冠脈慢性完全閉塞患者冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)生成的相關(guān)影響因素分析

摘 要 目的：分析冠脈慢性完全閉塞（CTO）患者冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)（CCC）生成的狀況，分析CCC生成的相關(guān)影響因素。方法：回顧性分析CTO患者的臨床資料110例，分為無(wú)CCC生成組與CCC生成組。記錄兩組一般資料，采用logistic回歸分析影響CTO患者CCC生成的影響因素。結(jié)果：110例患者中29例無(wú)CCC生成，81例有CCC生成；無(wú)CCC生成組有吸煙史、合并糖尿病占比及C反應(yīng)蛋白（CRP）、促甲狀腺激素（TSH）水平高于CCC生成組；游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平低于CCC生成組（P<0.05）。經(jīng)logistic回歸分析顯示，有吸煙史、合并糖尿病、CRP、TSH水平均為CTO患者CCC生成的危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05）；FT3水平為CTO患者CCC生成的保護(hù)因素（OR<1，P<0.05）。結(jié)論：CTO患者CCC生成狀況受吸煙史、糖尿病史、CRP、TSH、FY3水平的影響，建議臨床在治療前可予以相應(yīng)的干預(yù)措施，為術(shù)后CCC形成提供良好的條件。

關(guān)鍵詞 冠脈慢性閉塞 冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán) 影響因素

中圖分類號(hào)：R541.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2024）15-0040-04

引用本文 武延海. 冠脈慢性完全閉塞患者冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)生成的相關(guān)影響因素分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（15）： 40-43.

Analysis of influencing factors related to coronary collateral circulation generation in patients with chronic total occlusion

WU Yanhai

（Department of Cardiology， the Second People’s Hospital of Xinxiang， Xinxiang 453000， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the status of coronary collateral circulation （CCC） generation in patients with chronic total occlusion （CTO） and the relevant influencing factors of CCC generation. Methods： The clinical data from 110 CTO patients were retrospectively analyzed and the patients were divided into a no-CCC generation group and a CCC generation group. The general data of the two groups were recorded， and the influencing factors affecting CCC generation in CTO patients were analyzed by logistic regression. Results： There were 29 cases without CCC generation and 81 cases with CCC generation in 110 patients. The proportion of patients with smoking history and complicated by diabetes mellitus and the levels of C-reactive protein（CRP） and thyroid-stimulating hormone （TSH） were higher， and the level of free triiodothyronine （FT3） was lower in the noCCC generation group than the CCC generation group （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that a history of smoking， complicated by diabetes， the levels of CRP and TSH were risk factors for CCC generation in CTO patients （OR>1， P<0.05）； FT3 levels were protective factors for CCC generation in CTO patients （OR<1， P<0.05）. Conclusion： The status of CCC generation in CTO patients is affected by smoking and diabetes history and CRP， TSH and FY3 levels， and it is suggested that corresponding interventions should be taken before treatment to provide favorable conditions for postoperative CCC generation.

KEY WORDS chronic total occlusion； coronary collateral circulation； influencing factors

冠脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion， CTO）為冠狀動(dòng)脈狹窄的最終狀態(tài)，且閉塞時(shí)長(zhǎng)超出至少3個(gè)月。冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)（coronary collateral circulation， CCC）一般情況下多處于關(guān)閉狀態(tài)，主要指心臟自身存在的隱藏血流通道，直徑約為20～350 μm[1]。當(dāng)機(jī)體冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞或狹窄時(shí)，這些血流通道會(huì)處于增生、開(kāi)放狀態(tài)，逐漸形成具有功能意義的CCC。目前，臨床治療CTO的方法較多，但無(wú)論采用哪種治療方法，開(kāi)通閉塞血管的前提均是心肌細(xì)胞得以存活[2]。而良好的CCC對(duì)心肌細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用，可為閉塞遠(yuǎn)端的心肌細(xì)胞提供良好存活環(huán)境。因此，CCC能否良好生成對(duì)CTO患者心肌細(xì)胞的存活及血運(yùn)重建效果具有決定性作用，積極探索如何促進(jìn)CCC生成具有重要意義。CCC生成受多種因素影響，有研究顯示，CCC生成可能與冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary artery heart disease， CHD）的危險(xiǎn)因素存在一定關(guān)聯(lián)，如糖尿病、吸煙等[3]。鑒于此，本研究旨在分析CTO患者CCC生成的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月—2023年1月我院收治的110例CTO患者的臨床資料，其中男62例、女48例；年齡<60歲37例，年齡≥60歲73例；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）20～28 kg/m2，平均BMI（23.69±2.10）kg/m2。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CTO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)冠脈造影檢查顯示病變部位TIMI（thrombolysis in myocardial infarction， 心肌梗死溶栓治療）血流分級(jí)為0級(jí)、無(wú)血栓、有成熟的側(cè)支循環(huán)、近端纖維帽未染色；②可明確閉塞時(shí)間≥3個(gè)月；③入組前未接受過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；④臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性心肌梗死病史；②合并嚴(yán)重心力衰竭；③合并感染性疾??；④合并惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集

詳細(xì)記錄患者性別（男、女）、年齡（<60歲、≥60歲）、BMI、吸煙史（有、無(wú)，吸煙指數(shù)≥200為有吸煙史）、糖尿病史（合并、未合并，參照《2型糖尿病基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》[5]內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)）、高血壓史（合并、未合并，參照《高血壓基層診療指南（實(shí)踐版·2019）》[6]內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)）、飲酒史（有、無(wú)，每日酒精攝入量>30 g，且飲酒時(shí)間超出1個(gè)月視為有飲酒史）。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

入院時(shí)，采集所有患者靜脈血3 mL，離心處理后取上層清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）水平，使用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone， TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine， FT3）水平；抽取空腹靜脈血3 mL，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇（total cholesterol， TC）、低密度脂蛋白膽固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol， LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol， HDL-C）、甘油三酯（triglyceride， TG）水平。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者入院時(shí)均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，均由2名操作經(jīng)驗(yàn)豐富的專家評(píng)估至少存在1支病變。CCC生成程度參照Rentrop分級(jí)[7]，0級(jí)：不存在CCC；1級(jí)：閉塞血管遠(yuǎn)端時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，表現(xiàn)為“幽靈狀”；2級(jí)：閉塞遠(yuǎn)端血管顯影微弱，但密度低于供給血管；3級(jí)：血管顯影密度等同供給血管，且表現(xiàn)為連貫顯影。將0～1級(jí)納入無(wú)CCC生成組，2～3級(jí)納入CCC生成組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 CTO患者CCC生成狀況

110例患者中29例無(wú)CCC生成，81例有CCC生成。

2.2 無(wú)CCC生成組與CCC生成組臨床資料比較

兩組性別、年齡、高血壓史、飲酒史比例，BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；無(wú)CCC生成組有吸煙史、合并糖尿病比例，CRP、TSH水平高于CCC生成組，F(xiàn)T3水平低于CCC生成組（表1，P<0.05）。

2.3 CTO患者CCC生成的相關(guān)影響因素logistic回歸分析

如表2所示，將2.2中比較有差異的指標(biāo)（吸煙史、糖尿病史、CRP、TSH、FT3水平）作為自變量，將CTO患者CCC生成狀況作為因變量（1=無(wú)CCC生成，0=有CCC生成），經(jīng)logistic回歸分析顯示，有吸煙史、合并糖尿病、CRP、TSH水平均為CTO患者CCC生成的危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05），F(xiàn)T3水平為CTO患者CCC生成的保護(hù)因素（OR<1，P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

CTO患者多伴有心肌細(xì)胞缺氧、缺血，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能也會(huì)發(fā)生變化，進(jìn)而刺激多種細(xì)胞因子分泌，促進(jìn)新生血管形成，建立側(cè)支循環(huán)。CCC生成雖無(wú)法完全改善心肌缺氧、缺血狀態(tài)，但可有效預(yù)防缺血性損傷，改善疾病預(yù)后[8]。相關(guān)研究顯示，CCC良好患者相比無(wú)CCC患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)性較低[9]。本研究結(jié)果中，110例患者中29例無(wú)CCC生成，81例有CCC生成。因此，積極探索CTO患者CCC生成的影響因素具有重要意義。

CCC生成主要依賴內(nèi)皮細(xì)胞分裂、游離、分化，并以“出芽”方式生成新的毛細(xì)血管，并且小動(dòng)脈前體可通過(guò)平滑肌細(xì)胞重塑、增殖等渠道轉(zhuǎn)變?yōu)閭?cè)支吻合血管。因此，內(nèi)皮細(xì)胞與平滑肌細(xì)胞在CCC生成中起到關(guān)鍵作用[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)CCC生成組有吸煙史、合并糖尿病占比及CRP、TSH水平較CCC生成組高，F(xiàn)T3水平較CCC生成組低，且經(jīng)logistic回歸分析顯示，有吸煙史、合并糖尿病、CRP、TSH水平均為CTO患者CCC生成的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)T3水平為CTO患者CCC生成的保護(hù)因素。分析上述影響因素如下：①吸煙對(duì)CCC生成的影響機(jī)制眾說(shuō)紛紜，但主要因素為香煙中含有尼古丁成分，尼古丁會(huì)在一定程度上導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，進(jìn)而影響CCC生成[11]。另外，還可能與長(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致慢性缺氧存在一定關(guān)聯(lián)。②合并糖尿病患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，也會(huì)影響血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，不利于CCC生成。③研究表明，CRP水平可通過(guò)內(nèi)皮花生四烯酸（arachidonic acid， AA）調(diào)節(jié)血管舒縮，減少前列環(huán)素（prostacyclin， PGI2）生成，進(jìn)而減少內(nèi)皮PGI2酪氨酸硝基化，并且，能夠降低AA對(duì)PGI2的刺激，從而減少小動(dòng)脈PGI2含量[12]。而PGI2合成減少會(huì)促進(jìn)血栓形成，因此，CRP水平升高會(huì)損傷血管內(nèi)皮功能，不利于CCC生成。④CTO患者伴有甲狀腺功能障礙會(huì)明顯改變心臟血流動(dòng)力學(xué)，其具體影響機(jī)制可能與多種生長(zhǎng)因子表達(dá)存在一定關(guān)聯(lián)[13]。一氧化氮（NO）為機(jī)體重要的舒血管因子，具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖、血管芽生等作用，還可誘導(dǎo)血管新生因子合成。當(dāng)甲狀腺功能障礙時(shí)，多表現(xiàn)為TSH水平上升，F(xiàn)T3水平下降。TSH高表達(dá)會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而減少NO合成，影響多種生長(zhǎng)因子分泌，最終減少細(xì)胞增殖，影響CCC生成[14]。心肌組織依賴FT3，其能夠促進(jìn)血管生成，提高毛細(xì)血管密度。分析FT3能夠促進(jìn)CCC生成的主要機(jī)制可能為其水平上升可刺激并增加心肌細(xì)胞膜表面β1腎上腺素能受體，從而促進(jìn)細(xì)胞增殖、代謝，利于CCC生成[15]。

綜上所述，CTO患者CCC生成狀況受吸煙史、糖尿病史、CRP、TSH、FY3水平的影響，建議臨床在治療前可予以相應(yīng)的干預(yù)措施，為術(shù)后CCC形成提供良好的條件。

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