沈其霖教授運(yùn)用旋覆花-白芍治療木火刑金咳嗽經(jīng)驗(yàn)

摘要：氣是生命活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)，當(dāng)氣的升降出入異常，人體便生寒熱虛實(shí)之象，故百病生于氣也。尤在涇言“一本升降浮沉之理，不拘寒熱補(bǔ)瀉之跡”，沈其霖教授也認(rèn)為，臨證著眼于氣的升降出入，用藥講究調(diào)理氣機(jī)，而不拘于寒熱補(bǔ)瀉之法，落實(shí)了《素問》所言“伏其所主，先其所因”的真意。針對(duì)肝火犯肺（木火刑金）、肺氣上逆所致咳嗽，常予旋覆花-白芍從陽明、厥陰入手調(diào)理氣機(jī)，臨床效佳。然此法需知常達(dá)變、辨證論治，方求圓機(jī)活法。

關(guān)鍵詞：沈其霖；百病生于氣；旋覆花-白芍；陽明；厥陰；木火刑金；臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R256.11 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）09-0001-04

沈其霖教授為第六批全國老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，第一批四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，四川省名中醫(yī)，成都中醫(yī)藥大學(xué)雙師型教授，師從四川省名中醫(yī)李孔定教授，在臨床工作四十余年，于理法方藥上頗具心得，擅治肺系疾病，兼顧兒科、內(nèi)傷雜病等。沈其霖教授基于“百病生于氣”運(yùn)用旋覆花-白芍藥對(duì)針對(duì)木火刑金咳嗽取得了良好的療效，為此類咳嗽提供診治思路?，F(xiàn)介紹如下。

1 百病生于氣

氣為生命本源，是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，人生所依，唯氣而已，氣聚則生，氣散則去。人體生命活動(dòng)的表現(xiàn)便是氣化，氣化功能的正常代表人體氣血津液神的調(diào)和，即《素問》言“陰平陽秘”。氣化以氣機(jī)為前提，氣機(jī)即氣的升降出入，太過或（和）不及，皆是問題所在，正如《素問·六微旨大論》：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！保?］。故百病生于氣也。

朱丹溪言“氣有余便是火，不足者是氣虛”［2］：一種是升降出入的過度，一種是升降出入的郁閉，亦或是二者皆有。升不及、郁太過為虛火，如補(bǔ)中益氣湯；降不及為實(shí)火，如大承氣湯、小柴胡湯、小青龍加石膏湯等。因《難經(jīng)》言“氣主煦之”［3］，又有“氣不足便是寒”之說?？梢姎獾纳砉δ苁д{(diào)，氣機(jī)盈虧、通滯，可產(chǎn)生寒熱虛實(shí)。

故尤在涇有發(fā)“古人制方用藥，一本升降浮沉之理，不拘寒熱補(bǔ)瀉之跡者，宋元以來，東垣一人而已”［4］。對(duì)于寒熱虛實(shí)者，追溯其本源，探究其根本，百病生于氣，氣升降出入異常而生寒熱虛實(shí)之象，則治病手段不必拘寒熱補(bǔ)瀉之法。沈老師也如此認(rèn)為，臨證常以調(diào)氣為先，基于人體氣的升降出入，用藥講究升降浮沉，認(rèn)為此與治病總綱“寒者熱之、熱者寒之、虛者補(bǔ)之、實(shí)者瀉之”殊途同歸。例如李東垣之陰火，氣機(jī)郁閉太過，氣升不及，此類萬不可見火便清火，升氣則火自清。又如氣郁致水谷精微不得輸布，治當(dāng)健脾理氣為要。此皆體現(xiàn)“治病必求于本”［1］。

沈老臨證以調(diào)氣為先，用藥講究升降浮沉，不拘于寒熱補(bǔ)瀉之法，落實(shí)了《素問·至真要大論》所言“必伏其所主，而先其所因”［1］的真意。

2 木火刑金型咳嗽病因病機(jī)

2.1 肝肺的生理關(guān)系 就氣機(jī)升降而言，肝肺是升降的道路，脾胃是升降的樞紐，心腎是升降的轉(zhuǎn)化。正如《素問·刺禁論》言：“肝生于左，肺藏于右”，此言及肝肺兩臟氣機(jī)升降，結(jié)合臟腑生理特性各有側(cè)重，肝氣主左升，肺氣主右降，則肝升肺降，全身氣機(jī)暢達(dá)，氣血調(diào)和。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，氣血之間，氣為血帥，血為氣母，二者相互聯(lián)系，陰陽調(diào)和，則人可進(jìn)行正常的生命活動(dòng)。

2.2 肝肺的病理關(guān)系 咳嗽為肺失宣降，肺氣上逆作聲所作，可為癥狀，亦可為獨(dú)立疾病存在?！端貑枴费裕骸拔鍤馑　螢榭取薄ⅰ拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》云：“肺為臟腑之華蓋……只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，嗆而咳矣”［5］。皆論咳嗽不離于肺，不限于肺。基于《靈樞·經(jīng)脈》“肝足厥陰之脈，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋……上注肺”［6］，柳寶詒言：“肝木犯肺，氣嗆梗噎，發(fā)則哈欠氣厥”［7］，其認(rèn)為肝氣上逆，肝火循經(jīng)犯肺，肺氣不降，即木火刑金，常表現(xiàn)為嗆咳不止。

2.3 木火刑金之寒熱虛實(shí) 木火產(chǎn)生原因眾多，如情志不疏，郁而化火；如肝臟本身，肝火太過；如水不涵木，陰虛火旺；又如濕熱溫病等，由此可見木火刑金存在寒熱虛實(shí)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中擅用黛蛤散加減以清肝瀉肺、止咳化痰；《傷寒論》中擅用麻黃升麻湯發(fā)越郁陽、清上溫下。肺金為肝木侵犯之地，則木火刑金之重在治肝，其次調(diào)肺。在此基礎(chǔ)上還需分清兩點(diǎn)：一則肝郁否？有則需開宣，如龍膽瀉肝湯、金鈴子散、丹梔逍遙散、麻黃升麻湯此類，無郁則降肝清肝即可，如瀉青丸、當(dāng)歸龍薈丸此類；二則肝陷否？有則升提，如麻黃升麻湯中肝郁、肝陷太過，后肝火上逆，循經(jīng)犯肺，而發(fā)咽喉不利、吐膿血等，此類病機(jī)復(fù)雜，用藥尤其考究。若見木火刑金便予黃芩、桑白皮此類，不探其根本，便是專病專方，非辨證論治。

2.4 木火刑金調(diào)氣為要 沈老師認(rèn)為木火刑金雖然寒熱虛實(shí)之別，不外乎氣的升降出入異常。臨證上針對(duì)木火刑金所致咳嗽，沈老師基于“百病生于氣”常予旋覆花-白芍調(diào)理氣機(jī)，落實(shí)到“伏其所主，先其所因”［1］，此不限于寒熱虛實(shí)表里，具有普適性，以示醫(yī)者臨證時(shí)不妨考慮一下此藥對(duì)。此藥對(duì)也有其禁忌癥，對(duì)于嚴(yán)重的肺氣郁閉者，當(dāng)用麻黃一類，若誤用旋覆花-白芍則氣機(jī)郁閉更甚，火愈大，臨證時(shí)當(dāng)辨證使用。

3 旋覆花配伍白芍

旋覆花：歸肺、胃經(jīng)，其地上干燥部分又名金沸草［8］，首次記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味咸溫。主結(jié)氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱，補(bǔ)中下氣”［9］。其性溫，能行能散；可下氣，故有“諸花皆升，旋覆花獨(dú)降”之說。旋覆花質(zhì)地輕宣，升中有降，降而不傷。如旋覆代赭湯中，旋覆花3兩，代赭石1兩，二者配伍猶如跳傘，代赭石質(zhì)重量小如跳傘之人，旋覆花質(zhì)輕量大如降落傘，寓降于升，降以緩之，如此求穩(wěn)而致中和，氣化正常，陰陽自和。旋覆花降中有升，入陽明主合，妙處有三：一是調(diào)和氣機(jī)的穩(wěn)態(tài)，防止降太過傷胃，亦或是阻礙人體升清；二是旋覆花不礙邪，本身質(zhì)輕，不比龍骨、代赭石此類重濁，力量剛猛；三是活血，《本草綱目》中言旋覆花：“利大腸，通血脈，益色澤”［10］，此處論及旋覆花通利血脈之功。李孔定認(rèn)為肺主氣、朝百脈，氣血運(yùn)行其中，肺病者血脈多瘀，而血脈瘀滯者肺病更甚，纏綿難愈，此為惡性循環(huán)，提及治療肺病當(dāng)活血［11］。實(shí)踐證明，以旋覆花入肺，調(diào)氣之余，兼顧活血，可有效防止病理產(chǎn)物積聚?，F(xiàn)代藥理研究表明，旋覆花主要成分為倍半萜類化合物、黃酮類等化合物，具有明顯的抗炎作用［12］。

白芍：入肝、脾、心經(jīng)［8］，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，言其“味苦，平，主邪氣腹痛，除血痹，止痛”［9］，未具體區(qū)分赤芍、白芍，后世醫(yī)家將二者區(qū)分開來，提出白芍養(yǎng)血柔肝止痛、斂陰止汗，赤芍偏清熱涼血散瘀。沈老師臨證常用白芍，一是考慮體質(zhì)因素，若素體營血虧虛、營陰不足者，不論寒熱虛實(shí)者皆可用白芍養(yǎng)陰血；二是結(jié)合肝體陰而用陽的生理特性，白芍養(yǎng)肝體，防肝旺；三是白芍性平和，不礙邪。營血不足者在傷寒六經(jīng)中各有引經(jīng)藥，太陰擅用當(dāng)歸，如補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯；少陰常選雞子黃、丹參等，如阿膠雞子黃湯；厥陰常用白芍，如當(dāng)歸四逆湯。白芍入厥陰主合。葉天士曰：“芍藥入肺，氣平伐肝，所以主之”［9］，白芍可柔肝斂肺滋陰?，F(xiàn)代藥理研究中，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)白芍的有效部位白芍總苷含有一系列單萜糖苷類化合物，其發(fā)揮著抗炎、保肝、抗病毒、鎮(zhèn)痛等多種藥理作用［13］。

旋覆花-白芍：（1）肅肺柔肝：基于“百病生于氣”，無論寒熱虛實(shí)者，調(diào)氣為要。肝主疏泄，有升有降，主體要升，肺主宣降，有升有降，主體要降。肝肺是升降的道路，脾胃是升降的樞紐，旋覆花降肺胃之氣，白芍平肝調(diào)肝用，二者使氣的升降出入?yún)f(xié)調(diào)，則人體氣血調(diào)和、陰陽平和。（2）六經(jīng)辨證：柯琴言“只在六經(jīng)上求根本，不在諸病名目上尋枝葉”［14］。從六經(jīng)看，旋覆花入陽明，白芍入厥陰?；凇端貑枴ぶ琳嬉笳摗费浴瓣柮骱沃^也？?jī)申柡厦饕?。厥陰何謂也？?jī)申幗槐M也”，眾多學(xué)者認(rèn)為陽明與厥陰為論治三陰三陽的關(guān)鍵點(diǎn)［15］。陽明與厥陰之間：一為陰陽對(duì)立，三陰屬里、寒、虛證，三陽屬表、實(shí)、熱證，陽明與厥陰，一陽一陰，陰陽調(diào)和。二為主合主降，六經(jīng)中“太陽主開，陽明主合，少陽主樞，太陰主開，厥陰主合，少陰主樞”，氣升為開，氣降為合，升降之間為樞。三為氣運(yùn)兩極，陽明為暑盡，厥陰為寒終，此乃不僅言五運(yùn)六氣，人體氣運(yùn)亦然［15］，極則生變，更易逆轉(zhuǎn)病性。正如“地氣上為云，天氣下為雨”，有升得以有降，有降得以有升，調(diào)解陽明、厥陰之氣降，則太陽、太陰之氣升正常，六經(jīng)之間氣機(jī)開合樞轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、升降相因。

4 典型病案

4.1 病案1 患者，男，26歲，2023年6月13日初診。既往過敏性鼻炎、哮喘病史多年。新冠感染后1月余，現(xiàn)癥見：咳嗽少痰，晚上咳甚，聞及刺激氣味后易嗆咳，晨起咽干、咽痛，夜間氣緊，口服“阿奇霉素，氨溴素”等藥物對(duì)癥治療6天效不佳。平素情緒急躁，喜食辛辣，睡眠可，大便干結(jié)，小便正常。舌稍紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：咳嗽（肝火犯肺證），治法：肅肺柔肝，祛風(fēng)清熱。予以沈老自擬方金寧湯加減，處方：白芍15 g，旋覆花15 g，前胡15 g，苦杏仁15 g，僵蠶15 g，蟬脫15 g，桔梗15 g，甘草6 g，黃芩30 g，連翹30 g，麻黃10 g，百部15 g，魚腥草30 g，射干15 g。水煎服，兩日一劑，服藥4劑。2023年10月24日復(fù)診，諸癥明顯減輕，囑患者避外邪，加強(qiáng)鍛煉。

按：針對(duì)患者感染后咳嗽，正確的辨證論治對(duì)其預(yù)后有重要意義。四診合參，該患者辨病為咳嗽，證屬肝火犯肺，此方中旋覆花、白芍肅肺柔肝，調(diào)暢氣機(jī)為要，配以三拗湯（麻黃、杏仁、甘草）恢復(fù)肺本身宣降之功，黃芩、連翹、魚腥草清熱解毒，僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)疏散風(fēng)熱，輔以百部止咳化痰，射干利咽喉，佐以桔梗載藥上行。從六經(jīng)言，麻黃、杏仁、前胡、連翹、蟬蛻、桔梗等皆入太陽、太陰，主開主升；旋覆花入陽明，白芍入厥陰，二者皆主合主降。諸藥配伍調(diào)解氣的升降出入，使得升降相因，氣機(jī)暢達(dá)。

病案2：患者，男，57歲，2023年7月14日初診。受涼后咳嗽10余天，以反復(fù)發(fā)作的刺激性咳嗽為主，少痰，情緒激動(dòng)時(shí)、睡前及晨起咳嗽明顯，伴活動(dòng)后氣緊、視物模糊、眼癢，無口干、口苦，納眠一般，小便略黃，大便成形。舌淡紅，苔薄白，脈浮。中醫(yī)診斷：咳嗽（肝火犯肺證），治法：肅肺柔肝，祛風(fēng)解表。予以沈老自擬方加減金沸草散加味，處方：旋覆花15 g，白芍15 g，甘草6 g，荊芥15 g，紫蘇梗15 g，前胡15 g，法半夏15 g，苦杏仁15 g，白芥子15 g，桔梗15 g，紫菀15 g，百部15 g，仙鶴草30 g，夏枯草30 g，菊花15 g，柴胡15 g。水煎服，兩日1劑，服藥3劑。2023年7月21日二診，自訴服藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見：偶咳嗽少痰，伴呃逆，眼癢、眼灼痛，小便黃，大便成形，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。辨證：肝膽濕熱證，基于上方有效，原方去白芥子15 g，紫蘇梗15 g，仙鶴草30 g，荊芥15 g，加蟬蛻15 g，龍膽草15 g，黃芩30 g，枳殼15 g。兩日1劑，服藥3劑后痊愈。

按：患者受涼后發(fā)病，情緒波動(dòng)時(shí)加重，結(jié)合舌脈，辨證為咳嗽肝火犯肺證，予旋覆花、白芍調(diào)氣，因存在表證，加以前胡、荊芥、蘇梗、杏仁等祛風(fēng)解表，紫菀、百部止咳化痰，半夏、白芥子化痰，夏枯草、菊花清肝明目，柴胡疏肝解郁，仙鶴草收斂，佐以桔梗載藥上行，甘草調(diào)和諸藥。沈老師常言“伏其所主，先其所因”［1］，患者因情緒波動(dòng)時(shí)病情加重，百病生于氣也，調(diào)理氣機(jī)尤為重要。旋覆花入陽明，白芍入厥陰，二者主合主降，方中其他藥物如前胡、荊芥、蘇梗等入太陽、太陰，主開主升。故一診重在祛表邪，調(diào)氣機(jī)。二診表證已解，肺氣得降，故咳嗽之癥明顯減輕，但因肝郁化火尤甚，故二診去紫蘇梗、荊芥解表，去白芥子溫肺化痰，去仙鶴草收斂，配伍龍膽草、黃芩增強(qiáng)清肝瀉火之力，佐以枳殼行氣，蟬脫清肝明目，服藥后癥狀明顯減輕。

5 小結(jié)

氣的升降出入失司，則生寒熱虛實(shí)之象，故百病生于氣也。然《內(nèi)經(jīng)》言“伏其所主，先其所因”，故用藥不必拘于寒熱補(bǔ)瀉，以調(diào)理氣機(jī)為要，正如“一本 升降浮沉之理，不拘寒熱補(bǔ)瀉之跡”［4］。 對(duì)于木火刑金、肺氣上逆所致咳嗽，沈老師臨床常用旋覆花-白芍配伍，因旋覆花入陽明，白芍入厥陰，二者主合主降，調(diào)暢氣機(jī)，寓降于升，降以緩之，臨床效佳。調(diào)理氣機(jī)之法知常達(dá)變，臨證當(dāng)辨證論治，方求圓機(jī)活法。

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（收稿日期：2024-01-22）