賈敏教授治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的經(jīng)驗(yàn)

摘要：帶狀皰疹為現(xiàn)代臨床上常見(jiàn)病及多發(fā)病，若失治誤治極其容易引起后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）是一種頑固性、神經(jīng)性疼痛，其疼痛的持續(xù)時(shí)間甚至大于皮損消退的時(shí)間。貴州省名老中醫(yī)賈敏教授認(rèn)為本病初期以濕熱火毒為主，后期多為陰虛火旺，或?yàn)闅鉁黾鎶A濕邪為患。通過(guò)總結(jié)概述了賈老治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)病的臨床經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合其獨(dú)創(chuàng)的集成創(chuàng)新治療技術(shù)，即采用中藥方劑聯(lián)合夾脊穴及阿是穴進(jìn)行藥物注射的綜合治療方法，在臨床上取得了滿意的療效，為此疾病的診治提供了新的思路。

關(guān)鍵詞：賈敏教授；臨床經(jīng)驗(yàn)；帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；中藥；夾脊穴注射

中圖分類(lèi)號(hào)：R752.1+2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）09-0004-04

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）再激活所引起的急性皮膚黏膜感染性疾病。VZV在水痘初次感染（通常發(fā)生在兒童期）后潛伏在脊髓和顱腦感覺(jué)神經(jīng)節(jié)中。此病可以發(fā)生在任何年齡，但是相對(duì)來(lái)說(shuō)，它與年齡相關(guān)的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫力下降有關(guān)，因此在老年人以及免疫力低下者人群中尤為高發(fā)［1］。帶狀皰疹患者在經(jīng)歷長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的頑固性疼痛后，即帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN），這種病癥伴隨著劇烈疼痛和睡眠障礙、精神障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。PHN的發(fā)生機(jī)制相較復(fù)雜，治療方法也各有不同，中西醫(yī)兩方面都別具一格［2］。賈敏教授是貴州省首屆名中醫(yī)，全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)皮膚病臨床工作近40余年，有著豐富的治療帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨賈老學(xué)習(xí)，獲益匪淺，茲對(duì)賈老治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，具體如下。

1 西醫(yī)對(duì)帶狀皰疹的認(rèn)識(shí)

1.1 PHN定義 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外臨床學(xué)術(shù)界對(duì)帶狀皰疹疾病的研究已經(jīng)取得了一些成果，但對(duì)PHN定義的具體闡述還未完全一致。截止至今，對(duì)其較為統(tǒng)一認(rèn)識(shí)是皮疹愈合后出現(xiàn)持續(xù)2～3個(gè)月以上的疼痛，并且可以與急性期的針刺樣疼痛相鑒別［3］。根據(jù)相關(guān)資料聯(lián)合神經(jīng)學(xué)科的診斷依據(jù)［4］，如若帶狀皰疹急性期皮疹痊愈后，患者在4～6周繼續(xù)經(jīng)歷持續(xù)的燒傷樣、針扎樣、割傷樣或電擊樣疼痛，那么就可以診斷為PHN。

1.2 發(fā)病機(jī)制和致病因素

1.2.1 發(fā)病機(jī)制 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是一種常見(jiàn)的皮膚類(lèi)疾病，它通常在皰疹消退后出現(xiàn)，表現(xiàn)為持續(xù)的劇烈疼痛。PHN的癥狀可以是間歇性的或持續(xù)的，這種感覺(jué)可能是疼痛、灼熱、發(fā)癢、尖銳或刺痛，同時(shí)也可能存在異常性疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏［5］。明確PHN的發(fā)病機(jī)制，在其后的治療和預(yù)防中扮演著至關(guān)重要的作用；確定PHN的風(fēng)險(xiǎn)因素有助于預(yù)測(cè)疾病的未來(lái)病程，并通過(guò)及時(shí)有效的干預(yù)措施阻止其進(jìn)一步發(fā)展。目前，PHN的發(fā)病機(jī)制的相關(guān)內(nèi)容尚未闡明。但有少許外國(guó)學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)病是由繼發(fā)于神經(jīng)內(nèi)病毒復(fù)制誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)引起的神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的［6］。也有幾項(xiàng)神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)了大腦結(jié)構(gòu)的異常以及與感覺(jué)和情緒相關(guān)的大腦區(qū)域的異?；顒?dòng)，某些區(qū)域的灰質(zhì)體積和內(nèi)在功能連接的變化與從帶狀皰疹到后遺神經(jīng)痛的慢性化密切相關(guān)［7］。

1.2.2 致病因素 PHN的致病因素與衰老、細(xì)胞免疫功能下降、疫苗接種狀態(tài)以及急性期皮膚損傷的疼痛嚴(yán)重程度密切相關(guān)［8］。隨著人們生活節(jié)奏的不斷加快和人口老齡化社會(huì)的緩慢來(lái)臨，PHN的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。在某些發(fā)達(dá)國(guó)家中，超過(guò)九成的成年人口的VZV血清呈陽(yáng)性，因此他們成為帶狀皰疹疾病的高發(fā)人群。此外，帶狀皰疹疾病可影響四成的人的一生，其中大約有一半是80歲或以上的人［9］。雖然這種疾病很少危及生命，但它與許多急性癥狀有關(guān)，例如水皰疹和疼痛。長(zhǎng)期并發(fā)癥包括視力障礙和帶狀皰疹后神經(jīng)痛，這是最令人不安的問(wèn)題，并且與嚴(yán)重的瘙癢和異常性疼痛有關(guān)。綜合以上幾個(gè)方面的作用，這對(duì)患者的日常生活質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生較大的不利影響。

2 中醫(yī)對(duì)PHN的認(rèn)識(shí)

帶狀皰疹，史稱(chēng)為“蛇串瘡、纏腰火丹”。我國(guó)歷代醫(yī)家對(duì)本病闡述較多，隋代巢元方的《諸病源候論·甑帶瘡候》說(shuō)：“甑帶瘡者纏腰生，狀如甑帶，因以為名”；明代《瘍科準(zhǔn)繩》曰：“或問(wèn)纏腰生瘡，累累串珠，何如？曰是名火帶瘡，又名纏腰火丹?！鼻宕锻饪拼蟪伞罚骸俺跎谘铣嗳缯?，或起水皰，痛如火燎。”從古至今，關(guān)于帶狀皰疹的發(fā)病及相關(guān)的治法治則已有一套較為完整的體系，但是PHN相關(guān)方面在古籍尚未有深入的記載［10］。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，帶狀皰疹的病因是由濕熱毒邪、肝郁氣滯、陰虛火旺等因素所致，發(fā)病病機(jī)則在于血虛肝旺，濕熱毒蘊(yùn)導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，以致疼痛劇烈，病程遷延?！鹅`樞》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”，未得感邪即發(fā)，意思是發(fā)病前由于正氣不足，濕毒郁而化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪氣積聚，正不勝邪即發(fā)病。《內(nèi)經(jīng)》曰“邪之所湊，其氣必虛”伏而后發(fā)，濕熱火毒，而PHN則多見(jiàn)于老年患者，這是由于一些學(xué)者［11］認(rèn)為，一些老年人的體質(zhì)以氣虛血瘀為主，而PHN的發(fā)生則是由于患者體內(nèi)余熱未去，邪氣未去，又有肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為，情志郁結(jié)，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”，從而影響神經(jīng)系統(tǒng)正常功能，引起神經(jīng)疼痛。除此之外，也有學(xué)者［12］認(rèn)為，老年體弱，是由于氣血虧虛，臟腑經(jīng)絡(luò)不能滋養(yǎng)，氣陰兩虛，血運(yùn)不暢，導(dǎo)致“不榮則痛”。目前，與PHN的相關(guān)的中醫(yī)學(xué)理論有待進(jìn)一步的探索、研究和完善，期待著為日后的中醫(yī)臨床治療提供更有力的學(xué)術(shù)依據(jù)［13］。

3 賈敏教授診治帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛臨床經(jīng)驗(yàn)

3.1 辨證施治

3.1.1 肝膽濕熱型 癥狀：皮疹顏色鮮紅，水皰集中成片，多發(fā)于脅肋部，亦可見(jiàn)于其他部位，灼熱刺痛，伴有口苦咽干，煩躁易怒，夜臥不安，大便干結(jié)難解，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：清利肝膽濕熱，活血通絡(luò)止痛。方藥：龍膽瀉肝湯加金銀花、連翹、野菊花辛涼之品，以清肝膽實(shí)火、泄氣分熱結(jié)；佐以三七、路路通、豨簽草活血化瘀、通絡(luò)止痛。若肝火犯胃，噯腐吞酸者，加黃連、吳茱萸清泄肝火、和胃降逆。

3.1.2 陰虛火旺型 癥狀：皮損干癟，隱隱作痛，手足心熱，自汗盜汗，心煩乏力，懶言聲微。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)軟或芤脈。治法：滋陰清熱，通絡(luò)止痛。方藥：二至丸合五味消毒飲加地骨皮、知母養(yǎng)陰生津；三七粉、當(dāng)歸、川芎等活血通絡(luò)止痛，暢經(jīng)通絡(luò)，疼痛得以緩解消失。若伴心悸、失眠者，可加酸棗仁、合歡皮、首烏藤養(yǎng)心安神。

3.1.3 氣滯血瘀型 癥狀：皮色暗紅，伴有瘀斑、潰瘍、結(jié)痂等，皮疹減輕或消退后，仍感疼痛難忍，夜間尤甚，坐臥不安，重者可達(dá)數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。舌暗，苔白。脈弦細(xì)或澀。治法：活血化瘀，理氣止痛。方藥：桃紅四物湯加浙貝母、法半夏、黃芩清熱化痰、散結(jié)止痛；加水蛭、王不留行破血逐瘀、通絡(luò)止痛。

3.2 夾脊穴注射 穴位注射治療選擇與皮損相關(guān)神經(jīng)節(jié)段相對(duì)應(yīng)的夾脊穴，向內(nèi)注射具有活血、化瘀、營(yíng)養(yǎng)、修復(fù)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)等功效的藥物。在帶狀皰疹的治療過(guò)程中，最常見(jiàn)的后遺癥為PHN。該病的癥狀可以是疼痛、灼熱、發(fā)癢、尖銳痛或刺痛，痛如火燎，纏綿難愈，且多見(jiàn)于老年患者，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量。針對(duì)這種頑固性的疼痛，中西醫(yī)治法大都不甚滿意，因此預(yù)防PHN的發(fā)生成為首要的任務(wù)和難題。有研究［14］表明，在急性期帶狀皰疹的治療中采用穴位注射法能有效地提高臨床療效，降低PHN發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。程井軍等［15］對(duì)皮損一側(cè)的上、下兩處或上中、下三處夾脊穴施針，得氣后緩慢注射VitB12和葡萄糖注射液，拔出針頭，對(duì)針孔進(jìn)行壓迫。穴位注射治療組的治愈率高于西藥治療組30%。藺小芳等［16］證明夾脊穴穴位注射單用或聯(lián)合治療PHN具有一定的臨床療效，但其更多真實(shí)療效仍有待依據(jù)更多、質(zhì)量更好的臨床研究證實(shí)。賈敏教授長(zhǎng)期致力于研究華佗夾脊穴結(jié)合單側(cè)脊神經(jīng)節(jié)分布穴位注射PHN的研究。其主要作用機(jī)制主要是通過(guò)激發(fā)經(jīng)氣、通絡(luò)導(dǎo)滯，以達(dá)到“通則不痛”的治療目的。本特色療法吸取中西醫(yī)之長(zhǎng)，既有原創(chuàng)性、先進(jìn)性，又有實(shí)用性、可行性；能夠快速緩解患者癥狀，減短發(fā)病時(shí)間，達(dá)到最佳治療效果。

4 典型病案

患者鄭某，男，64歲，于2023年11月11日因“右側(cè)腰腹背部紅斑水皰伴疼痛10多天，加重3天”來(lái)診。患者訴10多天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰背部、腹部出現(xiàn)簇集性丘疹、水皰，呈陣發(fā)性針刺樣、放射樣痛，衣被摩擦及夜間加重。自行服用“止痛藥（具體不詳）”治療，未見(jiàn)明顯緩解。后加重于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為“帶狀皰疹”，經(jīng)治療后仍未見(jiàn)癥狀減輕。3天前皮疹區(qū)疼痛嚴(yán)重影響日常生活及夜間睡眠，無(wú)惡寒、發(fā)熱、無(wú)心慌、胸悶?；颊咂剿叵彩承晾贝碳?、肥甘厚味之品，否認(rèn)蚊蟲(chóng)叮咬史，否認(rèn)刺激物品接觸史，精神尚可，口苦，納眠差，大便干結(jié)難解，約2～3天/次，小便色黃。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：體格檢查未見(jiàn)明顯異常。右側(cè)腰背腹部見(jiàn)帶狀分布散在片狀紅斑，紅斑上見(jiàn)簇集樣分布粟米至綠豆大小的水皰，皰壁薄，皰液清，局部皮膚觸痛明顯，以上皮損未超過(guò)體表正中線，對(duì)側(cè)無(wú)類(lèi)似皮疹及觸痛。VAS：8分。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹（帶狀皰疹神經(jīng)根炎）；中醫(yī)診斷：蛇串瘡（肝膽濕熱兼血瘀證）；治法：清利肝膽濕熱，活血化瘀止痛。方藥：龍膽瀉肝湯加減：龍膽草6 g，豨簽草10 g，炒路路通10 g，車(chē)前草10 g，金銀花10 g，連翹10 g，野菊花10 g，澤瀉10 g，黃芩10 g，桃仁10 g，紅花10 g，生地黃10 g，三七粉（吞服）3 g。7劑，水煎服，每天1劑（分3次），內(nèi)服。加如意金黃散20 g外敷封包，1日3次。穴位注射：根據(jù)疼痛區(qū)域，選取T2～T3脊神經(jīng)節(jié)對(duì)應(yīng)的右側(cè)夾脊穴1～2個(gè)，胸背部6～8個(gè)阿是穴分別進(jìn)行注射，注射藥物為2%鹽酸利多卡因注射液10mL+VitB12注射液1.0mg+重組人干擾素α-1B注射液30μg按比例混合。睡前2%鹽酸利多卡因注射液10mL+VitB12注射液1.0mg進(jìn)行穴位注射。囑咐患者后復(fù)診。

二診：經(jīng)1周治療后，患者訴疼痛明顯減輕，VAS評(píng)分3分，夜間睡眠質(zhì)量明顯改善，睡眠時(shí)長(zhǎng)約5h。皮損顏色變暗，水皰干涸，自覺(jué)腹脹、納呆，噯腐吞酸，大便不通，舌質(zhì)紅，苔膩微黃?？紤]濕重于熱，去龍膽草、蒲公英、紫花地丁，加黃柏、蒼術(shù)清熱利濕；納呆食少，加砂仁、藿香芳香化濕、理氣寬中；大便不通，加萊菔子、郁李仁降氣潤(rùn)腸通便。囑服藥期間清淡飲食，注意休息，調(diào)整情緒，1周后復(fù)診。

三診：疼痛基本消退，納可寐安，大便通暢，于原方加減5劑。隨訪1月，患者癥狀緩解，患部無(wú)明顯皮損，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：該患者為老年男性，右側(cè)腰腹背部疼痛伴紅斑、水皰單側(cè)呈帶狀分布。余毒未盡，瘀阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，出現(xiàn)氣滯血瘀，不通則痛。結(jié)合患者舌脈癥，辨為肝膽濕熱型蛇串瘡。方用龍膽瀉肝湯加減，龍膽草清熱燥濕為君藥，黃芩苦寒瀉火為臣藥，同時(shí)加強(qiáng)君藥之功效；車(chē)前草、澤瀉滲濕泄熱，導(dǎo)濕熱從水道去；方中諸藥為苦燥滲利傷陰之品，故加生地養(yǎng)血滋陰，邪去而不傷陰；金銀花、連翹、野菊花加強(qiáng)清熱利濕之效果，豨薟草、路路通行通經(jīng)活絡(luò)之效，桃仁、紅花、三七共行活血化瘀止痛。全方共奏清泄肝膽濕熱，活血化瘀止痛之功。

5 小結(jié)

由于帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛疾病的特殊性和復(fù)雜性，因此在目前臨床中，大體多采用中西醫(yī)聯(lián)合治療。賈敏教授在繼承中醫(yī)特色的基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)相關(guān)知識(shí)，經(jīng)過(guò)40余年的臨床探索與實(shí)踐，總結(jié)出中藥內(nèi)服聯(lián)合夾脊穴注射的特色療法。既保持了中醫(yī)特色，又拓展了苗醫(yī)藥的治療范圍，極大地提高了臨床療效和治療水平。

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（收稿日期：2024-02-22）