公立醫(yī)院基于RBRVS理念的績(jī)效評(píng)價(jià)體系探索研究

摘 要 目的：探索以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值點(diǎn)數(shù)法（RBRVS）在醫(yī)院績(jī)效分配中的應(yīng)用。方法：通過(guò)梳理診療項(xiàng)目、確定評(píng)分原則、組織專(zhuān)家訪談構(gòu)建綜合績(jī)效評(píng)價(jià)體系，采用描述性分析法，對(duì)應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：構(gòu)建了包含5 800項(xiàng)診療項(xiàng)目和520項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的采集量表，確定了RBRVS績(jī)效管理體系。結(jié)論：評(píng)價(jià)體系科學(xué)地反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)院各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)趨勢(shì)向好。

關(guān)鍵詞 以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值點(diǎn)數(shù)法 績(jī)效評(píng)價(jià) 公立醫(yī)院 醫(yī)務(wù)人員

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.322 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2024）15-0053-05

引用本文 賀鈺瑞， 顧駿， 吳克明. 公立醫(yī)院基于RBRVS理念的績(jī)效評(píng)價(jià)體系探索研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（15）： 53-57.

Study on the performance evaluation system for public hospitals based on RBRVS concept

HE Yurui， GU Jun， WU Keming

（Office of Operation and Management， Xuhui Dahua Hospital， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application of the resource-based relative value scale （RBRVS） in hospital performance allocation. Methods： A comprehensive performance evaluation system was constructed by sorting out the diagnostic and treatment items， determining the scoring principles and organizing expert interviews， and the application ef2KPzn+gMl+N839B7pIb4Xg==fect was evaluated using descriptive analysis method. Results： A collection scale including 5 800 diagnostic and treatment items and 520 nursing items was constructed， and a performance management system based on RBRVS was determined. Conclusion： The evaluation system can scientifically reflect the labor value of medical staff and mobilize their enthusiasm， and the trend of various operational data in this hospital is improving.

KEY WORDS resource-based relative value scale； performance evaluation； public hospital； medical staff

隨著我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，傳統(tǒng)以收支結(jié)余為主的績(jī)效評(píng)價(jià)方式不再能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展。在2015年出臺(tái)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[1]中明確要求建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。本研究結(jié)合某二級(jí)綜合性醫(yī)院實(shí)行績(jī)效分配改革的具體案例，對(duì)如何完善公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)進(jìn)行探討。

以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（resource-based relative value scale， RBRVS）的理念發(fā)源于20世紀(jì)90年代初的美國(guó)，主要是為了調(diào)控當(dāng)時(shí)美國(guó)國(guó)內(nèi)失控的醫(yī)療市場(chǎng)和持續(xù)上漲的醫(yī)療費(fèi)用[2]。RBRVS評(píng)估體系通過(guò)比較各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值、執(zhí)業(yè)成本、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)確定診療項(xiàng)目的相對(duì)價(jià)值，確定每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目非貨幣單位表示的相對(duì)價(jià)值比率，即相對(duì)價(jià)值單位（relative value unit， RVU），并結(jié)合服務(wù)量和醫(yī)院總績(jī)效預(yù)算，計(jì)算出RVU的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)（conversion factor， CF），通過(guò)CF系數(shù)與每項(xiàng)服務(wù)RVU乘積推算出該項(xiàng)服務(wù)的價(jià)格，以此來(lái)支付醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費(fèi)[3-4]，RBRVS傳統(tǒng)計(jì)量模型為：RBRVS=Total RVU×CF[5]。本研究就如何構(gòu)建適用于公立醫(yī)院的基于RBRVS理念的績(jī)效分配評(píng)價(jià)體系展開(kāi)探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究依托某醫(yī)院數(shù)據(jù)信息平臺(tái)，確保采集的數(shù)據(jù)口徑統(tǒng)一、準(zhǔn)確完整。將某醫(yī)院所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收集和分類(lèi)，包含收費(fèi)診療項(xiàng)目和不收費(fèi)診療項(xiàng)目，扣除耗材和藥品，僅涵蓋手術(shù)、檢查、治療等診療項(xiàng)目。參考借鑒國(guó)際疾病分類(lèi)9（international classification of diseases 9， ICD-9）病種編碼、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》、原衛(wèi)生部《手術(shù)分級(jí)目錄》（2011版）對(duì)相關(guān)疾病種類(lèi)和手術(shù)操作進(jìn)行分級(jí)、分組的歸類(lèi)處理，其中共計(jì)梳理分類(lèi)一級(jí)手術(shù)83項(xiàng)、二級(jí)手術(shù)178項(xiàng)、三級(jí)手術(shù)219項(xiàng)、四級(jí)手術(shù)112項(xiàng)。

1.2 RBRVS價(jià)值點(diǎn)數(shù)的評(píng)分原則

1）耗材、藥品收入不納入考核。

2）依據(jù)醫(yī)務(wù)人員在每一項(xiàng)診療服務(wù)中投入的資源要素以及產(chǎn)出的貢獻(xiàn)量多少進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)。

3）績(jī)效分配比例應(yīng)當(dāng)向危險(xiǎn)性高、技術(shù)性強(qiáng)的項(xiàng)目予以適當(dāng)?shù)膬A斜。

4）對(duì)于技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等其他評(píng)價(jià)維度相同的診療項(xiàng)目，消耗資源相對(duì)較少的項(xiàng)目應(yīng)獲得更高的分配比例。

5）為扶持傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)學(xué)，給予中醫(yī)適宜技術(shù)一定比例傾斜。

1.3 組織專(zhuān)家訪談評(píng)估

為了掌握醫(yī)院診療項(xiàng)目操作風(fēng)險(xiǎn)程度及技術(shù)難度、涉及資源、人員消耗、耗時(shí)等信息，對(duì)臨床醫(yī)技、財(cái)務(wù)績(jī)效、后勤保障科室中經(jīng)驗(yàn)豐富的院內(nèi)外相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行多次訪談了解。

借鑒《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格規(guī)范（2012版）》中的基本人力及耗時(shí)、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度等核算要素，剔除藥品、耗材等項(xiàng)目，創(chuàng)新采用費(fèi)率法對(duì)某醫(yī)院的診療項(xiàng)目賦予相對(duì)價(jià)值點(diǎn)數(shù)。本研究中參與評(píng)分的專(zhuān)家，包括臨床醫(yī)務(wù)人員、績(jī)效辦、財(cái)務(wù)科、信息科、院領(lǐng)導(dǎo)、院外專(zhuān)家等，共計(jì)73人，發(fā)放RBRVS費(fèi)率評(píng)分表73份，回收73份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

收集績(jī)效評(píng)價(jià)體系應(yīng)用前后的相關(guān)數(shù)據(jù)，門(mén)急診人次數(shù)、出院人次數(shù)、三四級(jí)手術(shù)占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比、平均住院日、病床周轉(zhuǎn)率等，采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性分析法對(duì)應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以為其他醫(yī)院選擇和推行該方法提供一定參考。

2 評(píng)價(jià)體系構(gòu)建

2.1 構(gòu)建RBRVS價(jià)值點(diǎn)數(shù)費(fèi)率評(píng)分表

構(gòu)建RBRVS費(fèi)率評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（表1），分為“技術(shù)難度”“風(fēng)險(xiǎn)程度”“人力投入”“勞動(dòng)付出”4個(gè)維度，每個(gè)維度設(shè)置明細(xì)指標(biāo)及評(píng)分尺度。

2.2 確定RBRVS價(jià)值點(diǎn)數(shù)公式

整理匯總所有專(zhuān)家的評(píng)分意見(jiàn)，計(jì)算每一個(gè)診療項(xiàng)目的RBRVS價(jià)值點(diǎn)數(shù)。計(jì)算公式如下：

3）RBRVS價(jià)值點(diǎn)數(shù)=（每診療項(xiàng)目RBRVS費(fèi)率系數(shù)/RBRVS費(fèi)率平均系數(shù)）×醫(yī)療價(jià)格。

依據(jù)上述核算方法，最終某醫(yī)院共計(jì)測(cè)算得出5 800項(xiàng)診療項(xiàng)目和520項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的RBRVS價(jià)值點(diǎn)數(shù)。

2.3 RBRVS價(jià)值點(diǎn)數(shù)的設(shè)置舉例

根據(jù)上述RBRVS點(diǎn)數(shù)核定方法，某醫(yī)院研究編制RBRVS價(jià)值點(diǎn)數(shù)設(shè)置表，部分項(xiàng)目的設(shè)置情況如表2所示：

可以看出，RBRVS價(jià)值點(diǎn)數(shù)的設(shè)置一方面以收費(fèi)價(jià)格為基礎(chǔ)，另一方面綜合考慮了醫(yī)務(wù)人員實(shí)際的勞動(dòng)付出、技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)壓力，能比較真實(shí)客觀地反映醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際工作量水平，體現(xiàn)出其在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)所需的技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)要素，也體現(xiàn)出不同醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值含量。

2.4 RBRVS價(jià)值點(diǎn)數(shù)與專(zhuān)項(xiàng)成本、社會(huì)責(zé)任指標(biāo)相結(jié)合

由于考慮到RBRVS理念著重于評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的工作量和工作負(fù)荷，對(duì)于醫(yī)院的成本管理和公益性屬性的評(píng)價(jià)有所不足，某醫(yī)院在績(jī)效評(píng)價(jià)方案中加入相關(guān)指標(biāo)予以完善。

2.4.1 專(zhuān)項(xiàng)成本

本研究設(shè)定專(zhuān)項(xiàng)成本的范圍是各個(gè)科室（成本責(zé)任中心）可以計(jì)量和控制調(diào)節(jié)的成本。包括人員工資、社保、固定資產(chǎn)折舊、衛(wèi)生材料、低值易耗品、藥品成本等，將專(zhuān)項(xiàng)成本納入績(jī)效考核中，旨在引導(dǎo)科室主動(dòng)管控成本。

2.4.2 社會(huì)責(zé)任指標(biāo)

公立醫(yī)院績(jī)效不僅要關(guān)注自身的組織績(jī)效，更應(yīng)該關(guān)注患者利益以及承擔(dān)相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任[6-7]。社會(huì)責(zé)任考核通常從患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)、“4S”服務(wù)評(píng)價(jià)等方面分別設(shè)置分值質(zhì)控，部分患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)指標(biāo)如表3所示。

2.5 確定基于RBRVS理念的綜合績(jī)效評(píng)價(jià)體系模型

2）項(xiàng)目單價(jià)：是指各診療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

3）RVS：即績(jī)效費(fèi)率，是指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中消耗的資源所占的價(jià)值比例。

4）工作量：是指醫(yī)務(wù)人員參與完成的診療項(xiàng)目數(shù)量。

3 效果分析

3.1 績(jī)效改革前后社會(huì)效益對(duì)比

根據(jù)RBRVS績(jī)效點(diǎn)數(shù)法實(shí)施前后共計(jì)24個(gè)月的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明2019年門(mén)急診、住院、手術(shù)業(yè)務(wù)量和醫(yī)院業(yè)務(wù)收入均較上一年有所提高（表4）。

3.2 績(jī)效改革前后服務(wù)能力對(duì)比

從表5可以看出，體現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和收治病種難度的指標(biāo)，如醫(yī)療服務(wù)占比和三四級(jí)手術(shù)比例，在績(jī)效改革后均有所提高；形成鮮明對(duì)比的是，耗占比和藥占比呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明以往在醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員開(kāi)方較多的收費(fèi)衛(wèi)生材料和藥品比例有所下降，醫(yī)療服務(wù)向高質(zhì)量、高技術(shù)方向傾斜。

3.3 績(jī)效改革前后運(yùn)營(yíng)效率對(duì)比

從表6可以看出，2019年平均住院日、病床周轉(zhuǎn)率均較上一年有顯著變化，說(shuō)明績(jī)效改革后醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率得到明顯提升。

4 討論

4.1 構(gòu)建的RBRVS綜合績(jī)效評(píng)價(jià)模式符合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求

本研究采用文獻(xiàn)研究法、專(zhuān)家訪談法，構(gòu)建基于RBRVS的綜合績(jī)效評(píng)價(jià)體系。該模式的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系以哈佛大學(xué)William C. Hsiao教授提出的RBRVS理念為基礎(chǔ)，結(jié)合某公立醫(yī)院的實(shí)際情況，創(chuàng)新設(shè)計(jì)工作量點(diǎn)數(shù)評(píng)估指標(biāo)，并輔以專(zhuān)項(xiàng)成本考核和社會(huì)責(zé)任等指標(biāo)。

通過(guò)將某醫(yī)院所有診療項(xiàng)目編碼梳理和分類(lèi)，初步構(gòu)建了包含5 800項(xiàng)診療項(xiàng)目和520項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的RBRVS價(jià)值點(diǎn)數(shù)的采集量表；設(shè)置各項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)成本分類(lèi)明細(xì)、建立了患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)指標(biāo)，將績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)定量數(shù)據(jù)化，最終確立了基于RBRVS理念的綜合績(jī)效管理分配體系。

4.2 RBRVS綜合績(jī)效評(píng)價(jià)模式可以科學(xué)地反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值

RBRVS相對(duì)價(jià)值點(diǎn)數(shù)法是一種較為符合醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)的績(jī)效評(píng)價(jià)方法，能直觀地反映每一項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目的工作量、工作強(qiáng)度和工作風(fēng)險(xiǎn)；藥品、耗材等費(fèi)用不再與醫(yī)務(wù)人員的薪酬掛鉤，而是在績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)重視崗位工作和分配要素，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的資源、人力、腦力投入[8-9]，引導(dǎo)個(gè)人績(jī)效目標(biāo)與成本管控和服務(wù)公益性的目標(biāo)相符合。

4.3 順應(yīng)國(guó)家實(shí)行新醫(yī)改的趨勢(shì)，優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)、推進(jìn)績(jī)效改革

公立醫(yī)院原有的績(jī)效評(píng)價(jià)體系多以財(cái)務(wù)核算為導(dǎo)向，然而在績(jī)效評(píng)價(jià)中過(guò)分依賴(lài)財(cái)務(wù)指標(biāo)容易引起醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的趨利性，過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查和用藥進(jìn)一步加劇醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲[10]。對(duì)RBRVS理念的應(yīng)用，有利于在醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建了一個(gè)合理、科學(xué)、有效的績(jī)效分配管理體系。將科室、個(gè)人績(jī)效考核目標(biāo)與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)有機(jī)融合，推動(dòng)醫(yī)院績(jī)效全方位、多角度、精細(xì)化管理，提高運(yùn)行效率和效益。

4.4 結(jié)合綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)實(shí)際，拓展RBRVS績(jī)效評(píng)價(jià)體系

RBRVS方法著重于醫(yī)務(wù)人員工作量和診療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的比較，但是對(duì)工作完成的質(zhì)量缺乏有效的評(píng)價(jià)[11]。在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)當(dāng)將RBRVS與DIP（diagnosis-intervention packet，區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)）支付、目標(biāo)管理及全面預(yù)算管理等相結(jié)合，拓展多維度的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，有助于綜合性醫(yī)院不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力。

參考文獻(xiàn)

[1] 國(guó)務(wù)院辦公廳. 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)[EB/OL]. （2015-05-06）[2023-07-02]. https：//www.gov.cn/gongbao/content/2015/content_2868467. htm.

[2] Bendix J. RVUs： a valuable tool for aiding practice management. Understanding the basics of the RVU can assist physicians and practice managers in a wide variety of finance and management-related tasks[J]. Med Econ， 2014， 91（4）： 48-51.

[3] 李業(yè)昆， 韓帥， 海勤. 公立醫(yī)院綜合績(jī)效獎(jiǎng)金計(jì)量模型研究： 基于RBRVS的本土化應(yīng)用[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2021， 38（1）： 62-66.

[4] 黃山， 向前， 王冬， 等. 基于量化的績(jī)效考核模式可行性分析與本土化研究[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理， 2017， 37（8）： 39-41.

[5] 溫美林， 顏濤， 徐飛， 等. 基于RBRVS理論的績(jī)效改革探索與實(shí)踐[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理， 2021， 41（12）： 84-87.

[6] 孫志霞. 新醫(yī)改形勢(shì)下城市公立醫(yī)院績(jī)效考核體系研究[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院管理， 2018， 16（5）： 57-59.

[7] 楊蕾， 馬先瑩. 公立醫(yī)院以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率薪酬制度本土化應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)， 2020， 27（2）： 188-192.

[8] 張瑞迪， 王虎， 張麗華， 等. 基于RBRVS的某公立醫(yī)院外科績(jī)效工資改革路徑解析[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理， 2020， 40（6）： 76-78； 82.

[9] 凌鳳霞， 戴文娟， 丁一蕓. 基于RBRVS的全工作量績(jī)效考核模式探討[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)， 2018， 37（8）： 84-85.

[10] 孫文. 新醫(yī)療模式下公立醫(yī)院精細(xì)化績(jī)效管理改革實(shí)踐[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2019， 36（8）： 66-68； 71.

[11] 高廣峰. RBRVS在醫(yī)院績(jī)效管理中應(yīng)用的難點(diǎn)和對(duì)策研究[J]. 中國(guó)醫(yī)院， 2015， 19（11）： 59-60.