支氣管鏡檢查支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)示：鳥分枝桿菌復(fù)合群陽性，戈登分枝桿菌陰性，堪薩斯分枝桿菌陰性，偶發(fā)分枝桿菌陰性，瘰疬分枝桿菌陰性，結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群陰性，蟾蜍分枝桿菌陰性。診斷為間質(zhì)性肺病，鳥分枝桿菌肺病。予醋酸潑尼松片起始劑量20mg/日，每周減量1片，阿奇霉素片0.5 g QD，利福平膠囊0.45 g QD，鹽酸乙胺丁醇片0.75 g QD，布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑（II）（320ug/9ug）/吸1吸BID。1日前咳嗽加重，伴胸悶憋氣，刻下癥見：咳嗽，干咳為主，偶有少量白色黏痰，無咯血，胸悶憋氣，無胸痛，口苦，腹脹，反酸燒心，食欲差，入睡困難，易醒，二便調(diào)。既往史：支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張。青霉素及頭孢類藥物過敏。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干鳴音，雙下肺可聞及爆裂音。舌質(zhì)淡，苔白，部分剝脫，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：肺痿，風(fēng)邪犯肺，痰毒瘀阻；治則：疏風(fēng)宣肺，清熱解毒，化痰活血。方藥組成：炙麻黃10 g，地龍15 g，杏仁10 g后下，紫菀15 g，紫蘇子15 g，紫蘇葉15 g后下，黃芩15 g，全蝎8 g，瓜蔞30 g，薤白15 g，赤芍15 g，焦神曲15 g，珍珠母30 g先煎，姜厚樸15 g，炙甘草6 g，青蒿12 g后下，澤瀉18 g，紫蘇梗10 g，烏藥15 g，首烏藤18 g。14劑，每天1劑，水煎服，早晚分服。

2023年3月30日二診：患者咳嗽減輕，無咳痰，無咯血，胸悶憋氣緩解，無胸痛，口苦減輕，食欲改善，腹脹緩解，未再反酸，睡眠改善，二便調(diào)。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干鳴音，雙下肺可聞及爆裂音，舌質(zhì)淡，苔白，部分剝脫，脈弦細(xì)。在前方基礎(chǔ)上去青蒿，加太子參30 g，茯苓15 g加大益氣健脾力度，加蒼術(shù)15 g加大化濕之功，加丹參15 g加大化瘀力度。14劑，煎服法同前。1個月后隨訪，患者咳嗽、胸悶憋氣均緩解，諸癥改善。

按：該病人青霉素及頭孢類藥物過敏，西醫(yī)消炎藥物使用受限，中醫(yī)藥打破了病人治療受限困境。該患者就診時處于急性發(fā)作期，祛邪為主，兼以扶正固本，轉(zhuǎn)復(fù)神機(jī)。治療原則先補(bǔ)衛(wèi)陽以安未受邪之地，再祛實邪截疾病發(fā)展途徑，改善體臟氣血痹阻痿弱之變。治以疏風(fēng)宣肺、解毒化痰、活血化瘀治其岐，兼以健脾潤肺益腎、益氣養(yǎng)陰治本源。藥用炙麻黃、紫蘇葉疏風(fēng)宣肺止咳；杏仁、紫菀、地龍、蘇子既可增強(qiáng)麻黃疏風(fēng)之力，還可利咽止咳化痰平喘，宣中寓斂，宣降并調(diào)，以復(fù)肺之清肅；黃芩苦寒清泄而燥，善解肺和大腸經(jīng)之毒；瓜蔞、薤白行氣與祛痰并行，寬胸與通陽相協(xié)，寓散寒活血于理氣之中；紫蘇梗理氣寬中，宣行郁滯；炙甘草補(bǔ)脾和胃，益氣復(fù)脈；青蒿苦寒清泄、辛香透散，清透并具，以清為主，清中有透，既退虛熱、又清實熱，既除瘧熱，又透營熱，既透陰分伏熱，又透解表熱；烏藥上入肺經(jīng)、中達(dá)脾經(jīng)、下達(dá)腎經(jīng)，行氣消脹、溫腎散寒；焦神曲健脾和胃以助食化；厚樸入脾胃大腸經(jīng)，能除胃腸之濕滯、食積，又理胃腸之氣滯，入肺經(jīng)，化痰降氣平喘；全蝎、赤芍活血通絡(luò)以利肺脈；患者眠差，加珍珠母、首烏藤安神助眠以安心肺之絡(luò)。二診時病人諸癥改善，去青蒿，加大固本化痰活血力度，藥用太子參、茯苓、蒼術(shù)健脾益氣以健生痰之源；丹參通行血脈、去瘀生新。

4 小結(jié)

中醫(yī)缺乏對ILD合并MAC肺病的論述，張洪春教授“一源四歧”理論為其提供了一種診治思路，并積極探索相應(yīng)的治療方案，應(yīng)用于臨床實踐，且呈現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的診療過程，為中醫(yī)參與ILD合并MAC肺病治療提供參考模式，在未來的臨床實踐中，更應(yīng)注意發(fā)揮中醫(yī)在該領(lǐng)域的優(yōu)勢，填補(bǔ)ILD合并MAC肺病的中醫(yī)診治空白，為其治療提供更多的優(yōu)化方案。

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（收稿日期：2023-12-19）