上海市精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)10年回顧與思考

摘 要 2014年國(guó)家全面啟動(dòng)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)住培）工作，至今已滿(mǎn)10年。本文系統(tǒng)回顧了上海市精神衛(wèi)生中心精神科住培10年的工作情況，總結(jié)了住培管理的經(jīng)驗(yàn)，思考并分析了當(dāng)前精神科住培面臨的挑戰(zhàn)。

關(guān)鍵詞 精神科住院醫(yī)師 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 培訓(xùn)基地建設(shè)

中圖分類(lèi)號(hào)：G71； R192.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2024）15-0015-04

引用本文 張?jiān)疲?方華， 吳彥. 上海市精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)10年回顧與思考[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（15）： 15-18； 22.

基金項(xiàng)目：上海市自然科學(xué)基金項(xiàng)目（19ZR1445000）

A ten-year review and reflection on standardized training for psychiatric resident physicians in Shanghai

ZHANG Yun， FANG Hua， WU Yan

（Shanghai Mental Health Center， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT The Chinese government thoroughly launched the program of standardized training for resident physicians in 2014， which has been lasted for more than ten years. This article systematically reviews the practice of psychiatric residency training in the Shanghai Mental Health Center in past ten years， summarizes the experience of management and analyzes the current challenges faced.

KEY WORDS psychiatric resident physicians； standardized training for resident physicians； training base construction

精神醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分。隨著社會(huì)發(fā)展和進(jìn)步，人們對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的需求日益凸顯。但研究顯示，對(duì)于作為精神衛(wèi)生服務(wù)提供者的精神科醫(yī)師，各國(guó)普遍存在數(shù)量及培訓(xùn)不足的問(wèn)題[1-5]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足人們的實(shí)際需求。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)住培）是培養(yǎng)合格醫(yī)師的有效途徑。精神科住培是壯大精神衛(wèi)生人才隊(duì)伍、提高精神科醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的有力舉措。上海市精神衛(wèi)生中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)精衛(wèi)中心）自1988年開(kāi)始精神科住培工作[6]，是國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展精神科住培的醫(yī)院。精衛(wèi)中心于2014年成為國(guó)家首批住培基地，2020年又成為國(guó)家精神科重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)基地。精衛(wèi)中心承擔(dān)著大量精神科住培工作，在精神科住培領(lǐng)域取得了一定成績(jī)。本文介紹精衛(wèi)中心自2014年成為國(guó)家精神科住培基地以來(lái)的住培實(shí)踐，以期為國(guó)家優(yōu)化精神科住培發(fā)展策略提供參考。

1 近10年精神科住培學(xué)員招錄、就業(yè)情況

1.1 精神科住培學(xué)員招錄情況

2014—2023年參加精衛(wèi)中心住培的學(xué)員數(shù)共計(jì)為452人（表1），招生規(guī)模起初維持在三四十人，2018年增加明顯，此后基本維持在50人左右。學(xué)員中有男性122人（26.99%），女性330人（73.01%），女性學(xué)員數(shù)明顯更多。入站時(shí)學(xué)歷為本科的有162人（35.84%），為碩士研究生的有119人（26.33%），為博士研究生的有66人（14.60%）。此外，還有105人（23.23%）是以學(xué)位銜接身分參加住培的，即以本科學(xué)歷入站，經(jīng)3年住培并達(dá)到相應(yīng)的考核要求，出站時(shí)獲得碩士學(xué)位。從學(xué)員來(lái)源上看，學(xué)位銜接和碩士、博士學(xué)員數(shù)逐年增加，說(shuō)明精神科住培生源質(zhì)量在持續(xù)提高。

上海市在全國(guó)率先開(kāi)展了“行業(yè)內(nèi)社會(huì)人”的住培模式[7]，故精衛(wèi)中心招錄的住培學(xué)員出站后還需再次就業(yè)。但精衛(wèi)中心發(fā)揮國(guó)家住培基地的引領(lǐng)和幫扶作用，每年接受的由政府統(tǒng)一安排的外省市委托培訓(xùn)或者對(duì)口支援學(xué)員，這些學(xué)員完成培訓(xùn)后回到原派出單位工作，不涉及就業(yè)問(wèn)題。每年的住培學(xué)員都有一些中途退出者，但退出者數(shù)總體上呈逐年減少趨勢(shì)，說(shuō)明精神科人才流失情況已有所改善。

1.2 精神科住培學(xué)員就業(yè)情況

精神科住培時(shí)間為3年，部分碩博士學(xué)員符合條件可減免培訓(xùn)年限，另有延期補(bǔ)考等情況，故同一年出站的住培學(xué)員他們的入站年份可能不同。近10年出站學(xué)員的出站時(shí)就業(yè)登記情況見(jiàn)圖1。

2014—2023年精衛(wèi)中心住培學(xué)員中共有344人出站，其中僅9.01%的學(xué)員進(jìn)入藥企就業(yè)、接受更高學(xué)歷教育或出國(guó)等，余下90.99%的學(xué)員都選擇在醫(yī)療系統(tǒng)就業(yè)，以在本市區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)的占比最高（50.00%），說(shuō)明出站學(xué)員主要下沉到了基層。這些出站學(xué)員來(lái)自不同的醫(yī)學(xué)院校，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的住培，成為理論功底扎實(shí)、專(zhuān)業(yè)技能過(guò)硬的臨床醫(yī)師，部分已成長(zhǎng)為所在科室或者醫(yī)院的骨干，這充分展示了住培的效果。住培學(xué)員“行業(yè)內(nèi)社會(huì)人”的身分也使精衛(wèi)中心能為本市和外省市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)輸送合格的精神衛(wèi)生人才。

2 精神科住培的過(guò)程管理

2.1 健全組織管理體系

為落實(shí)好住培管理責(zé)任，有效開(kāi)展住培工作，建立清晰的醫(yī)院層面、職能部門(mén)層面、住培基地層面3級(jí)管理模式[8]至關(guān)重要。其中，在醫(yī)院層面，成立由院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)、醫(yī)療副院長(zhǎng)、職能部門(mén)負(fù)責(zé)人組成的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)，定期召開(kāi)會(huì)議討論住培相關(guān)議題，建立微信工作群，對(duì)住培工作實(shí)時(shí)作出決策；在職能部門(mén)層面，形成以教學(xué)科為統(tǒng)籌部門(mén)，醫(yī)務(wù)科、人事科、后勤保障科、信息科通力合作的格局，確保能夠及時(shí)解決住培過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。作為三級(jí)精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)院，開(kāi)展精神科住培的難點(diǎn)在于如何搭建住培基地教學(xué)小組。為此，精衛(wèi)中心根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》，以落實(shí)教學(xué)小組的職責(zé)為目標(biāo)，構(gòu)建了基地主任（院長(zhǎng)）—教學(xué)主任（起引領(lǐng)作用的資深帶教老師）—教學(xué)秘書(shū)（年輕的教學(xué)骨干）—各病房帶教骨干（病房負(fù)責(zé)人）模式，這一模式的優(yōu)勢(shì)是職責(zé)分工明確，旨在充分發(fā)揮每一管理層級(jí)的作用以服務(wù)于住培工作。精衛(wèi)中心精神科住培的三級(jí)管理架構(gòu)示意圖見(jiàn)圖2。

2.2 強(qiáng)化帶教激勵(lì)機(jī)制，提高帶教老師的帶教能力

帶教老師是年輕住培學(xué)員的專(zhuān)業(yè)引路人，住培師資建設(shè)至關(guān)重要。為此，精衛(wèi)中心制定了《臨床帶教老師績(jī)效考核指標(biāo)體系》，共包括6個(gè)Ⅰ類(lèi)指標(biāo)，17個(gè)Ⅱ類(lèi)指標(biāo)。按照考核指標(biāo)，精衛(wèi)中心每半年對(duì)所有的帶教病房進(jìn)行1次系統(tǒng)的評(píng)測(cè)，并將相關(guān)結(jié)果記錄在案，匯總形成帶教績(jī)效考評(píng)成績(jī)?？荚u(píng)結(jié)果不僅直接與臨床帶教費(fèi)的發(fā)放掛鉤，而且作為科室績(jī)效考評(píng)的組成部分（占8%），影響整個(gè)科室的績(jī)效。精衛(wèi)中心還將帶教考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)院績(jī)效管理，與崗位聘用、職稱(chēng)晉升掛鉤。

2.3 設(shè)置住培學(xué)員實(shí)訓(xùn)課程

精衛(wèi)中心于2018年開(kāi)始建設(shè)臨床實(shí)訓(xùn)中心，在住培基地教學(xué)小組的支持下，凝練出一套特色鮮明的針對(duì)精神科臨床技能的住培學(xué)員實(shí)訓(xùn)課程。課程分為3個(gè)階段：第1年期主要集中于執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試項(xiàng)目和臨床基本技能訓(xùn)練，課程內(nèi)容包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試項(xiàng)目培訓(xùn)、心電圖和醫(yī)學(xué)影像閱讀、病史采集、病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)患溝通技能、專(zhuān)業(yè)量表評(píng)估等；第2年期主要集中于精神科基礎(chǔ)技能訓(xùn)練，課程內(nèi)容包括精神科門(mén)急診處理，譫妄、自殺/自傷、木僵、違拗、拒食等情況處理，著重臨床思維的培養(yǎng)；第3年期主要集中于精神科綜合能力訓(xùn)練，采用基于案例的教學(xué)法進(jìn)行精神科典型案例的分享和討論。課程按照住培學(xué)員崗位勝任力要求分層推進(jìn)。此外，精衛(wèi)中心還形成了實(shí)訓(xùn)課程持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，每輪課程開(kāi)展中和結(jié)束后都會(huì)進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，調(diào)查結(jié)果匯總反饋至實(shí)訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，后者召開(kāi)年度實(shí)訓(xùn)課程總結(jié)會(huì)，討論并形成課程調(diào)整的建設(shè)性建議，以使實(shí)訓(xùn)課程內(nèi)容更加契合住培學(xué)員的需求。

2.4 建設(shè)全過(guò)程信息化平臺(tái)

住培信息化管理系統(tǒng)對(duì)于醫(yī)院管理者有事半功倍之效[9]。精衛(wèi)中心于2018年開(kāi)始建設(shè)住培信息化平臺(tái)，針對(duì)精神科住培特點(diǎn)，設(shè)置了以下5個(gè)功能模塊。①學(xué)員、師資管理模塊：實(shí)時(shí)跟進(jìn)學(xué)員的輪轉(zhuǎn)走向；實(shí)現(xiàn)師資動(dòng)態(tài)管理，為學(xué)員安排一對(duì)一的帶教老師；匯總帶教工作量等。②考核管理模塊：實(shí)現(xiàn)線上學(xué)員出科考核，將學(xué)員出科申請(qǐng)—帶教老師審批評(píng)價(jià)—管理部門(mén)審批—通知考核安排—線上理論知識(shí)考核—臨床技能考核的線上評(píng)分—考核成績(jī)發(fā)放這一系列流程串聯(lián)起來(lái)，形成線上學(xué)員出科考核流程閉環(huán)。③教學(xué)活動(dòng)管理模塊：將從教學(xué)活動(dòng)的線上發(fā)布、通知、簽到、記錄到反饋評(píng)價(jià)完整地搬到線上，實(shí)現(xiàn)教學(xué)活動(dòng)記錄無(wú)紙化，并起到規(guī)范教學(xué)活動(dòng)的作用。④360°評(píng)價(jià)模塊：穿插在學(xué)員出科申請(qǐng)流程中，由帶教老師、護(hù)理人員、管理人員對(duì)學(xué)員進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)數(shù)據(jù)整合分析后可全面了解學(xué)員在輪轉(zhuǎn)病房中的表現(xiàn)，評(píng)價(jià)結(jié)果與評(píng)優(yōu)掛鉤。⑤線上教學(xué)模塊：線上發(fā)布課程安排，并監(jiān)控學(xué)員學(xué)習(xí)進(jìn)度，學(xué)習(xí)結(jié)束后收集學(xué)員的課程評(píng)價(jià)，安排考核。住培信息化管理系統(tǒng)的建設(shè)需要較長(zhǎng)時(shí)間，前期投入較多，后期將成為住培過(guò)程管理的一個(gè)必不可少的工具。

2.5 融入人文、思政教育

“醫(yī)學(xué)是人學(xué)，醫(yī)道重溫度?！毕噍^于其他臨床學(xué)科，精神病學(xué)具有特殊性，突出體現(xiàn)在其理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐都有濃厚的人文特性[10]。作為醫(yī)師臨床實(shí)踐的起點(diǎn)，住培正是學(xué)員職業(yè)觀形成階段，故在精神科住培中開(kāi)展人文、思政教育非常必要。為此，精衛(wèi)中心進(jìn)行了多維度的探索：首先，構(gòu)建具有精神科特色的人文、思政課程體系。管理部門(mén)在學(xué)員進(jìn)入住培基地教育中開(kāi)設(shè)了職業(yè)素養(yǎng)、人文情懷、醫(yī)患溝通、心理調(diào)適、精神科高年資住院醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)分享、精神科專(zhuān)家“傳幫帶”等課程。其次，人文、思政教育主要由一線帶教老師擔(dān)負(fù)。管理部門(mén)定期開(kāi)展針對(duì)帶教老師的人文、思政課程專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，鼓勵(lì)帶教老師立足本學(xué)科，發(fā)掘能體現(xiàn)本學(xué)科特色的人文、思政元素并融入日常臨床帶教工作。再次，溝通技能在精神科醫(yī)師診斷和病例討論方面作用顯著[11]。在學(xué)員出科考核、年度考核中融入人文指標(biāo)，對(duì)學(xué)員接診過(guò)程中的醫(yī)患溝通技能進(jìn)行評(píng)估，考核、評(píng)估學(xué)員接診過(guò)程中的人文素養(yǎng)，包括能否傾聽(tīng)患者的聲音、尊重患者的需求。最后，依托醫(yī)院文化品牌建設(shè)，如精衛(wèi)中心目前比較成熟的“600號(hào)系列叢書(shū)”“600號(hào)畫(huà)廊”“600號(hào)文創(chuàng)”等文化品牌，讓學(xué)員感知作為精神科醫(yī)師的職業(yè)榮譽(yù)感和自豪感。

3 精神科住培工作面臨的挑戰(zhàn)

3.1 如何進(jìn)一步擴(kuò)充精神科住培隊(duì)伍

盡管精衛(wèi)中心精神科住培招錄人數(shù)在穩(wěn)步增加，生源質(zhì)量也在持續(xù)改善，但精神衛(wèi)生人才供需仍不匹配。以上海市為例，各用人單位求賢若渴，有的學(xué)員能收到多家單位的錄用函，精神衛(wèi)生人才供不應(yīng)求。不過(guò)，相較于其他臨床學(xué)科，精神科屬于弱勢(shì)學(xué)科[12]，雖然住培學(xué)員就業(yè)前景較好，但較多學(xué)員未將精神科作為首選，故還需進(jìn)一步擴(kuò)充精神科住培隊(duì)伍。為此，我們建議：①“關(guān)口”前移，醫(yī)學(xué)院校設(shè)立精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)；②進(jìn)一步加大對(duì)精神科的政策支持力度，增加財(cái)政補(bǔ)貼力度，保障精神科醫(yī)師的收入，并在培養(yǎng)、就業(yè)和職稱(chēng)晉升方面給予適當(dāng)?shù)膬A斜；③提升精神科住培學(xué)員的職業(yè)認(rèn)同感，精神科不僅要吸引人才，更要能留住人才。有研究提示，可通過(guò)開(kāi)設(shè)職業(yè)生涯規(guī)劃課程、開(kāi)展高質(zhì)量規(guī)范化培訓(xùn)等措施，堅(jiān)定住培學(xué)員走精神科醫(yī)師之路的信心[13]。

3.2 住培中如何凸顯“會(huì)看病”

精神科住培應(yīng)當(dāng)以“會(huì)看病”為第一目標(biāo)[10]。精神科疾病病因復(fù)雜、臨床癥狀多樣，可采用的有效輔助檢查手段較其他臨床學(xué)科少，診斷和治療更多地需要依靠醫(yī)師的醫(yī)患溝通技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，而這些都離不開(kāi)一點(diǎn)一滴的積累。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，精衛(wèi)中心精神科住培學(xué)員出站后半數(shù)在區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)。但目前精神科尚未正式納入國(guó)家專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)專(zhuān)業(yè)范圍[14]，故這些學(xué)員出站就業(yè)后需馬上承擔(dān)獨(dú)立處理患者病情的職責(zé)，這對(duì)他們的臨床綜合能力是一個(gè)極大考驗(yàn)。因此，在精神科住培內(nèi)容的設(shè)置上，除了緊扣《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2022年版） 精神科培訓(xùn)細(xì)則》要求的病種和技能外，還須關(guān)注學(xué)員出站就業(yè)后的技能需求，如在實(shí)訓(xùn)課程中開(kāi)設(shè)無(wú)抽搐電痙攣治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等課程，突出臨床思維教學(xué)，在門(mén)急診開(kāi)設(shè)教學(xué)門(mén)診，增加臨床技能培訓(xùn)的時(shí)間和比重，創(chuàng)造更多實(shí)際鍛煉的機(jī)會(huì)，手把手地傳授住院醫(yī)師技能，為他們進(jìn)入工作崗位單獨(dú)面對(duì)病患打好基礎(chǔ)。

3.3 如何協(xié)調(diào)聯(lián)合培訓(xùn)

精神衛(wèi)生專(zhuān)科醫(yī)院的住培一般需要在聯(lián)合培訓(xùn)醫(yī)院完成部分科室（如神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化科、急診科）的輪轉(zhuǎn)，而不同醫(yī)院的住培管理方式不同，住培內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)分分制、所用信息化系統(tǒng)等不盡相同，如何保證院內(nèi)外住培的同質(zhì)化是一個(gè)必須考慮的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。精衛(wèi)中心的做法是：首先，與聯(lián)合培訓(xùn)醫(yī)院簽訂協(xié)議，進(jìn)一步明確住培內(nèi)容和考核要求、學(xué)員待遇和責(zé)任等；其次，管理部門(mén)定期調(diào)研，收集、分析學(xué)員在聯(lián)合培訓(xùn)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，以及對(duì)帶教老師的管理、培訓(xùn)內(nèi)容和考核標(biāo)準(zhǔn)等的意見(jiàn)，并及時(shí)與聯(lián)合培訓(xùn)醫(yī)院管理部門(mén)進(jìn)行溝通；最后，建立住培基地與聯(lián)合培訓(xùn)醫(yī)院聯(lián)合培訓(xùn)工作的督導(dǎo)與反饋機(jī)制，定期與聯(lián)合培訓(xùn)醫(yī)院管理部門(mén)、帶教老師進(jìn)行面對(duì)面的交流，傳遞精神科住培帶教的要求，同時(shí)及時(shí)處理聯(lián)合培訓(xùn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。

4 結(jié)語(yǔ)

“今天的住培質(zhì)量，就是明天的醫(yī)療質(zhì)量”[15]。精衛(wèi)中心將繼續(xù)發(fā)揮國(guó)家精神科住培基地的作用，以高質(zhì)量、高水平的帶教能力，整合臨床、科研、教學(xué)優(yōu)勢(shì)，為有志于在精神衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展的青年醫(yī)生構(gòu)筑職業(yè)發(fā)展的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，同時(shí)積極探索契合住院醫(yī)師需求并具有自己特色的精神科住培模式。

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